经牙槽腭顶偏腭侧倾斜植入种植体的临床应用

经牙槽腭顶偏腭侧倾斜植入种植体的临床应用

上颌后牙区是一个种植修复难度较大的地区。由于上牙后部牙齿的存在，骨的高度不足，因此无法移植足够长度的种子。对于上颌窦底可利用骨高度不足的种植修复解决方案有两个:改变上颌窦底的位置增加骨量和避开上颌窦种植。上颌窦底骨量技术包括上颌窦外提升术(Thetechniqueofsinusfloorlift)和上颌窦内提升术(Osteotometechnique)。1996年得到公认上颌窦提升术能有效解决上颌后牙区可用骨高度不足,但该技术治疗周期长,手术创伤大,费用昂贵,且存在一些重大的风险及并发症。如果能避开上颌窦提升,简化手术,缩短治疗时间,无论对患者身体及经济都有好处,也符合最近在口腔种植领域较流行的理念:“KISS”原则(keepitsimpleandshort)。近几年来,国内外均有学者报道在上颌窦近、远中壁倾斜植入种植体连冠或桥修复解决上颌后牙缺失可利用骨高度不足的难题,疗效令人满意。倾斜种植体(Tiltedimplant)技术近年来被越来越多地应用,但目前的报道都是使用于多牙缺失时的种植。作者自2003年开始尝试在上颌后牙区骨量不足时采用经牙槽嵴顶偏腭侧单牙倾斜种植的临床研究,以寻找一种手术创伤小、治疗周期短和治疗费用低廉,同时又适合单牙缺失的种植修复技术,现将临床结果报告如下。1数据和方法1.1病例排除标准收集2003年1月至2011年1月广东省口腔医院诊治的上颌后牙区单牙缺失,病例纳入标准:(1)年龄至少18岁。(2)上颌窦底可利用骨高度不足3mm的病例,如果需要在后牙区植入种植体,常规必须首先进行骨增量,腭侧骨壁最小骨厚度>4.5mm的病例。(3)身体状况能够耐受种植手术。(4)告知患者可选择的治疗方案:上颌窦外提升同期或延期植入种植体,或经牙槽嵴顶偏腭侧单牙倾斜种植技术,以及两种技术的治疗费用、疗程和风险后,患者选择倾斜种植技术,并签署知情同意书。病例排除标准:(1)在拟种植的区有未控制性的感染或炎症。(2)患有全身系统性疾病。(3)一年内曾接受头颈部放射治疗。(4)在植入部位有以前放置的未被吸收的移植物。(5)严重的夜磨牙或紧咬牙习惯。(6)怀孕。(7)不良的口腔卫生状况及保健意识。1.2治疗方法1.2.1图像分析测量术前拍摄全景片及锥形束CT(Cone-beamcomputerizedtomography,CBCT),用随机携带QR-DVT9000NEWTOM图像分析测量软件分析测量:(1)上颌后牙缺失区牙槽嵴顶与上颌窦前、后壁连线的夹角。(2)上颌窦底壁毗邻颊腭侧骨壁的最小厚度及其与牙槽嵴轴位的夹角。依照测得的上颌窦底前、后壁倾斜角度及颊腭侧骨厚度和倾斜角度,在SIMPLANT计算机软件中模拟种植体植入,必要时按模拟手术要求技工室制作外科模板。术前1h口服抗生素。1.2.2牙槽内黏骨膜瓣的制备必兰局部浸润麻醉,常规消毒铺巾,切开翻版,必要时在外科模板引导下,制备种植窝。没有外科模板时,沿牙槽嵴顶切开并翻开黏骨膜瓣,通过观察影像资料结合术中牙槽骨形态确定种植位点,按照测量所得角角确定制备方向。术中使用方向指示杠探查种植床骨壁的完整性。种植体植入后即刻接入愈合基台,黏骨膜瓣复位后缝合。对于即刻种植病例,微创拔除患牙,沿腭侧牙根位置小心制备,植入种植体,接入愈合基台,颊腭侧黏骨膜对位间断缝合。1.2.3种植体倾斜角度测量术后即刻拍摄全景片及CBCT,观察种植体与上颌窦的位置关系,并测量种植体倾斜角度。术后3d常规给予抗生素及漱口水。术后10d拆线。1.2.4上部结构金属烤瓷单冠的修复按不同种植系统要求,8~12周后,放射学检查种植体骨结合良好后,印模行上部结构金属烤瓷单冠修复,采用粘结固位方式。所有种植体植入手术和上部结构修复均由经验丰富的种植专家完成。1.3临床种植体种植体的健康评估修复完成后定期通知患者复诊。随访时通过临床和放射学评估,种植体,软组织和上部结构健康状况。