双腔c和鼻内镜对颊上筛房的诊断价值

双腔c和鼻内镜对颊上筛房的诊断价值

内耳区域的临床解剖和成像技术以及鼻内镜下额甲状门的开放手术技术是晚开镜下鼻骨关节手术的热点领域之一。包括鼻丘气房、额气房(frontalcells)、眶上筛房(supraorbitalethmoidcells)、额窦间隔气房(interfrontalsinusseptalcells)、筛泡上气房(suprabullarcells)和额泡气房(frontalbullacells)等在内的额筛气房(fronto-ethmoidalcells),可影响额窦引流通路的走行,并进一步影响鼻内镜术后的疗效。其中,眶上筛房主要从后方进占额窦引流通道,二者的引流通道均位于前筛顶部,容易混淆。因此,术前CT和术中鼻内镜下的准确评估对精确的手术操作和良好的预后至关重要。本研究通过分析眶上筛房在CT和鼻内镜下的临床解剖特征,进一步阐明眶上筛房和额窦引流通道的解剖关系。鼻窦ct成像回顾我科2005年2～11月部分接受内镜鼻窦手术患者,发现5例(5侧)出现眶上筛房。其中男4例,女1例;平均年龄36.4岁。所有患者均通过术前冠状位和水平位CT评估,初步诊断眶上筛房,然后在鼻内镜下解剖额窦引流通道,分别暴露额窦引流通道开口和眶上筛房开口,明确二者的毗邻关系。患者术前鼻窦CT扫描(Sytec4000i,美国GE公司)的基本参数为:骨窗窗宽2000Hu,窗位200Hu,层厚2mm,层间距5mm。摄冠状位和水平位片,观察额窦区域相关解剖结构的影像学特征。鼻内镜显像系统主要为美国Stryker公司产品(988iHD),手术在0°和70°鼻内镜下操作。手术器械主要为美国Storz公司产品,切割吸引器为Xomed公司的XPS系统。视频图像采集应用Panasonic公司的NV-GS400摄像机,视频图像处理主要应用VideoStudio8等软件。鼻丘气房的结构及鼻丘引流通道5例患者均有相同的CT特征,以其中1例鼻丘气房黏液囊肿的患者为例(男,38岁)。冠状位CT(鼻骨层面扫描)显示患者左侧额窦区域内有2个气房(图1a),结合该患者的水平位CT(图2a),内侧的气房向后逐步缩小(图lb),与外侧的气房相融合(图1c),共同引流至钩突上端与中鼻甲间的中鼻道(图1d),由此判定上述2个气房均为额窦气房。稍后的冠状位CT显示额窦外侧出现1个气房(图lb),随着扫描层面的后移,内侧的额窦气房渐小而额窦外侧的气房增大(图lc)。结合水平位CT(图2b),可明确图1b所示额窦区域内3个气房的前后关系,位于额窦区域最外侧的气房在水平位CT上位于额窦气房的后外侧,来源于下方的筛窦气房,位于筛泡上方(图1f),自下向上延展,从下后外侧进入额窦(图2b～2f)。筛前动脉管位于该气房的后上方(图1f)。5例患者均在鼻内镜下成功暴露额窦引流通道开口和眶上筛房开口。仍以图1和图2所示患者为例,于鼻内镜下开放鼻丘气房黏液囊肿,并去除其前壁、下壁、内壁和部分后壁,暴露钩突和中鼻甲间的气房(图3a、1c)及其后方的额窦引流通道(图3a),此时,额窦引流通道开口和眶上筛房仍被鼻丘气房的后内壁遮盖而未充分暴露。进一步去除鼻丘气房的后壁,扩大额窦引流通道开口,暴露其后外侧位于筛泡上方的气房(图3b),最后部分去除眶上筛房和额窦引流通道间的骨性间隔,彻底去除鼻丘气房的后壁和上壁后部,充分暴露位于筛泡上方的筛窦气房气化进入额窦的延展通路,观察其与额窦引流通道开口的关系,见眶上筛房开口位于额窦引流通道开口的后外侧,向外上方气化,外侧界超过了筛骨眶板的界限,而上界超过了筛顶的高度,从后方进入额窦后部(图3c)。