儿科护理学(第十四章)

PEDIATRICNURSING第十四章神经系统疾病患儿的护理儿科护理学第十四章神经系统疾病患儿的护理学习目标

LearningTarget★掌握小儿化脓性脑膜炎、病毒性脑炎和脑膜炎的护理评估、护理诊断及护理措施。★熟悉小儿腰穿的位置及神经反射的特点。★了解小儿神经系统的解剖生理特点。小儿神经系统解剖生理特点1化脓性脑膜炎2病毒性脑炎和脑膜炎3目录contents小儿神经系统解剖生理特点01第一节小儿神经系统解剖生理特点

神经系统包括脑、脊髓及与脑和脊髓相连的脑神经、脊神经和神经节等，其作用是控制和调节其他系统的活动，以及维持机体与外环境的统一。小儿神经系统发育较早，生长速度也快，不同年龄阶段具有不同的特点。第一节小儿神经系统解剖生理特点一、脑胎儿期神经系统最先开始发育，出生时大脑占体重的10%～12%，平均约370g。大脑形态与成人无明显差别，其表面已有较浅而宽的沟回，但发育不完善，脑皮质较薄，细胞分化较差，髄鞘形成不全，灰质和白质的分界不明显。神经细胞数目与成人相同，但其树突和轴突少而短。脑细胞随年龄的增长体积增大、突触增多，功能逐渐成熟和复杂化。3岁时脑细胞的分化基本完成，4岁左右神经髓鞘发育成熟，８岁时与成人无明显区别。第一节小儿神经系统解剖生理特点二、脊髓小儿出生时脊髓功能基本成熟，2岁时其结构接近成人。脊髓的结构发育与脊柱的发育相对不平衡，随着年龄的增长，脊髓逐渐加长。胎儿时期脊髓末端位于第2腰椎下缘，新生儿时达第3，4腰椎下缘，4岁时上移至第1～2腰椎之间。故婴幼儿时期行腰椎穿刺的位置要低，以免损伤脊髓，常以第4～5腰椎间隙为宜，4岁后与成人相同，穿刺以第3～4腰椎间隙为宜。第一节小儿神经系统解剖生理特点三、脑脊液新生儿脑脊液量较少，约为50mL，压力仅为30～80mmH2O，故抽取较困难。随着年龄的增长，脑脊液量逐渐增多，压力升高至70～180mmH2O，外观无色透明，细胞数不超过10×106/L，糖～4.4mmol/L，蛋白质不超过400mg/L（新生儿为200～1200mg/L），氯化物118～128mmol/L。第一节小儿神经系统解剖生理特点四、神经反射→（一）生理反射出生时存在的永久反射：有结膜反射、角膜反射、瞳孔反射、吞咽反射及咽反射等。这些反射减弱或消失，提示神经系统有病理改变。23出生时存在，以后逐渐消失的反射：有吸吮反射、觅食反射、拥抱反射、握持反射及颈肢反射，出生时即有，足月儿于生后3～6个月消失。这些反射在新生儿或小婴儿时不出现，或持续存在均提示神经系统异常。出生时不存在，以后逐渐出现的永久反射：有腹壁反射、提睾反射及各种腱反射，这些反射在新生儿期不易引出，1岁后可引出并较稳定。生理反射1第一节小儿神经系统解剖生理特点四、神经反射→（二）病理反射2岁以内的小儿出现巴宾斯基（Babinski）征阳性为生理现象，若单侧出现或2岁以后出现此反射则为病理现象；颈强直、布鲁津斯基（Brudzinski）征、克尼格（Kernig）征在小儿出生3～4个月内阳性无病理意义。化脓性脑膜炎02第二节化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎（purulentmeningitis，PM）是由各种化脓性细菌感染引起的急性脑膜炎症，是小儿，尤其是婴幼儿常见的中枢神经系统感染性疾病。临床上以发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征阳性及脑脊液化脓性改变为特征。本病的病死率较高，约1/3幸存儿遗留各种神经系统后遗症。第二节化脓性脑膜炎（一）病因及发病机制多种化脓性细菌均可引起脑膜炎，且与年龄密切相关。2个月以下的小儿以大肠埃希菌（最常见）、变形杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌感染为主；3个月～3岁小儿以流感嗜血杆菌感染为主；年长儿以脑膜炎奈瑟菌和肺炎链球菌感染为主。