成功标准参照Albrektsson等制定的标准。2种植体修复失败本研究共收集病例216例,植入221颗种植体,所有种植体植入倾斜角度最小3°,最大倾斜角度26°。其中ITI种植体32颗,直径均为4.1mm,长度10mm17颗,12mm15颗;Ankylos种植体54颗,直径3.5mm,长度11mm16颗,长度13mm18颗,直径4.5mm,长度9.5mm15颗,长度11mm5颗;Bicon种植体135颗,直径4.5mm,长度8mm89颗,直径5.5mm,长度8mm46颗;其中上颌第一磨牙137颗,上颌第二磨牙84颗;拔除患牙后即刻在腭侧根植入种植体63颗,常规种植158颗。所有病例完成修复后至少随访6个月,其中1颗种植体在修复前失败,1例病例双侧第一磨牙缺失,经牙槽嵴顶倾斜植入2颗Bicon种植体,术后右侧上颌窦黏膜破裂,导致慢性上颌窦炎,经耳鼻喉科医生会诊治疗后痊愈。其余病例随访期内均成功。3种植体的模拟种植倾斜种植体技术近年来被越来越多的临床医生成功地应用于临床,主要使用在上颌窦底可用骨高度不足,且上颌窦近中和(或)远中有足够的骨组织,患者又不愿意采用或不适合采用骨增量技术的病例。从理论观点的分析,使用倾斜种植体技术具有如下优点:(1)植入较长的种植体,增加种植体与骨的接触面积提高增加种植体初期稳定性;(2)在无牙颌病例中,增大了种植体间距,可减少修复体悬臂梁的长度,跟符合生物力学;(3)避免了复杂的骨增量手术;(4)缩短治疗时间;(5)减少治疗费用。目前我们得到的资料均是将倾斜种植体技术使用于多牙联合修复。本课题组在一篇述评中有提及倾斜种植体技术应用于单牙种植修复的病例报告。本研究就是基于上颌后牙区骨量不足经牙槽嵴顶偏腭侧单牙倾斜种植的一种临床技术的创新。种植体的精确植入是倾斜种植体技术的关键,CBCT的使用和外科导板可使种植体精确植入得到预期的效果。因此,在术前准备时,影像分析及计算机模拟种植是必不可少的。在CBCT影像中我们可以精确模拟植入种植体的直径、长度和角度。必要时,可将数据转换制作为外科手术模板。模板通常设计为邻牙支持式,以减少黏膜因素的干扰。对经验丰富的种植外科医生,可依靠医生熟练的手术技巧以及丰富临床经验来保证定位的精确度。而对于即刻种植病例,可以通过参照腭侧根的位置结合影像检查来定位,制备种植窝时靠制备时钻针的阻力变化反馈到手部的感觉来判断扩孔钻的方向。尽管本组病例均由经验非常丰富的种植专家完成,还是1例病例双侧第一磨牙缺失,经牙槽嵴顶倾斜植入2颗Bicon种植体,术后右侧上颌窦黏膜破裂,导致慢性上颌窦炎,虽经耳鼻喉科医生会诊治疗后痊愈,提示我们对于倾斜种植技术采用模板技术的重要性。控制倾斜种植体的倾斜角度也是技术的关键,种植体倾斜角度影响种植体骨内应力分布、修复设计方案的制定,甚至影响种植体的长期稳定性[10,11,12,13,14,15,16]。有学者认为在上颌后牙区可利用骨高度不足时,采用长度较长、直径粗的种植体,尽量以小的角度倾斜植入可使应力分布更合理,尽可能使种植体的初期稳定性来自牙槽嵴顶、上颌窦内壁、腭板的皮质骨,从而获得较好的初期稳定性,即在确保安全的条件下,植入较大直径的种植体。种植体植入后采用开放式愈合,直接接入愈合基台,可通过舌及颊肌在愈合基台上赋予预负荷,使种植体达到早期骨训练的目的。在疏松骨质区形成更好的骨结合,同时避免行Ⅱ期手术。在种植体选择上,我们早期使用软组织水平种植体,后期的种植体均选择了骨水平种植体,这是由于软组织水平种植体在植入深度控制方面存在一定的困难。由于是倾斜植入软组织水平种植体如植入过深则会影响愈合基台就位,甚至干扰转移体就位,如植入过浅,则有可能是种植体粗糙面暴露在口腔中。采用骨水平种植系统可以避免上述问题。总之,上颌后牙区骨量不足如腭侧骨量足够采用经牙槽嵴顶偏腭侧倾斜植入种植体单冠修复,临床可行;经牙槽嵴顶偏腭侧倾斜植入种植体,采用骨水平种植体比如组织水