脑冠状位ct成像技术的临床研究额隐窝毗邻结构,特别是前筛气房的变异,可弓起额隐窝形态和引流通路的改变,包括鼻丘气房、额气房、眶上筛房、额窦间隔气房、筛泡上气房、漏斗气房和额泡气房等,均属额筛气房。其中较容易混淆的是额气房、筛泡上气房、额泡气房和眶上筛房。额气房是位于鼻丘气房上方的前筛气房,依数量和气化程度的不同可分为4型;筛泡上气房是位于筛泡上方但未进入额窦的筛房,其上壁为前颅底;额泡气房是位于筛泡上方且从额隐窝后部进入额窦的筛房,其后壁为前颅底。从解剖学的角度来看,眶上筛房是位于筛泡上方的气房向上、外侧延展过程中,超过了筛骨眶板(向外)和筛顶(向上)的范围,从而导致额骨眶板气化而成的。眶上筛房的来源多见于前组筛房,也可见于后组筛房。国外vanAlyea在上世纪40年代前后的两项研究中报道眶上筛房的出现率分别为15%和6%,而Dixon在1959年报道的出现率为5%,晚近Lee等报道的出现率达62%。国内报道不多,杨钦泰等报道的出现率为39%。本研究报道5例,由于不同患者CT摄片和成像参数的差异,未能获得有关眶上筛房出现率的数据,但总体印象不如晚近文献报道的那么高,有待深入研究。由于眶上筛房与额窦引流通道邻近,在冠状位CT上表现为额窦区域内的多个气房,仅依靠鼻内镜下辨别开口归属有一定困难,导致病变鼻窦未得到充分开放,从而使窦内黏膜病变持续存在,术后患者迁延不愈而影响手术疗效。因此,眶上筛房的影像学和临床解剖研究在经历了半个多世纪后又引起关注眶上筛房的诊断通常需要同时参考冠状位和水平位CT。当在冠状位CT上发现额窦区域内有多个气房存在时,应考虑下列鉴别诊断:多个额窦气房、额气房(Ⅲ型和Ⅳ型)、额泡气房和额窦间隔气房。上述气房均具备共同的临床解剖学特征,即向上气化延展进入额窦内口,这也正是vanAlyea曾在1941年的报道中将额气房(Ⅲ型和Ⅳ型)和眶上筛房等统归额泡气房的解剖学依据。这些共同来源于筛窦的气房在CT上有所区别,可相互鉴别(表1)。其中,眶上筛房向外侧气化的程度最大,因而在冠状位CT上表现为额窦区域最外侧的气房,且随扫描层面的后移而增大。水平位CT可见眶上筛房紧邻额窦的后外侧。因此,眶上筛房与Ⅲ型和Ⅳ型额气房,以及额窦间隔气房等位于额窦区域内侧的气房较易区别。除向外侧气化程度有所区别外,眶上筛房和额泡气房从来源和临床解剖特征上难以区别。手术中常需要带角度的鼻内镜暴露眶上筛房和额窦引流通道开口的毗邻关系。由于眶上筛房从后向外上方气化延展进入额窦区域,因此,当在鼻内镜下发现前筛区域出现两个开口时,位于前方的是额窦开口,位于其后方的气房可能是眶上筛房、筛泡上气房或额泡气房,而筛泡上气房向上气化的范围不超过额窦内口。眶上筛房下部外侧界为筛骨眶板,上部向外上方延展,分别超过筛骨眶板和额窦内口水平而进入额窦的后外方,从而导致CT上额窦区域的左右分隔(冠状位)和前后分隔(水平位)。通过去除眶上筛房和额窦引流通道间的骨性间隔,可疏通眶上筛房和额窦的引流通道,这些精细操作通常需要酌情使用一些特殊的手术器械,例如,Castelnuovo额窦探针、55°和90°Kuhn-Bolger额窦刮匙、65°Stammberger水平和垂直开闭长颈钳(giraffeneckforceps)和65°Stammberger环咬钳(circularcuttingpunch)等。同时由于出现眶上筛房,导致原本位于额窦口后缘的筛前动脉管移位至眶上筛房开口的