抗菌药物的合理用药

抗菌药物的合理应用

630医院药剂科高建涛2013年5月主要内容抗菌药物合理使用的基本概念抗菌药物的分类及作用特点感染性疾病如何选择抗菌药物合理使用抗菌药物的相关规定临床案例分析一、基本概念抗菌药物（antibacterialagents）对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药。临床合理使用抗菌药物是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点，同时要结合患者的生理、病理情况选择用药。抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》二、抗菌药物的分类及作用特点

机体药物病原菌关系病原微生物抗菌药物抗菌作用耐药性抗病能力致病作用

不良反应体内过程机体抗菌药的药效学特点抗菌药药效学特点预测抗菌药疗效因素ß内酰胺类时间依赖性，无抗菌药后效应>MIC的持续时间氨基糖甙类氟喹诺酮类浓度依赖性，抗菌药后效应CMAX/MICAUC/MIC糖肽类时间依赖性，抗菌药后效应>MIC的持续时间合理应用的要点1.合理选用—类别、品种 重症细菌感染，应猛击。首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感染部位，推测可能致病菌，选用抗生素。2.合理使用—给药方案 剂量，给药途径，给药间隔，疗程，注意毒副反应，并结合机体肝肾功能调整剂量。3.去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流，支持治疗，包括营养支持，4.原发病的治疗。胞浆内胞浆膜细胞膜外

N-乙酰胞壁酸前体消旋酶合成酶N-乙酰胞壁酸五肽N-乙酰葡萄糖胺甘氨酸二糖复合物直链十肽转肽酶粘肽磷霉素

环丝氨酸↗

↘

万古霉素

杆菌肽

-内酰胺类

N-乙酰胞壁酸抑制细胞壁粘肽合成的抗菌药物喹诺酮类DNA旋转酶利福霉素类依赖DNA的RNA多聚酶

抑制DNA、RNA的合成抑制蛋白的合成氨基糖苷类蛋白质合成全过程抑制药四环素类30S亚基抑制药氯霉素林可霉素类50S亚基抑制药大环内酯类药代动力学特点浓度依赖性强持续效应氨基糖苷类喹诺酮类时间依赖性弱持续效应青霉素类头孢菌素类其他β-内酰胺类时间依赖性强持续效应阿齐霉素万古霉素浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。关键指标Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用时应将全天剂量一次给予。（老年患者喹诺酮药仍可分2次给予）时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度(MIC)的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。关键指标T>MIC。β-内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将一日量分多次给予。intrinsicresistance

固有耐药又称天然耐药,由细菌染色体基因决定,代代相传。acquired

resistance获得性耐药,是指细菌在接触抗生素后,改变代谢途径,使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等,形成高度和多重耐药。

crossresistance：

细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。抗（耐）药性(resistance)细菌耐药性变异的趋势近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现：（1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高（2）凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多（3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括许多国家和地区传播（4）出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染（5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现（6）产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异避免细菌耐药性的产生合理选用抗菌药足够的剂量和疗程必要时联合用药有计划的轮换供药开发新的抗菌药常用抗菌药物ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类ß内酰胺酶抑制剂抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物1、青霉素类

青霉素G类氨基青霉素类耐酶青霉素广谱青霉素（指绿脓杆菌青霉素）青霉素G氨苄青霉素甲氧苯青霉素羧苄青霉素青霉素V羟氢苄青霉素苯唑青霉素替卡西林

氧哌嗪青霉素青霉素类药物临床应用提示详细询问患者有无过敏史用前要按规定方法进行皮试（浓度为500单位/ml，皮内注射0.05～0.1ml）。一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%的肾上腺素0.5～1ml，临床症状无改善者，半小时后重复给药1次，同时配合其他对症治疗。青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.5～1小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。2.头孢菌素类抗菌作用强，耐青霉素酶临床疗效高，毒性低过敏反应较青霉素类少头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢他啶第四代头孢菌素头孢吡肟

