mr脑池造影术显示脑脊液鼻漏的应用研究

mr脑池造影术显示脑脊液鼻漏的应用研究

脑脊液鼻漏是一种常见的疾病，有许多手术方法，包括打开颅骨修复、鼻外入路修复、显微镜下鼻内入路修复、鼻内镜修复等。在这些手术方法中，鼻内镜下补充术的成功率很高，术后复发率很低。尽管鼻内窥镜下修补术有较大优势,但此方法最重要和最困难的一步是术前准确定位脑脊液鼻漏瘘口位置。过去将高分辨率CT(HRCT)和CT脑池造影术(CTC)作为常用的检查方法,但是都存在一些问题,因此,进一步探索简单易行且可靠的诊断方法就显得至关重要。而近几年来,随着MR技术的迅速发展,MR脑池造影术(MRC)在脑脊液鼻漏的诊断中逐渐显示出明显的优势。材料和方法一、手术前后患者一般资料18例怀疑脑脊液鼻漏的患者中男7例,女11例,年龄12～58岁。18例中13例为活动性,5例为非活动性。18例患者的临床表现都有鼻腔内流出脑脊液样液体,病程为3个月至4年,5例有头痛、呕吐等脑膜炎症状,曾做过腰穿抽取脑脊液进行诊断。18例患者术前均行HRCT和MRC;14例进行了CTC,10例成功,4例失败,另4例拒绝进行CTC。18例患者均进行了手术,其中14例行鼻内窥镜下修补术,另4例行开颅修补术。二、设备和检查方法1.检查技术及参数10例采用GESytec4000iCT扫描仪,8例采用SiemensSomatomPlus4CT扫描仪;检查技术及参数:横断面和冠状面(仰卧位),层厚、层间距均为2mm,有6例在局部区域加扫层厚和层间距1mm,矩阵512×512,骨算法重建,视野(FOV)14cm×14cm。HRCT诊断脑脊液鼻漏的标准:颅腔与鼻腔或副鼻窦之间的窦壁骨质缺损并且该副鼻窦腔内有积液或软组织影。2.ct扫描系统6例采用GESytec4000iCT扫描仪,4例采用SiemensSomatomPlus4CT扫描仪;扫描前由麻醉科医师进行腰穿,确认进入蛛网膜下腔后将非离子碘对比剂370mgI/ml碘海醇注入到蛛网膜下腔,剂量0.2ml/kg,然后患者采用膝胸卧位在CT检查床上等待15～20min,接着行CT扫描。检查技术及参数:先行冠状面(俯卧位)扫描,后行横断面(仰卧位)扫描,层厚、层间距2mm(5例在局部区域加扫层厚和层间距1mm),矩阵512×512,骨算法重建,FOV14cm×14cm。CTC诊断脑脊液鼻漏的标准:颅腔与鼻腔或副鼻窦之间有线状高密度对比剂相连或副鼻窦腔内存有对比剂。3.标准颅内正转扫描所有病例均行横断面与冠状面MRC。MR扫描仪为ToshibaFlexartHyper0.5T扫描仪,使用标准头颅正交线圈。扫描参数:三维快速自旋回波T2WITR10000ms,TE254ms,层厚1～2mm,层间距-0.5mm,矩阵256×256,反转角90°或180°,FOV18cm×18cm,平均采集次数为2。MRC诊断脑脊液鼻漏的标准:颅腔脑脊液高信号影与鼻腔或副鼻窦内高信号液体影之间有线状高信号影相连。三、科学检测瞳气管口ctc和mrc对照手术结果,比较分析了HRCT检查、CTC和MRC显示脑脊液瘘口的情况。所得数据采用SPSS8.0统计学软件进行四格表Fisher确切概率法χ2分析。手术和ctc发现不同术前充填胶质瘤患者的瘘口情况表118例患者手术共发现29个瘘口,11例为单个瘘口(6例术前成功进行了CTC),4例为2个瘘口(1例术前成功进行了CTC),2例为3个瘘口(2例术前成功进行了CTC),1例为4个瘘口(1例术前成功进行了CTC)。瘘口大小:2个为2mm以下,4个为2～4mm,7个为4～6mm,11个为6～8mm,4个为8～10mm,1个大于10mm。10个瘘口位于额窦壁,9个瘘口位于筛窦壁(图1～6),10个瘘口位于蝶窦壁(图7～10);5例伴脑膜膨出(图2)。18例患者术前HRCT显示25个瘘口,与手术相符的瘘口数为18个(18/29;图7,9),手术发现而CT未显示的瘘口数为11个(假阴性数为11),CT显示而手术未发现的瘘口数为7个(假阳性数为7)。18例患者术前MRC显示24个瘘口,与手术相符的瘘口数为21个(21/29;图1,2,4～6,8,10),手术发现而MRC未显示的瘘口数为8个(假阴性数为8),MRC显示而手术未发现的瘘口数为3个(假阳性数为3)。10例患者术前CTC显示12个瘘口,此10例患者手术共发现18个瘘口,CTC与手术相符的瘘口数为11个(11/18),手术发现而CTC未显示的瘘口数为7个(假阴性数为7)(图3),CTC显示而手术未发现的瘘口数为1个(假阳性数为1)。HRCT、CTC和MRC显示脑脊液瘘口的情况见表1。经统计学分析,HRCT与CTC和MRC显示脑脊液瘘口的差异无统计学意义(χ2值分别为0.0043、0.901,P值均>0.05)。