血液病学课件：再生障碍性贫血完整版

再生障碍性贫血（AplasticAnemia,AA）不明原因所致获得性骨髓造血功能衰竭症骨髓造血功能低下、全血细胞减少贫血、出血、感染免疫抑制剂治疗有效重型再障（severeaplasticanemia,SAA）分为非重型再障（non-severeaplasticanemia,NSAA）定义病因

发病原因不明确，可能为：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19

化学因素：氯霉素、苯、烷化剂、抗代谢药物、抗核分裂药物及某些抗生素物理因素：放射线、电离辐射病毒感染：

有些青少年病毒性肝炎患者，于肝炎恢复后3—5个月内，或肝炎急性期、慢性期发生本病。药物与化学品:与骨髓抑制程度呈剂量相关性药物:氯霉素、合霉素及抗肿瘤药；化学物品:苯*这类物质只要接受了足够的剂量，任何人都能发生再生障碍性贫血。与个人的敏感性有关的药物:磺胺药及杀虫剂等*引起再障与剂量关系不大，但后果往往较为严重。物理因素损害DNA的分子结构抑制有丝分裂，如细胞在分裂期受到严重抑制，则细胞迅速濒于死亡破坏骨髓微环境例：全身放射1-2.5Gy剂量可造成骨髓增生不良，4.5Gy半数受照者死亡，10Gy全部死亡。发病机制

1.造血干/祖细胞缺陷2.造血微环境损伤3.免疫异常4.遗传倾向

造血干/祖细胞缺陷：

CD34＋细胞↓；CFU－S，CFU－GM集落形成能力↓

造血干(祖)细胞内在的缺陷包括量和质的改变再障患者CD34细胞中的具有自我更新能力的细胞及长期培养起始的细胞(LTCIC)明显减少或缺如。造血微环境损伤：

骨髓基质细胞培养生长差；血窦破坏

骨髓的基质细胞通过直接分泌细胞外基质及释放造血因子支持和调节造血细胞的生长与发育

实验证明，再障患者基质细胞分泌造血因子的能力与正常人不同。故认为患者的发病可能与造血微环境缺陷有关。免疫异常：

Th1细胞、CD8＋T抑制细胞、CD25＋T细胞、γδTCR＋T细胞、IL－2、IFN－γ、TNF↑

部分再障患者骨髓衰竭的发生与T淋巴细胞及其分泌的某些造血负调控因子所致的造血干(祖)细胞增殖及分化损伤有着密切的关系。

———目前认为主要发病机制DC发挥主要攻击作用的致病细胞启动免疫“瀑布”的始动细胞保护性因素造成骨髓损伤的主要途径ThTh2Th1IFN-γIL-2CTL穿孔素颗粒酶Fas/FasLTNF-βCD8+HLA-DR+T--+再障“本质”T细胞免疫亢进—损伤自身造血细胞—正常造血衰竭症TTTTTTTT某种原因攻击自身造血细胞T细胞数量↑功能↑正常造血衰竭normalAAAAbonemarrowfailurepancytopeniaHb↓WBC↓PLT↓遗传倾向再生障碍性贫血不是遗传性疾病，但临床资料显示某些再障患者对一些病毒具有易感性，提示发病可能与遗传因素相关。病理变化骨髓：

1.红骨髓减少，脂肪髓增加；

2.造血细胞减少，非造血细胞增多；

3.急性型病变广泛，进展迅速；

4.慢性型呈向心性萎缩，可见所谓“岛性增生”。病理变化周围组织淋巴结：

滤泡萎缩、减少、淋巴窦扩张，脾重量低于正常，脾索萎缩，滤泡变小或消失，脾窦扩张病理变化任何脏器或组织均可发生出血：临床表现

快速进展的贫血感染、发热广泛出血，颅内出血危险重型再障非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻。

重型与非重型再障的主要区别主要区别重型非重型起病多急性多慢性出血症状部位多，程度重，内脏出血多见部位少，程度轻，多限于体表感染多见，且较严重，常合并败血症少见，且较轻血象全血细胞减少严重，网织红细胞＜1%全血细胞减少轻，网织红细胞＞1%骨髓象多部位增生减低，非造血细胞增加有的部位增生活跃，有的部位增生减低，非造血细胞不增加预后病程短，多于半年内死亡病程较长，经过治疗约33%治愈或缓解，33%进步，33%迁延不愈，少数死亡。实验室检查

