抗菌药物合理应用评价-何绥平

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卫生部抗菌药物临床应用监测网

分网培训

抗菌药物合理应用评价

何绥平

卫生部抗菌药物临床应用监测中心

2011年4月（合肥）

2提要合理用药评价的目的合理用药评价的依据合理用药评价的内容合理用药评价的步骤合理用药评价的目的测算临床应用抗菌药物是否做到安全、有效、经济纠正当前过渡依赖抗菌药物预防手术感染的现象3评价监控的重点降低内科(非手术感染)抗菌药物预防使用,提升合理使用抗菌药物水平严格控制外科围手术期抗菌药物的预防使用认真执行抗菌药物分级使用管理规定45“抗菌药物临床应用指导原则”和38号文件是合理用药评价标准确定的依据※主要依据“抗菌药物临床应用指导原则”

*抗菌药物治疗性应用的基本原则

*抗菌药物预防性应用的基本原则

*抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

*各类抗菌药物的适应证和注意事项

*各类细菌感染的治疗原则及病原治疗

*抗菌药物临床应用的管理※卫生部办公厅“卫办医发（2009）38号”文件（卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关问题的通知）以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点,进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物管理制度加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临床应用预警机制67主要评价内容基于两个方面：（1）适应证——有无指征应用抗菌药物（2）药物应用——选用的药物品种及给药方案是否正确合理8主要评价的内容与要求有适应证（指征：细菌感染诊断／预防指征）药物选择（“原则”标准）每次用量（大小、特殊人群）每日用药次数（PK／PD说明书）用药途径溶媒用药疗程（主要表3－1）联合用药（指征）围手术期用药（术前、术中、术后）（表3－2）更换药品（依据）99费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：10治疗结果治愈好转无效有/无继发（医院）感染有／无使用抗真菌药11用药合理性评价4本院□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□药物选择□单次剂量□每日给药次数□溶媒□用药途径□用药疗程□更换药品□联合用药［若不合理，请选择：□无指征□增加毒性□无协同（治疗指南推荐除外）□多品种（3种以上）］12中心□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□药物选择□单次剂量□每日给药次数□溶媒□用药途径□用药疗程□更换药品□联合用药［若不合理，请选择：□无指征□增加毒性□无协同（治疗指南推荐除外）□多品种（3种以上）］13备注14说明1．年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2．只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3.合理划√，不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中。108费用（元）住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：9治疗结果治愈好转无效有/无继发（医院）感染有／无使用抗真菌药10用药合理性评价2本院□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□药物选择□单次剂量□每日给药次数□溶媒□用药途径□更换药品□联合用药［若不合理，请选择：□无指征□增加毒性□无协同（治疗指南推荐除外）□多品种（3种以上）］围手术期用药时间：□术前□术中□术后11中心□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□药物选择□单次剂量□每日给药次数□溶媒□用药途径□更换药品□联合用药［若不合理，请选择：□无指征□增加毒性□无协同（治疗指南推荐除外）□多品种（3种以上）］围手术期用药时间：□术前□术中□术后12备注13说明1．年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2．合理划√，不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中。11合理用药评价步骤与要求分步评价第一步：该病历有否用药的适应证第二步：将用药方案（过程）分解成多个单项第三步：对有适应证的病历逐项评价其合理性*无适应证者不评价抗菌药物的治疗性应用的指征---适应证1213适应证治疗用药指征：《指导原则》——治疗用药有指征:

诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物诊断依据:患者的症状、体征实验室检查结果(血、尿常规等)治疗用药无指征:缺乏细菌感染证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无指征应用抗菌药物表3－3：有治疗细菌感染的临床诊断（合理）无治疗细菌感染的临床诊断（不合理）抗菌药物的预防性应用的指征---适应证14预防用药指征：

《指导原则》——内儿科有预防用药指征:

1.一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒）

2.一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期）

3.患者原发疾病可以治愈或缓解者

4.特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）15内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况

1.普通感冒、流感、水痘、麻疹等病毒性感染2.昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者

表3－3：有预防用药指征（合理）无预防用药指征（不合理）16外科预防用药指征1718外科手术切口分类与预防用药指征(1)I类切口（清洁手术）：

手术野为人体无菌部位,未进入炎症区;未进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术并非所有清洁手术都需要预防用药﹡大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作)

