多层螺旋CT三维成像对肋骨骨折的应用

多层螺旋CT三维成像对肋骨骨折的应用摘要】H的探讨16排螺旋CT三维重建技术诊断肋骨骨折的价值。方法对43例有胸部外伤临床怀疑肋骨骨折的患者行16排螺旋CT扫描检查，均经最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)、容积再现(VR)、和表面遮盖显示(SSD)技术后处理重建获得了满意的三维重建图像，显示出肋骨骨折的部位、数量，并比较各种重建图像对肋骨及肋软骨的显示能力，并与胸部平片对照分析，判断16排螺旋CT三维重建诊断肋骨骨折的优缺点。结果43例中总肋骨骨折数127处，肋骨骨折以4〜10肋骨(80.3%)、腋段57根(44.9%)常见。胸部X线平片诊断了36例，共有口9(93.7%)处肋骨骨折，16排螺旋CT发现了胸部平片漏诊的7例、8处(6.2%)肋骨骨折，其中3根肋软骨骨折多为细微骨折无移位。重建以MIP技术显示效果最佳，发现肋骨骨折123处(96.8%)；其次MPR、VR、SSDo结论16排螺旋CT三维重建对肋骨骨折的诊断有显著的准确率，是可幕的检查手段，其中重建图像(MIP)为最佳诊断肋骨骨折的一种无创伤性影像学技术。【关键词】胸部肋骨骨折体层摄影术X线计算机胸部外伤是临床常见的急诊，而肋骨骨折是最常见的损伤，X线平片是检查骨折的常规方法，但对轻微的肋骨骨折、重叠影骨折及与胸壁软组织密度差别不大的肋软骨骨折容易漏诊且定位较难，给临床诊治造成很大困难，禳至产生医疗纠纷。多层螺旋CT及其三维重建技术的应用，为肋骨骨折的诊断提供了一种新的客观检查手段，有效的解决胸部X线平片诊断肋骨骨折的不足。笔者就本院采用16层螺旋CT扫描和三维重建技术对43例肋骨骨折的患者的检查资料进行回顾性分析，旨在探讨16排螺旋CT三维重建技术在肋骨骨折中的诊断价值。1材料与方法1.1一般资料收集2011-01-2012-03行16PCT检查诊断肋骨骨折的患者43例，并回顾性调阅这43例患者的X线平片进行比较分析，男32例，女11例，年龄17〜71岁,平均32.5岁，均有胸部外伤史。1.2检查方法X线平片：所有患者均常规摄胸正位片，部分加摄胸斜位片。CT检查：使用Philip16P螺旋CT机，扫描范围包括第1肋骨上缘至第12肋骨下缘，电压130kV,电流100mAs,扫描层厚2mm,层距2mm,重建层片2mm。然后把图像传到工作站，应用MIP、MPR、VR、SSD等技术重建图像，并应用切割及旋转中心技术，任意调整角度，结合临床要求，使图像显示最佳效果。2结果43例肋骨骨折共127处。其中4〜10肋骨骨折102根(80.3%),1〜3肋骨骨折8根(6.2%),□〜12肋骨骨折17根(13.3%);腋段57根(44.9%),前肋15根(11.8%),后肋37根(29.1%);一肋骨多处骨折22根(17.3%)；单发肋骨骨折29例(67.4%),多发肋骨骨折24例(11.0%)；诊断肋软骨骨折3根。43例患者共127处肋骨骨折，伴有：锁骨骨折3例，胸骨骨折2例，肩胛骨骨折3例，椎体或附件骨折5例；伴有：气胸6例，血胸9例，肺挫伤15例，肺内血肿4例，腹腔脏器损伤伴积液2例(其中腹膜后血肿伴脾脏挫伤1例)。MIP发现肋骨骨折123处(96.8%)；MPR发现120处(94.5%)；VR发现106(83.4%)处；SSD发现87处(68.5%),有明显错位的82处(64.5%)o胸部X线平片诊断了36例，共有119（93.7%）根肋骨骨折，16排螺旋CT发现了胸部平片漏诊的7例、8根肋骨骨折，其中3根肋软骨骨折、5根肋骨无移位骨折。