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文档简介
调运处DF51379#机车洗5股脱轨事故2010年12月28日14点15分,调运处在刷车普洗台北头，N156道岔处发生了一同机车脱轨事故，为深刻汲取事故教训，根绝此类事故的发生，现将事故通告全厂，望各单位仔细组织学习，汲取教训，贯通融会，搞好安全生产。一、事故经过2010年12月28日14点10分，机务车间机车三班走一调车组（操控司机赵××、眺望司机周××，调车员刘×、黄×、张××、孙×、王××，运转机车DF51379#内燃机车）履行调动作业计划；单机走三去洗5股北，北区1、2、7、8股分别挂12辆罐车，去站5股减48辆罐车。调车员刘×联系信号员走一机车开始作业。信号员开放洗5股线路三个信号机（D138、D126、D110），机车运转至道口时，调动信号值班员魏××用报话机见告走一车“在洗5股稍一等，走二对位送洗”，调车员回答“好了”。当走一单机超出D110信号机后，操控司机赵××未确认D102信号机显示的是蓝色灯光，闯过该信号机。眺望司机周××看到前面N156岔子开通方向不对，立刻对操控司机赵××说“泊车、泊车”（当机遇车运转速度为22公里/小时），机车泊车后前转向架已超出了N156道岔。在眺望司机周××走到车头前端准备查察时，操控司机赵××盲目动车退后，造成机车北端转向架轮对进入四开道岔并脱轨。二、事故原由1、操控司机赵××作业精力不集中，安全意识单薄，未确认前面D102信号机显示的是蓝色灯光，闯信号，挤坏N156道岔，是事故发生的主要原由。2、操控正副司机现场办理突发事故能力差。当N156道岔被挤后，操控司机赵××没有停止作业报告车间，盲目动车退后，使机车前转向架进入“四开岔”3个轮对脱轨，这是事故发生的直接原由。3、操控司机、眺望司机在接到调动信号值班员“在洗5股稍一等，走二对位送洗”的提示后，未进行仔细应答，没有惹起重视。机车运转中司机眺望不完全，“呼喊应答”未履行，作业程序履行不严格。4、调运处及车间在安全生产管理上存在破绽。没有仔细汲取“7.11调车脱轨”事故教训，致使近似事故重复发生，作业现场的监察检查不严不细，制度落实不到位。三、事故教训及防备举措1、严格履行机车作业“呼喊应答”、“联控作业”制度，严格确认调车信号及进路，做到“车动集中看，眺望不中断”，按照“先确认，后指令”的作业原则。2、单机运转或牵引作业，信号员与机车的联系，由司机负责回应；作业计划的更改由调车员负责回应，并实时传达到全体作业人员。3、调车作业过程中发买卖外险情，要立刻停止作业，不得擅自动车。实时向车间报告，由车间安排办理。4、加重申乘人员安全教育，按期展开岗位业务练兵，提升员工安全意识和处理突发事故的能力
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