医学课件：嗜铬细胞瘤和副神经节瘤完整版

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤

(pheochromocytomaandparaganglioma,PPGL)概述嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(pheochromocytomaand

paraganglioma,PPGL)是分别起源于肾上腺髓质或肾上腺外交感神经链的肿瘤,主要合成和分泌大量儿茶酚胺(CA),如去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)及多巴胺(DA),引起患者血压升高等一系列临床症候群,并造成心、脑、肾等严重并发症。肿瘤位于肾上腺称为PCC,位于肾上腺外则称为PGL。PGL可起源于胸、腹部和盆腔的脊椎旁交感神经链,也可来源于沿颈部和颅底分布的舌咽、迷走神经的副交感神经节,后者常不产生CA。PCC占80%~85%,PGL占15%~20%,二者合称为PPGL

PPGL是一种少见的内分泌疾病,国内尚缺乏PPGL发病率或患病率的数据。国外报道在普通高血压门诊中PPGL的患病率为0.2%~0.6%。各年龄段均可发病,发病高峰为30~50岁,男女发病率基本相同。。当在非嗜铬组织中存在转移病灶时则定义为恶性PPGL,占10%~17%;超过40%的恶性PPGL的发病与SDHB的基因突变有关约50%的PPGL存在上述基因突变,其中35%~40%为胚系突变,表现为家族遗传性并作为某些遗传性综合征的表现之一

球状带glomerulosa束状带fasciculata网状带reticularis髓质medulla醛固酮aldosterone皮质醇cortisol

雄激素androgenAdrenalgland肾上腺皮质髓质儿茶酚胺Catecholamines

嗜铬细胞腹主动脉旁Abdominalaorta肾上腺髓质Adrenalgland-medullapart部位血管收缩HR心肌脂肪分解糖原分解肠道松弛

嗜铬细胞瘤BiochemistryCAEpinephrineNorepinephrineαreceptprvasoconstrictionβ1receptorIncreaseHRIncreasemetabolismInsulindecreaseGlucagonincreaseβ2receptorSmoothmusclerelaxationPheochromecellsVasoactiveintestinalpolypeptidePeptidehormone血管收缩HR心肌脂肪分解糖原分解肠道松弛

嗜铬细胞瘤临床表现CAHypertension心律失常CA心肌病消瘦MaransisIGT血糖异常腹胀便秘Hypotension,shock高血压1、阵发性高血压型本病特征性表现,发生率约45％,平时血压正常。发作时(以分泌NA为主者)BP:200～300mmHg/130～180mmHg。重要症状:剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速。

其他表现:恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊,重者心衰、肺水肿、脑溢血等。发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等。发作时间：数秒钟或数分钟，1～2小时至数十小时发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。最终可成持续性高血压。诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等。

嗜铬细胞瘤临床表现2持续性高血压约50%。特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤。交感神经过度兴奋如出汗、心动过速高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖

嗜铬细胞瘤临床表现

嗜铬细胞瘤临床表现Shockwhy？1肿瘤骤然出血，坏死CA停止释放2大量CA导致恶性心律失常/HF3大量CA导致血管强烈收缩

组织缺氧，微血管通透性增加，血浆外溢

血容量减少4肿瘤分泌扩血管物质，eg舒血管肠肽PPGL症状头痛、心悸、多汗是PPGL高血压发作时最常见的三联征,对诊断具有重要意义

PPGL和MEN(multipleendocrineneoplasia,MEN2)

嗜铬细胞瘤实验室检查交感神经嗜铬细胞儿茶酚胺血CA24h尿VMAVMA3-甲氧-4-羟基-扁桃酸影像学检查肾上腺B超CT，MRI131I-MIBG激素及代谢产物的测定是PPGL定性诊断的主要方法,包括测定血和尿NE、E、DA及其中间代谢产物甲氧基肾上腺素(MN)、甲氧基去甲肾上腺素(NMN)和终末代谢产物香草扁桃酸(VMA)浓度。MN及NMN(合称MNs)是E和NE的中间代谢产物,它们仅在肾上腺髓质和PPGL瘤体内代谢生成并且以高浓度水平持续存在,故是PPGL的特异性标记物。因肿瘤分泌释放NE和E可为阵发性并且可被多种酶水解为其代谢产物,故当NE和E的测定水平为正常时,而其MNs水平可升高,故检测MNs能明显提高PPGL的诊断敏感性及降低假阴性率

MNs水平测定:(1)血浆游离MNs:因体位及应激状态均可影响CA水平,故建议患者休息30min后于仰卧位或坐位时抽血,其正常参考值范围也应为相同体位。(2)24h尿MNs:患者应留取24h尿量并保持尿液酸化状态再检测MNs水平。(3)建议使用液相色谱串联质谱分析(LC鄄MS/MS)或液相色谱电化学检测方法(LC鄄ECD)测定MNs

嗜铬细胞瘤早期诊断的重要性

1.可治愈

2.漏诊的潜在危险性

3.部分为恶性对于高血压患者均应想到本病的可能性，特别是年轻患者，阵发性者以及持续性高血压具有前述特点，更应警惕本病。

嗜铬细胞瘤治疗手术特拉唑嗪1mgPOqd高血压危象酚妥拉明（phentolamine,regitine),1-5mgivslow,5%糖盐水+10-15mgregitineivdrip.RegitineisalphareceptorblockerHighselectivealphareceptorblocker手术治疗1.术前准备*α受体阻滞剂（酚苄明，哌唑嗪）至少2周，降低血压，扩大原来缩减的血容量。*如果出现心动过速或心律失常则使用合并β受体阻滞剂（必须先用α受体阻滞剂）。

2.麻醉诱导期、手术过程中可能出现血压急剧升高或心律失常。做相应处理。

3.手术切除肿瘤后注意补充血容量。恶性PPGL的治疗

1.131IMIBG治疗：国内常用的单次治疗剂量为200m