小儿机体免疫力较弱，血脑屏障功能也较差，所以化脓性脑膜炎的发生率高。1．病因致病菌可通过多种途径侵入脑膜，最常见的是致病菌通过体内感染灶（如上呼吸道、胃肠道黏膜、新生儿皮肤、脐部等）随血液通过血脑屏障进入脑膜，发生炎症。少数化脓性脑膜炎患儿是由邻近组织感染的局部扩散所致，如头面部软组织感染、鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅底骨折等扩散波及脑膜引起感染。2．发病机制第二节化脓性脑膜炎（二）护理评估了解患儿有无上呼吸道感染、肠道感染及皮肤感染的病史，新生儿有无脐部感染。1．健康史第二节化脓性脑膜炎（二）护理评估多为急性起病，一年四季均可发病，部分患儿病前有上呼吸道感染症状。（1）典型表现①感染性全身中毒症状：主要表现为发热、面色灰白、烦躁不安。脑膜炎奈瑟菌感染者可表现为皮肤出血点和瘀斑、意识障碍、血压下降等，若不及时治疗24小时内可死亡。②急性脑功能障碍症状：表现为进行性的意识改变，出现精神萎靡、嗜睡、昏睡及昏迷。③颅内压增高：年长儿表现为持续性剧烈头痛、频繁呕吐、畏光等；婴儿表现为易激惹（摇晃和抱着时更甚）、尖声哭叫、双眼凝视、惊厥、前囟膨隆、颅骨缝增宽及头围增大等。病情严重时可合并脑疝，出现呼吸不规则、两侧瞳孔大小不等、对光反射减弱或消失等。④脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征阳性，其中以颈强直最常见。2．身体状况第二节化脓性脑膜炎（二）护理评估（2）非典型表现3个月以下的患儿起病隐匿，症状不典型，表现为体温升高或降低、面色青紫或苍白、吸吮力差、拒乳、呕吐及黄疸加重等；肌张力减弱或不典型性惊厥发作；由于颅骨缝和囟门的缓冲作用使颅内压增高和脑膜刺激征表现不明显。（3）并发症①硬脑膜下积液：多见于1岁以内由肺炎链球菌和流感嗜血杆菌感染所致的脑膜炎婴儿。经48～72小时治疗发热不退或退后复升，病情不见好转或病情反复的患儿，首先应考虑并发硬脑膜下积液的可能。头颅CT扫描有助于确诊。如行硬膜下穿刺，积液量＞2.0mL、蛋白质＞0.4g/L即可确诊。2．身体状况第二节化脓性脑膜炎（二）护理评估

②脑室管膜炎：多见于革兰阴性杆菌感染且延误治疗的1岁以下患儿，表现为经抗生素治疗后，出现高热不退、前囟饱满、惊厥频繁、呼吸衰竭等病情加重的症状。头颅CT检查可见脑室扩大，脑脊液检查始终异常，病死率和致残率较高。③脑积水：由脑膜炎症导致脑脊液循环障碍所致，多见于未能早期治疗、6个月以下的婴儿，表现为头围迅速增大、头皮变薄、静脉扩张、额大面小及眼呈落日状。2．身体状况脑积水第二节化脓性脑膜炎（二）护理评估家长常担心病情严重危及生命或留有后遗症，应注意评估家长对疾病的了解程度，患儿及家长有无出现焦虑、恐惧和沮丧等心理；评估家庭的经济承受能力和社会支持水平。3．心理状况第二节化脓性脑膜炎（二）护理评估（1）脑脊液检查：是本病确诊的重要依据。（2）血液检查：血常规示外周血白细胞计数明显增高，为（20～40）×109/L，分类以中性粒细胞为主，占80%以上。（3）头颅CT：可确定脑水肿、脑膜炎、脑室扩大、硬脑膜下积液等病理改变。4．辅助检查第二节化脓性脑膜炎（二）护理评估项目正常化脓性脑膜炎病毒性脑膜炎结核性脑膜炎压力（kPa）新生儿：0.29～0.78儿童：0.69～1.96增高正常或增高增高外观清亮浑浊或呈乳白色清亮清亮或呈毛玻璃样白细胞儿童：（0～10）×106/L，婴儿：（0～20）×106/L显著增多，达

1000×106/L以上，以中性粒细胞为主轻度增多，多