第1代头孢菌素

对青霉素酶稳定对许多革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶不稳定主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染。头孢氨苄（4号），头孢唑啉（5号），头孢拉定（6号），头孢羟氨苄第2代头孢菌素

对多数青霉素酶稳定抗菌谱较第1代为广对革兰阴性菌的作用较第1代强对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。头孢呋辛：对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿第3代头孢菌素对多种青霉素酶稳对革兰阴性菌的抗菌作用强某些品种对绿脓杆菌有效某些品种的血清半衰期较长第3代头孢菌素头孢噻肟：对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA，肠球菌耐药。头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对β-内酰胺酶稳定差，经胆道排泄。头孢哌酮-舒巴坦：β-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。第4代头孢菌素1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。3、对β-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。4、增强对革兰阳性抗菌作用。5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。头孢吡肟：第一个用于临床的第4代头孢菌素3、头霉素类

抗菌谱似第2代头孢菌素对产ESBL菌有效对一些厌氧菌有效头孢美唑头孢西丁

4、碳青霉烯类抗生素抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强对脆弱类杆菌活性最强对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。亚胺培南美洛培南：抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。帕尼培南：抗菌作用与亚胺培南相似，对窄嗜假单胞菌耐药。对各种细菌有1~2h的抗生素后效应。氨曲南：对β-内酰胺酶稳定对G-菌作用强对各种G+菌、厌氧菌耐药不良反应少5、单环类抗生素6、大环内酯类抗生素主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体细菌对不同品种有不完全交叉耐药性药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高主要经胆汁排泄，进行肠肝循环不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎新大环内酯类阿奇霉素：半衰期长。罗红霉素克拉霉素7、氨基糖苷类抗生素

抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性某些品种对结核杆菌有作用细菌对不同品种之间有交叉耐药胃肠道吸收差有耳、肾毒性前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素>妥布霉素>奈替米星>阿米卡星>卡那霉素。耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素>妥布霉素>阿米卡星>卡那霉素>奈替米星。氨基糖苷类抗生素的耳毒性8、喹诺酮类抗菌药物第一代(1962年)奈啶酸仅用于尿路感染。第二代(1970年)吡哌酸可用于尿路、肠道感染。第三代(1980年)氟喹诺酮类可用于各系统感染的治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。三、感染性疾病如何选择抗菌药物主要根据：1、病变部位2、病原菌的药敏3、病情的轻重1、根据病变部位

（1）横隔以上的感染：主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑MRSA：首选万古霉素社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗①、青壮年、无基础疾病患者：

常见病原体：

肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。

抗菌药物选择：大环内酯类，青霉素，第1或2代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)

②、老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。

抗菌药物选择：第2代头孢菌素β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。③、需要住院患者

常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。抗菌药物选择：第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。④、重症患者常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：

大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。碳青霉烯类。

青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。说明：(1)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。(2)疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗轻中症HAP：常见病原体：肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。

抗菌药物选择：(1)第2，3代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者)(2)β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(3)青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类重症HAP：常见病原体：铜绿假单胞菌，MRSA，不动杆菌，肠杆菌科细菌，厌氧菌等。抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：(1)抗假单胞菌β内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。(2)

广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。(3)碳青霉烯类(如亚胺培南)(4)必要时联合万古霉素(针对MRSA)(5)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。

(2）横隔以下的感染：

可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮；泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物消化道感染：喹诺酮类抗菌药物2、根据病原菌

a、脑膜炎双球菌：青霉素头孢三嗪b、肺炎链球菌：首选：青霉素G替换：头孢呋辛 头孢克罗 头孢羟氨苄 头孢氨苄

表、肺炎球菌肺炎的治疗

肺炎球菌的级别 首选抗生素 替代抗生素

青霉素敏感 青霉素G或V，阿莫西林 头孢唑林、头孢噻肟 头孢曲松、大环内酯类氨苄西林、多西环素青霉素低耐MIC0.12~1ug/ml 青霉素G200~300MUIVQ4H，头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林，氟喹诺酮类 克林霉素，多西环素 青霉素高耐MIC>1ug/ml 万古霉素，氟喹诺酮类 c、金葡菌