3讨论3.1肋骨的解剖肋骨共12对，由肋骨和肋软骨构成，前端为肋软骨，第1〜7对肋软骨前方与胸骨连接，第8〜10对肋软骨以纤维结缔组织与上位肋软骨相连形成肋弓，111外下斜向内上，第21〜12肋骨为游离短肋，也称浮肋。肋软骨钙化约于25〜30岁开始，通常是第1肋软骨先岀现钙化，而后自下而上依次钙化，随年龄增大钙化逐渐增多。肋软骨钙化形成有2种：一种是沿着肋软骨的边缘呈条形钙化：另一种是肋软骨内的斑点状、条状钙化。3.2确诊肋骨骨折的意义肋骨骨折是临床常见病及多发病，是合并肺挫裂伤、液气胸的主要原因，所以准确诊断肋骨骨折对选择治疗方案和病情预后的佔计•有重要价值。随着人们生活水平和自我保护意识提高，医疗纠纷和医患矛盾也随之增长，医患双方及事故双方都需要明确骨折的有无及数量的多少，这都要求准确诊断肋骨骨折。3.3肋骨骨折的部位及类型第1〜3肋骨位于锁骨之后，第口〜12肋骨为游离短肋，发生骨折机会较少[1],本组1〜3肋骨骨折6例8根，占6.3%,50%伴有锁骨骨折。第〜12肋骨骨折14例17根，占13.3%；这些少见部位的肋骨骨折可能与受外力的方向有关。肋软骨骨折占2.4%,可能与肋软骨有一定弹性的生理特性，能缓冲减低外力的作用有关。第4〜10肋骨骨折35例102根，占80.3%,说明这些肋骨较长并固定有关，外伤时很容易发生折断。3.4胸部X线平片诊断肋骨骨折的局限性胸部平片诊断肋骨骨折容易漏诊，其中客观原因很多。⑴胸部结构重叠很多，对细微骨折线显示不清。肋骨的结构单薄致骨折线缺乏对比而遗漏。肋骨呈半环状，摄片时大部分肋骨不能贴近胶片。⑵受摄片因素影响，如拍摄角度掌握不良、射线与骨折端没有形成切线位投照、曝光条件不合适及患者因疼痛不配合等。虽然对怀疑肋骨骨折的患者，加以电视透视下点片诊断，可提高一些阳性率，但仍不乏漏诊与误诊。⑶对怀疑肋软骨骨折的病例，X线平片不能显示。3.5肋骨三维成像的方式三维成像是16排螺旋机通过设定扫描方式行连续扫描后，釆集所获原始容积数据，经重建处理输入后处理工作站，再选用不同软件制作的图像。本组釆用了最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）、容积再现（VR）和表面遮盖显示（SSD）4种成像方式。⑴MIP是将径线所通过的容积组织或物体中每个像素的最大强度值进行投影,它反映的是组织的密度差异，故对比度很高，可真实地反映密度变化，图像看起来类似X线平片，具有任意角度旋转的特性和可切割兴趣区外重叠部分的功能，较平片更方便显示某一特定兴趣区[2]。可以较好地显示肋骨的骨折线，在显示细微密度差方面有较大的优势。明显提高骨折的阳性率。本组127处骨折，通过MIP发现123处（96.8%）o（2）MPRill于图像层厚薄，间距重叠，图像具有高清晰度和连续性；加上其任意平面成像的特点，对肋骨骨折的骨折线和移位了解更全面。在观察图像时需要调节窗宽窗位，以达最佳显示肋骨骨折的效果，尤其是肋软骨的骨折显示。但因其是二维图像，而肋骨的分布不在一个平面，故其很难同时显示多个肋骨骨折情况，易造成漏诊。本组127处骨折，通过MPR发现120处(94.5%)o⑶VR所显示的肋骨与人体解剖结构形态相似。铺以色彩后图像立体、逼真，可清楚地显示整个骨性胸廓的所有结构；在观察图像时可随意旋转、剪辑。有利于多角度观察骨折情况。是外科医生非常乐于接受的直观图像。在观察图像时需要调节阈值以突出肋软骨，所以调窗显得非常重要。