＜300×106/L，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主（50～500）×106/L，以淋巴细胞为主蛋白（g/L）儿童：0.2～0.4新生儿：0.2～1.2明显增高正常或轻度增高增高糖（mmol/L）儿童：3.1～4.4婴儿：3.9～5.0明显降低正常降低氯化物（mmol/L）儿童：117～127婴儿：110～122明显降低正常降低其他无涂片革兰染色可找到致病菌病毒抗体阳性涂片抗酸染色可找到结核杆菌不同病原体所致脑膜炎脑脊液的鉴别第二节化脓性脑膜炎（二）护理评估（1）抗生素治疗：选用对病原菌敏感、易透过血脑屏障、毒性低的抗生素，联合用药，注意配伍禁忌；原则为早期、足量、足疗程静脉给药。（2）肾上腺皮质激素治疗：肾上腺皮质激素可抑制炎症反应，降低血管通透性，减轻脑水肿及颅内高压症状。（3）对症及支持治疗：高热时可酌情应用退热药物；颅内压增高的患儿，取侧卧位并将床头抬高15°～30°，以避免颅内压进一步升高，给予20%甘露醇降颅压，静脉推注时避免漏到血管外，以防局部刺激致局部水肿；惊厥发作时可使用地西泮、苯巴比妥等；保证能量摄入，维持水、电解质及酸碱平衡。（4）并发症治疗：硬脑膜下积液量少时无须处理，积液量多导致颅内压增高时，行穿刺放液，放液量每次每侧控制在15mL以内。脑室管膜炎患儿可做侧脑室穿刺引流，并注入抗生素。脑积水患儿可选择正中孔黏连松解、导水管扩张及脑脊液分流手术治疗。5．治疗要点第二节化脓性脑膜炎（三）（四）护理诊断：（1）体温过高：与细菌感染有关。（2）潜在并发症：颅内压增高。（3）有受伤的危险：与惊厥发作有关。（4）营养失调：与摄入不足、机体消耗增多有关。（5）焦虑：与疾病预后不良有关。护理目标：患儿体温恢复正常，不发生外伤。第二节化脓性脑膜炎（五）护理措施1．维持正常体温①保持病室安静清洁、空气新鲜，每日开窗通风3～4次。维持病室温度18～20℃、湿度50%～60%。高热患儿须卧床休息，每4小时测量体温1次，体温超过38.5℃时，及时给予物理降温或药物降温，以降低脑的耗氧量，防止发生惊厥。鼓励患儿多饮水，必要时静脉补液，按照体温每升高1℃液体量应增加10mL/（kg·d）计算，并记录液体出入量。②了解各种药物的使用配伍要求、适应证、禁忌证及不良反应。严格掌握配药的精确性、静脉输液的速度和无菌操作规范。第二节化脓性脑膜炎（五）护理措施2．病情观察①生命体征的观察：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察患儿的意识状态、面色、神志、瞳孔、囟门等变化。特别注意有无呼吸衰竭、脑疝、脑水肿、惊厥及其他并发症。②并发症的观察：若婴儿经48～72小时治疗发热不退或退后复升，病情不见好转或病情反复，首先应考虑并发硬脑膜下积液的可能。若高热不退，反复惊厥发作，前囟饱满，颅缝裂开，频繁呕吐，出现“落日眼”，则提示出现脑积水。上述情况发生，应立即报告医师，做好氧气、吸引器、呼吸机、硬膜下穿刺包及侧脑室引流包等各种急救物品的准备工作，配合急救处理。第二节化脓性脑膜炎（五）护理措施3．防止外伤和意外保持环境和患儿安静，护理操作动作尽量轻柔、集中进行，为患儿修剪指甲，专人守护和陪伴患儿。对呕吐频繁的患儿应使其头偏向一侧，呕吐后要及时清除呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息。患儿惊厥发作时给予口腔保护以免舌被咬伤，拉好床挡，适当约束患儿，避免躁动及惊厥时受伤或坠床。及时清除大小便，保持臀部干燥。必要时在肩胛、臀部使用气垫，预防压疮的发生。4．保证充足的营养根据患儿体重及营养状况，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡流质或半流质饮食，如蛋黄、牛奶、鱼类、水果、蔬菜等。根据病情选择补充营养的方式，频繁呕吐者，可采用静脉输液的方式，维持水、电解质平衡；神志清醒者，给予营养丰富且易消化的流质或半流质饮食；意识障碍者，给予静脉营养或鼻饲。定期测量患儿体重，了解营养状态恢复情况。第二节化脓性脑膜炎（五）护理措施5．心理护理给予患儿及家长心理安慰、关心和爱护，消除其焦虑、恐惧心理。根据患儿及家长对疾病的接受程度介绍病情、护理的目的和方法，使其主动配合，增强战胜疾病的信心。6．