需要预防使用抗菌药的情况（表3－3有/无指征）

（1）手术范围大、出血多、时间长

（2）手术涉及重要脏器

（3）有异物植入

（4）其它感染高危因素：高龄（年龄≻70）

多年糖尿病控制不佳

恶性肿瘤放化疗中

免疫缺陷者

营养不良者

19外科手术切口分类与预防用药指征(2)II类切口（清洁-污染手术）：

手术进入呼吸道,消化道和泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术

大多数需预防使用抗菌药（表3－3有/无指征）III类切口（污染手术）：

新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出;术中无菌技术有明显缺陷；污染较轻的III类手术需预防使用抗菌药污染严重的III类手术需治疗使用抗菌药

（表3－3有/无指征）外科手术切口分类与预防用药指征(3)Ⅳ类切口(污秽-感染手术)有失活组织的陈旧性创伤手术;已确定的临床感染或穿孔∵已有严重污染或已有感染∴应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物

（不列为预防用药，按治疗感染性疾病用药）20小结----手术预防使用抗菌药物的适应证主要有以下三种情况:I类切口（清洁手术）仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药II类切口（清洁-污染手术）大多数需预防使用抗菌药III类切口（污染手术)部分污染轻者需预防使用抗菌药*部分严重污染的III类手术及Ⅳ类手术(污秽-感染切口)应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物2122表3－3（1）评价内容评价项目合理不合理适应証有治疗细菌感染的临床诊断无治疗细菌感染的临床诊断有预防用药指征无预防用药指征23表3－3（2）评价内容评价项目合理不合理适应証有细菌感染的临床诊断无治疗细菌感染的临床诊断I类手术：范围大、时间长无预防用药指征I类手术：涉及重要脏器I类手术：有异物植入I类手术：有高龄等高危因素II类手术：有指征III类手：术有指征24药物选择表3－3：用药选择符合《原则》及相关管理规定——合理《指导原则》——用药选择原则

品种选择(疗效、不良反应)

·根据病原种类及细菌敏感试验

·药物PK/PD特征

·经验治疗:危重患者未获知病原菌及药敏前根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌,结合当地细菌耐药状况

获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案

25药物选择《指导原则》——

围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定*

预防术后切口感染——主要针对金葡菌选用药物*预防手术部位感染或全身感染——依据手术野污染或可能污染菌种选药

选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种26药物选择（38号）文件：一、以严格控制I类切口手术为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格按照《原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定——

加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理

改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况

有预防应用指征：参照常见手术预防用抗菌药物表27常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢，可加甲硝唑乳腺手术第一代头孢周围血管外科手术第一、二代头孢腹外疝手术（加补片）第一代头孢胃十二指肠手术第一、二代头孢阑尾手术第二代头孢/或头孢噻肟；可加甲硝唑结、直肠手术第二代头孢/或头孢曲松或噻肟；可加甲硝唑28常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）手术名称抗菌药物选择肝胆系统手术第二代头孢，有反复感染史者可选曲松或噻肟；可加甲硝唑胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢泌尿外科手术第一、二代头孢，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢用植入物骨科手术（内固定、关节置换、脊柱融合）第一、二代头孢，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢/或头孢曲松或噻肟；涉及阴道可加甲硝唑剖宫产第一代头孢（结扎脐带后给药）29药物选择二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用(现状：应用普遍使用量大细菌耐药率高)

进一步加强临床应用管理严格掌握临床应用指征控制临床应用品种数量◆经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染◆条件许可，逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药监测结果选用该类药物：上述感染及其他感染性疾病

◆外科：严格控制作为围手术期预防用药

注意安全性问题（特别是已有ADR的）30药物选择三、严格执行抗菌药物分级管理制度按照《指导原则》的分级管理原则建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师处方权限

1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

药物选择

﹡选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择广谱、有效(杀菌剂而非抑菌剂)、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价。