SAA呈重度全血细胞↓WBC＜2×109／L；[N]<0.5×109/L正细胞正色素性贫血PLT＜20×109／L网织红细胞绝对值＜15×109／LNSAA:达不到SAA的程度一.血象NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板。SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少。SAA多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏淋巴细胞、非造血细胞比例↑脂肪滴较多骨髓活检：造血组织均匀减少。造血组织＜25％，脂肪细胞＞75％（正常1︰1）二.骨髓象SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低。NSAA骨髓象：有核细胞增生减低。SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞。NSAA骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样。正常骨髓组织再障骨髓组织

三.发病机制检查

CD4＋／CD8＋T细胞↓,Th1／Th2T细胞↑血清IL－2、IFN－γ、TNF↑

骨髓细胞染色体核型正常铁利用不良：血清铁↑，总铁结合力正常或↓，骨髓铁染色示贮铁↑NAP染色强阳性，溶血检查均阴性。诊断标准全血细胞减少，网织红细胞绝对值↓一般无肝、脾肿大骨髓多部位增生↓，骨髓活检造血组织↓除外引起全血细胞减少的疾病一般抗贫血治疗无效鉴别诊断与其他类型的再障鉴别1.遗传性AA：Fanconi贫血、家族性增生低下性贫血等———家族史、伴其他器官发育异常2.继发性AA：电离辐射、化学毒物、药物等———明确诱因阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓增生异常综合征（MDS）Fanconi贫血自身抗体介导的全血细胞减少急性造血功能停滞白细胞不增高性白血病恶性组织细胞病

鉴别诊断与全血细胞减少的其他疾病相鉴别

发作性睡眠后血红蛋白尿血Ham试验阳性，尿含铁血黄素试验（Rous）阳性蛇毒因子溶血试验阳性微量补体溶血敏感试验（MCLST）阳性骨髓或外周血CD55＋、CD59＋细胞↓阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）骨髓增生异常综合征（MDS）

(一)临床表现：不明原因的进行性贫血和／或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著。

(二)实验室检查：

1.外周血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白细胞增多。血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞。

2.骨髓象：增生大多明显活跃，少数呈增生低下。至少有二系病态造血：如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等。

3.骨髓活检：多与骨髓象相似，有时可发现幼稚前体细胞异常定位。

4.细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上，常见的有5q-，-7,+8等。

5.造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少

诊断MDS后再按骨髓及外周血中原始细胞多少进行分型：

1.单系病态造血的难治性血细胞减少症(RCUD包括RA/RN/RT）2.环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血(RARS：仅红系病态造血）3.难治性血细胞减少伴多系病态造血（RCMD包括多系病态造血RA及多系病态造血RARS）4.原始细胞增多的难治性贫血(RAwithexcessofblasts,RAEB1)（骨髓原始细胞）＜10%）

5.原始细胞增多的难治性贫血(RAwithexcessofblasts,RAEB2)（骨髓原始细胞）＞10%）6.不能分类的MDS（MDS-U）

7.5q-综合征MDS的分型标准急性造血功能停滞溶贫发生危象时，某些严重的病毒或细菌感染时，应用某些药物后可引起。其全血象低，Ret.c降低，酷似AA。但本病是一种自限性的疾病，经病因治疗或停药后可渐恢复。

其他白血病、恶组、巨幼贫、转移瘤等，经仔细的临床及实验室检查不难鉴别治疗

1．支持治疗

预防感染防止出血:输注血小板制剂纠正贫血:成份输血

2．对症治疗控制感染护肝药物

ALG／ATG:马ALG10～15mg/kg×5天兔ATG3～5mg/kg×5天环孢素A：3～5mg/kg/d

注意肝、肾损害其他：甲泼尼龙3.免疫抑制治疗

雄激素治疗康力龙2mgtid

安雄40mgtid造血生长因子

GM－CSF、G－CSF、EPO4.促造血治疗

5.造血干细胞移植40岁以下无感染及其他并发症有合适供体SAA患者可考虑造血干细胞移植非种型再障与重型再障治疗原则非重型再障：雄激素联合环孢素，造血细胞因子可能有效重型再障：异基因造血干细胞移植，大剂量免疫抑制治疗AA疗效标准

*基本治愈

贫血、出血症状消失，Hb男性120g/L，女性100g/L。WBC达到4×109/L，Plt达到80×109/L，随访一年上无复发。

*缓解

贫血、出血症状消失，Hb男性120g/L，女性100g/L。WBC达到3.5×109/L，Plt也有一定程度恢复，随访三个月病情稳定或继续进步者。AA疗效标准

*明显进步

贫血、出血症状明显好转,不输血较治疗前1个月内常见值增加30g/L以上。维持3个月。*无效经充分治疗后症状及血象均不能达到明显进步者。获得性再障的最新治疗策略:依据患者年龄制定的随患者年龄增长，免疫抑制治疗比骨髓移植有更高的存活率非常强的免疫抑制治疗是否能清除自身免疫反应无定论，为