MSSA

首选：苯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素

替代：头孢唑林或头孢呋辛，克林霉素，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。MRSA

首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星替代(需经体外药敏试验)：氟喹诺酮类碳青霉烯类壁霉素d、流感嗜血杆菌：首选：第2，3代头孢菌素，新大环内酯类，复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类。替代：β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂

e、肠球菌：尿道感染:首选氨苄西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。替换万古霉素、氟喹诺酮类。伤口感染，腹腔感染：首选氨苄西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。替换万古霉素、亚胺培南（粪肠球菌感染）。心内膜炎：首选—青霉素G或氨苄西林+庆大霉素或链霉素。替换---万古霉素+庆大霉素或链霉素。万古霉素耐药株的治疗：首选：奎奴普丁-达福普丁某些菌株对氯霉素，四环素或氟喹诺类敏感，但临床结果不定。替换：替考拉宁（大多数耐药）新生霉素+环丙沙星或多西环素呋喃妥因（尿道感染）氨苄西林+环丙沙星+/-庆大霉素f、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：亚胺培南

3代头孢菌素

β-内酰胺酶抑制剂复合药氟喹诺酮氨曲南替换：氨基糖苷类磺胺甲恶唑-甲氧苄啶哌拉西林头孢吡肟g、大肠杆菌（败血症，腹腔感染，伤口感染）首选：3代头孢菌素磺胺甲恶唑-甲氧苄啶替换：亚胺培南氨基糖苷类氟喹诺酮（耐药株多）第1代或2代头孢菌素氨曲南哌拉西林

β-内酰胺酶抑制剂复合药大肠杆菌（泌尿道感染）首选：氨苄西林（只限敏感株）磺胺甲恶唑-甲氧苄啶氨基糖苷类头孢菌素类抗假单胞青霉素类替换：亚胺培南氨曲南氟喹诺酮（耐药株增多）h、产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌碳青霉烯类β-内酰胺酶抑制剂复合药头霉素类4代头孢菌素，如头孢吡肟i、鲍曼不动杆菌（肺炎，全身感染）

首选：亚胺培南氟喹诺酮+/-阿米卡星氟喹诺酮+/-头孢他啶或头孢哌酮-舒巴坦

替换：头孢吡肟哌拉西林j、铜绿假单胞菌（败血症，肺炎，腹腔感染）首选：哌拉西林+氨基糖苷类替换：氨基糖苷类+/-碳青霉烯类或-头孢他啶或氨曲南或头孢吡肟或环丙沙星铜绿假单胞菌（尿道感染）首选：氨基糖苷类哌拉西林氟喹诺酮类替换：碳青霉烯类或头孢他啶或氨曲南或头孢吡肟j、阴沟肠杆菌（菌血症和肺炎）首选：

碳青霉烯类氨基糖苷类氟喹诺酮类抗假单胞青霉素类替换：3代头孢菌素类或氨曲南或头孢吡肟阴沟肠杆菌（尿道感染）首选：3代头孢菌素类替换：抗假单胞青霉素类氨基糖苷类氟喹诺酮类碳青霉烯类k、嗜麦芽窄食假单胞菌（1）该菌广泛存在，特别是亚胺培南大量使用后新出现的致病菌；（2）它以天然的外膜通透性差而广泛耐药，（3）治疗：替卡西林/克拉维酸+环丙沙星替卡西林/克拉维酸+SMZ/TMPl、军团菌：首选：红霉素或联合利福平，环丙沙星，左氧氟沙星替代：新大环内酯类联合利福平强力霉素联合利福平m、厌氧菌：首选：甲硝唑，克林霉素，