且图像对病人的配合要求高，扫描时病人屏气不佳、躁动均可产生伪影或假象。笔者在工作中发现有些图像显示肋骨不连续并移位而MIP和MPR图像正常。再者VR图像分辨率不及MIP和MPR,对骨折断面显示较差［3］,不明显的骨折可漏掉。本组127处骨折，通过VR发现106(83.4%)处。⑷SSD是被扫描物体表面像素的数字模拟成像，在图像中阈值范圉内的像素做等密度处理，其对肋骨的立体显示全貌效果好，对于复杂骨折、脱位和畸形显示效果好。其空间立体感强，解剖关系清晰，有利于骨折的定位。本组127处骨折，通过SSD发现87处(68.5%),对于肋软骨的显示，调整图像的阈值要求较高，阈值设得太高时肋软骨出现碎裂假象，太低又不能显示软骨，易导致误诊和漏诊的可能。3.616排螺旋CT的技术优势与不足⑴扫描速度快，10S内完成整个病变区域的扫描，大大减少了扫描过程中由于患者呼吸及疼痛等因素引起的移位伪影［4］。⑵轴位扫描完成后，可进行薄层、多角度、任意平面成像，避免了X线检查中过多搬动患者拍摄侧位、斜位等可能引起的危险性，因此，非常适合于外伤中危重病人。⑶具有强大的图像后处理技术，MPR可以多层面、任意角度成像，SSDr泛应用于骨骼系统，如颜面骨、骨盆和脊柱等解剖结构较复杂的部位，其空间立体感强，解剖关系清晰，有利于病灶的定位［5］。⑷可以进行多方位、多角度、多平面和旋转观察，彻底清除了重叠和体位等因素的影响，提供更多、更完整的信息，大大地弥补了传统影像的缺陷和不足［6］。还可同时观察多个脏器的损伤，如肺、心脏、肝脏、脾脏、双肾等，以及胸廓其他骨的损伤情况，因为肋骨骨折常合并这些部位的异常改变。⑸正常肋软骨在X线平片上不显示，对有钙化的肋软骨X线平片也很难显示清楚，而16排螺旋CT通过三维重建技术，能够直观清晰地显示肋软骨及其骨折的情况，为临床提供更完整的信息。本组诊断肋软骨骨折3根，而胸部平片未能诊断。⑹对于VR及MIP重建技术，由于空间立体感强，可显示肋骨全貌，定位准确，但不能准确判断是否有骨折及骨折类型，尤其是线形骨折对位良好者，而通过MPR重建技术，多层面、任意调整角度成像，可以弥补这方面的不足，因此釆用多种重建技术相结合，取长补短，能够大大提高肋骨骨折的阳性率。16排螺旋CT肋骨三维重建技术能够客观、立体、清晰、多角度地显示全肋骨的解剖结构、明显骨折和细微损伤，为患者提供更准确的诊断，为外科医生直观的显示肋骨骨折的部位数量及骨折端的移位情况，而制定更有效的治疗方案提供依据，避免不必要的医患矛盾。弥补了传统X线和常规CT检查的不足。后处理技术在不增加X线扫描剂量，不增加扫描时间的前提下，做多方位立体重建，既方便了患者，也为临床诊断和治疗提供了更多的帮助，具有很大的优越性和临床应用价值。参考文献⑴上海第一医院《X线诊断学》编学组・x线诊断学［M］・上海：上海科学技术出版社.1982.471.［2］ KaraM,DikmenEzErdalHH,etal.Disclosureofunnoticedribfractureswiththeuseofultrasonographyinminorbluntchesttrauma［J］.EurJCardiothoracSurgz2003»24(4)：608-609.［3］ 王学淳，张通，方明等.16层螺旋CT扫描容积重建诊断肋竹丹折的临床价值［J］・中国医学影像学杂志，2007,15(3)：222-223.⑷李新胜，姜建成，侯海燕•多层螺旋CT三维重建在供关肖损伤方而的临床应用卩]•临