讨论一、脊液闲室或颅内压增脑脊液鼻漏是指脑脊液腔(即蛛网膜下腔)有破损口与副鼻窦腔相通,发生原因可为外伤性、自发性或手术后并发症,在上述3种原因中,外伤性最多见。自发性脑脊液鼻漏是先天性脑脊液憩室或颅内压增高引起的脑脊液憩室破裂所致,可能的发病因素包括肥胖、颅底的先天畸形、蝶窦过度气化(特别是由蝶窦向外侧延伸形成的翼突气化腔)和空蝶鞍综合征。脑脊液鼻漏的主要临床表现为鼻腔内有清亮液体流出,易伴发脑膜炎或颅内脓肿,部分患者反复发生脑膜炎可能与瘘口间歇性再开放有关,推测轻微外伤或各种原因导致的颅内压增高可能是瘘口间歇性再开放的原因。脑脊液鼻漏最常见位置是筛板或筛顶,其次是蝶窦及其向外侧延伸的气化腔如翼突气化腔等,但本组病例中,筛窦、蝶窦和额窦发生脑脊液漏的几率几乎相等。二、ctc对非食性瘘口的瞳鼻漏,ctc在临床上已经是一个诊断案例描述ctc和对患者术后尚有创1977年首先采用CTC来诊断脑脊液鼻漏,CTC是通过腰穿把碘对比剂注入到蛛网膜下腔,采用膝胸卧位使碘对比剂进入颅内蛛网膜下腔,然后进行CT扫描,通过观察碘对比剂从颅内漏入到鼻腔或鼻窦来诊断脑脊液鼻漏。文献报道CTC显示脑脊液鼻漏的准确率为22%～100%,对于有活动性瘘口的脑脊液鼻漏,总的准确率可从65%上升到85%,1组病例采用Valsalva方法增加颅内压后,显示脑脊液鼻漏的准确率达到100%,而Manelfe等报道CTC对非活动性瘘口的脑脊液鼻漏的显示率只有33%,本组病例的准确性与文献报道基本一致,推测一部分瘘口未显示的原因主要是在行CTC时这些瘘口不是活动性瘘口,到现在为止,CTC仍被认为是诊断脑脊液鼻漏的最佳方法和参考标准。尽管如此,但CTC是一种费时和有创性的检查方法,大多数患者进行此检查后都有头痛等不适症状,有的患者头痛剧烈或并发感染,另外,由于部分患过脑膜炎的患者以前曾进行过多次腰穿,常有蛛网膜粘连,导致腰穿失败而无法进行CTC,一部分患者由于害怕腰穿或CTC会导致并发症而拒绝行此检查,还有一部分伴有活动性脑膜炎或颅内压增高的患者是CTC的相对禁忌证。由于上述原因,临床医师、放射科医师和患者都希望有一种诊断脑脊液鼻漏的简单易行、无损伤但可靠的检查方法。薄层冠状面HRCT可较好地显示骨质缺损或骨折,这些骨质缺损或骨折可能在脑脊液鼻漏的瘘口处,MRC则可通过显示颅腔脑脊液高信号影与鼻腔或副鼻窦内高信号液体影之间有线状高信号影相连而确定脑脊液鼻漏及其瘘口,二者可相互补充,文献报道二者结合起来显示脑脊液鼻漏的准确性、灵敏性和特异性较高,是替代CTC的理想的检查方法,本组结果HRCT、CTC和MRC显示脑脊液瘘口的差异无统计学意义,HRCT结合MRC完全能胜任CTC的作用,且本组所有18例患者均成功完成了HRCT和MRC,而只有10例完成了CTC。三、mrc与ctc主要区别显示确立了一个问题MRC的原理是采用三维薄层快速自旋回波重T2WI或三维薄层稳态梯度回波序列(CISS或FIESTA),水呈明显高信号,其他组织均呈低信号,对比强,通过显示颅腔脑脊液高信号影与鼻腔或副鼻窦内高信号液体影之间有线状高信号影相连直接确定诊断[7,12,13,14,22,23],且层厚较使用脂肪抑制技术的单纯T2WI薄,MRC不但能明确显示瘘口较大的脑脊液鼻漏,还可显示一部分CTC未显示的瘘口较小的脑脊液鼻漏、非活动性脑脊液鼻漏或有多发瘘口的脑脊液鼻漏。另外,MRC无须腰穿或使用对比剂,简单易行,扫描时间不长,患者无不适,容易被接受,文献报道和本组病例显示MRC与CTC显示脑脊液瘘口无显著差别,同时MRC还清楚地显示脑膜膨出或脑膜脑膨出,因此,MRC是一种显示脑脊液鼻漏较为理想的检查方法。但MRC对骨性结构显示较差,不能直接显示骨质缺损。虽然冠状面CT诊断脑脊液鼻漏的标准是颅腔与鼻腔或副鼻窦之间的窦壁骨质缺损并且鼻腔或副鼻窦内有积液或软组织影,但鼻腔或副鼻窦内的炎症也常表现为鼻腔或副鼻窦内积液或软组织影,与脑脊液鼻漏漏到鼻腔或副鼻窦内形成的积液或软组织影无法鉴别,因此,冠状面CT的假阳性率较高;另一方面,瘘口较小的自发性脑脊液鼻漏,冠状面CT不能显示骨质缺损,推测这可能与CT分辨率有关。冠状面CT和MRC结合起来,既可显示骨质缺损和重要的骨性结构,又可提高灵敏性、特异性与准确率,同时还可减少假阳性率。对于少部分瘘口较小的脑脊液鼻漏或非活动性脑脊液鼻漏患者,无论采用冠状面CT、CTC还是MRC都不能显示,为解决此问题,有作者采用腰穿将0.5ml钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)注入到蛛网膜下腔后再进行MRC,此方法与CTC相比,需要的对比剂量较少,出现头痛等不适的情况明显减少,但正如笔者前面已提到的一部分腰穿不成功或不愿进行腰