健康指导向家长宣传预防化脓性脑膜炎的知识；指导家长观察患儿的呼吸、脉搏、神志等情况，讲解、示范帮助患儿翻身、清洁皮肤、清理口腔分泌物及鼻饲的操作方法，做好生活护理；需做腰椎穿刺的患儿，穿刺前向家长说明检查的目的，强调安全性，以消除其恐惧心理，穿刺后嘱患儿去枕平卧6小时，以防发生头痛；出院时指导家长继续观察患儿反应及肢体活动情况，以便及早发现并发症及后遗症；对于瘫痪的患儿，指导家长协助患儿进行肢体运动功能锻炼，讲解护理注意事项，促进患儿康复。病毒性脑炎和脑膜炎03第三节病毒性脑炎和脑膜炎病毒性脑炎（viralencephalitis）和病毒性脑膜炎（viralmeningitis）是由多种病毒感染引起的中枢神经系统的急性炎症。若病变主要累及脑实质则称为病毒性脑炎；若病变主要累及脑膜则称为病毒性脑膜炎；若脑膜和脑实质同时受累，则称为病毒性脑膜脑炎。大多数患儿病程呈自限性。本病一年四季均可发生，故又称散发性病毒性脑炎。第三节病毒性脑炎和脑膜炎（一）病因及发病机制多种病毒感染均可引起脑炎、脑膜炎，致病病毒中80%为肠道病毒（柯萨奇病毒、埃可病毒）感染，其次为单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和虫媒病毒等。1．病因病毒经呼吸道、消化道侵入人体，在淋巴细胞内繁殖后进入血流侵犯各脏器，形成毒血症，患儿可出现发热等全身症状；若病毒进一步繁殖，通过血脑屏障侵犯脑实质及脑膜，则出现中枢神经系统症状。若宿主对病毒抗原发生强烈免疫反应，将进一步导致神经脱髓鞘病变、血管及血管周围的损伤。2．发病机制第三节病毒性脑炎和脑膜炎（二）护理评估健康史1询问患儿1～3周有无呼吸道、消化道感染史，有无接触动物或昆虫叮咬史；评估预防接种史；了解新生儿有无脐带感染史等。第三节病毒性脑炎和脑膜炎（二）护理评估身体状况2多呈急性起病，病情的轻重程度取决于病变受累的部位。一般情况下，病毒性脑炎的临床症状较脑膜炎严重，病程为2～3周，多数患儿可完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智力倒退等后遗症。1）病毒性脑炎起病急，其临床表现因脑实质受损部位的病理改变、范围和严重程度而有所不同。（1）前驱症状：发热、头痛、呕吐、腹泻等。第三节病毒性脑炎和脑膜炎（二）护理评估身体状况2（2）中枢神经系统症状：①惊厥：多数表现为全身性发作，严重者可呈惊厥持续状态。②意识障碍：轻者反应淡漠、迟钝、嗜睡或烦躁，严重患儿可有昏睡、昏迷，甚至去皮质状态。③颅内压增高：表现为头痛、呕吐、婴儿前囟饱满，严重者可出现脑疝症状。④运动功能障碍：根据受损部位不同，可出现偏瘫、不自主运动、面瘫、吞咽障碍等。⑤精神情绪异常：病变累及额叶底部、颞叶边缘系统时，可出现躁狂、幻觉、失语及定向力、计算力与记忆力障碍等症状。2）病毒性脑膜炎多先有上呼吸道或消化道感染病史，表现为发热、恶心、呕吐等，继而婴儿出现烦躁不安、易激惹；年长儿表现为头痛、颈背疼痛、脑膜刺激征阳性等。一般很少发生严重意识障碍和惊厥，无局限性神经系统体征。病程大多为1～2周。第三节病毒性脑炎和脑膜炎（二）护理评估辅助检查3（1）脑脊液检査：压力正常或增高，外观清亮，白细胞总数轻度增多，一般＜300×106/L，分类在早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主；蛋白质大多数正常或轻度升高，糖和氯化物一般在正常范围。（2）病毒学检査：部分患儿取脑脊液进行病毒分离及特异性抗体检测为阳性；恢复期患儿血清特异性抗体滴度高于急性期4倍以上时具有诊断意义。（3）脑电图：病毒性脑炎脑电图主要为高幅慢波，呈弥漫性分布，痫样放电率明显增高。病毒性脑膜炎常见弥漫性慢波增多，个别患儿有痫性放电。第三节病毒性脑炎和脑膜炎（二）护理评估治疗要点4本病无特异性治疗方法，针对病情给予一般支持和对症治疗。阿昔洛韦为高效广谱抗病毒药，可抑制病毒DNA的合成，对单纯疱疹病毒的作用最强；应用地塞米松静脉滴注控制