·头孢类抗菌药物为首选

·头孢二代对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防

·氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药

·一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术

·大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药

·糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素

·碳青烯类不适用于手术预防用药3132表3－3评价内容评价项目合理不合理药物选择用药选择符合《原则》及相关管理规定用药超出《原则》及相关管理规定超抗菌谱选药药物选择起点高未注意特殊人群用药无指征用药禁忌証给药剂量参照说明书(药物PK特征药物PD特征)

·治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围

·治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限)

·治疗下尿路感染:多数药物尿药浓度高于血浓度,可用较小剂量(治疗量范围低限)

·预防手术部位感染:一般治疗量即可33每日给药频次参照说明书药物PK特征药物PD特征以保证药物在体内能最大地发挥作用时间依赖型---β-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类及其它β-内酰胺类)、红霉素、克林霉素等消除半衰期短,应一日多次给药.浓度依赖型---氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药(重症感染例外)34给药途径参照说明书(病情缓急、用药目的、药物性质、廉价)轻症感染者:口服给药重症感染者、全身感染者:静脉给药,好转后可改口服一般静脉滴注速度应在30分钟以上(万古霉素需1小时以上)局部用药应尽量避免:35、局部用药应尽量避免:全身感染仅限于少数情况,如CNS鞘内注射;包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼科感染某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效,不予提倡局部用抗生素应注意问题:﹡宜选刺激性小、不易吸收、不易致耐药及不易致过敏的杀菌剂﹡不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）﹡青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用﹡氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳﹡氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死36溶媒溶液:按药物特性选择NS、GS、GNS等溶媒用量及用药方式:①抗生素由小壶加入,峰值高,但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽可能高于细菌的MIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌②抗生素加在100ml溶液内静滴30-60分钟，峰值较①稍低，但曲线下面积较①大，其血药浓度峰值高于细菌的MIC的时间延长，有足够时间杀灭细菌③抗生素加在500ml溶液内静滴（5小时才能滴完），其血药浓度低，所用抗生素的量与①与②相同，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的MIC★β-内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30-60分钟，由于其半衰期短（1-2小时），应一日多次给药.一日一次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药37用药疗程用药疗程：抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而异.一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后72～96小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）注意一些疾病的预防用药时间不宜过长（流脑流行期、风湿热等的预防）手术病历按表3-2围手术期用药时间(术前、术中、术后)要求评价38联合用药抗菌药物的联合应用要有明确指征抗菌药物联合用药指征：①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染②单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染③单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎等重症感染④需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核、深部真菌病⑤联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如β-内酰胺类与氨基糖苷类联合⑥注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量⑦通常采用2种药物联合，3种及3种以上联合仅用于结核等个别情况39更换药品更换药品应根据临床症状、实验室检查结果有无好转或恶化；频繁变换药品不能充分发挥药效，反而可能延长治疗时间，使细菌产生耐药性，增加合并症，错失治疗良机，延长病程4041评价项目合理不合理单次剂量单次剂量正确单次剂量过高单次剂量过低每日给药频次符合药品说明书不符合药品说明书溶媒选择正确溶媒选择错误用量错误给药途径正确不当用药疗程疗程恰当疗程过长疗程过短42评价项目合理不合理联合用药有多病菌混合感染指征无指征有协同增加疗效无协同降低各自毒性毒性增加品种多于3种更换药物有更换药物指征无更换药物临床指征频繁换药术前术后更换药物无依据围手术期预防用药（多主张短程预防用药）手术短程预防用药的优点减少药物不良反应细菌不易产生耐药菌株不易引起菌群失调减轻病人负担减少资源浪费减轻护理工作量43术前

应在手术开始前0.5～2小时内（或麻醉开始时）给药，以保证在发生污染前(切口暴露时)，血清和组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度(>MIC90)细菌进入时就有足够的药物浓度杀灭它，不给细菌定植的机会过早给药（在切皮前>2hr给药）属无的放矢应在手术室给药而不是在病房给药

眼科手术术前1天使用抗菌药物滴眼剂

结肠直肠手术术前可用抗菌药物准备肠道：术前1天分次口服肠道抗菌药物（如新霉素、庆大霉素），共用3～4次即可，不宜连用3天

剖