上海市医改方案现状与展望

上海市医改方案现状与展望

原医院的特殊医疗资源必须占用基本医疗，特种医疗空间承担的医疗服务必须集中在两个主要医疗中心。姗姗来迟的上海市新医改方案逐渐露出了庐山真面目。在2011年1月召开的上海市地方两会上,上海市市长韩正宣布上海市医改方案最终将在3月份公布,面向社会公开征求意见。虽然距离该份方案的全面面世尚有时日,但是方案整体的框架已经呼之欲出。完善区域卫生规划、实施医疗联合体、建立家庭医生制度、剥离公立医院特需医疗以发展现代高端医疗服务等新政将在未来的数年内一一登场。如果再考虑申康模式、医保预付制等一干已经先行改革的举措,上海的新医改方案正在逐步实现其“基于国家要求,又高于国家要求”的设想。起个大早赶个晚集与全国其他省份出台医改方案的时间相比,上海市新医改方案无疑是“起个大早,赶个晚集”。其实,早在2008年下半年,上海市发改委、卫生局、财政局、人力资源和社会保障局等部门就已经分别开展了涉及医改重大问题的相关调研,而复旦大学、上海交通大学和上海社科院等高校科研机构也开始进入该市医改方案的平行研究。2009年5月,上海市成立了以常务副市长为组长、分管医疗的副市长为副组长,市发改委、卫生、财政、人力资源和社会保障等10多个部门负责人参与的上海市医药卫生体制改革领导小组,全面部署医药卫生体制改革的相关工作,这也标志着上海市医改推进工作已经进入组织化和制度化状态。作为智囊机构,复旦大学、上海交通大学和上海社科院各自起草了一份医改方案的思路性报告。在此基础上,两大学术机构还分别撰写了10余份分课题项目,旋即,这些思路性报告和分课题被捏合为上海市医改方案的草案内容。2010年4月,该份草案被送至上海市政协进行第一轮的内部征求意见。该市政协为此召开了座谈会和常务会议,各位委员就此积极提出各项修改建议予以进一步完善。此后,上海市医药卫生体制改革小组综合内部各方意见再度完善。恰逢上海市世博会等各种因素的因缘聚合,方案的完善工作被一推再推,其最终公布时间被锁定在了2011年3月份。“5+3+1”工程在上海市新医改方案公诸于世之前,它的某些内容其实已经开始提前布局。早在2009年,“5+3+1”工程与“1560”就医圈两项惠民举措就已经开始发力,旨在完善区域卫生规划,重新布局医疗资源。上海市卫生局科教处张勘处长就曾在一份调研报告中表示,上海市的医疗资源总体布局较合理,但是局部布局特别是优质资源布局却非常不均衡。全市38家三级医院多集中在中心城区,“其中徐汇区有10家,黄埔和静安区分别由5家,而远郊南汇、嘉定、浦东、闵行、奉贤、崇明和青浦均没有三级医院。郊区居民医疗服务可及性受限。”为此,他建议上海市远郊有必要通过引入三级医院优质医疗资源和直接提升区域医疗中心等级的措施,提高郊区居民医疗服务可及性,促进城乡医疗资源均等化。2009年,上海市开始启动了一项名为“5+3+1”的医疗资源配置工程,决定在郊区新城和人口导入区新建5家三级医院,提升3家区县中心医院(奉贤、崇明和青浦)的医疗水平,同时迁建1家三级医院(金山医院)。与此同时,上海市还重申继续加强郊区基层医疗网络建设,全面完成社区卫生服务中心、村卫生室的标准化建设。按照新的构想,上海市市民将可以在15分钟内到达社区卫生服务机构,60分钟内达到三级医疗机构就医,全面提升就医可及性。试水医疗联合体“5+3+1”工程的主要使命是重新布局医疗资源,保障医疗资源的可及性。在此基础上,上海市的新医改方案还拟定组建医疗联合体,进一步对优质医疗资源进行重新配置,以此保障全市市民的就医公平性。2011年1月9日,在参加华山医院、上海市静安区中心医院联合举办的“医疗联合体发展方向研讨会”上,上海市卫生局局长徐建光就一再声称,医疗联合体将有助于改变目前32家市级医院云集中心城区、90%以上郊县优质医疗资源匮乏的格局。徐建光所提及的医疗联合体是个新概念。它是一种以区域为单位,让一定范围内的社区医院、二级医院和三级大医院结合在一起的新型组织模式。在该联合体内,可以形成社区首诊、分层就医、双向转诊等有序的就医秩序。按照上海市主政者的设想,到2015年,上海市将会出现10至15个医疗联合体,这些联合体将以三种模式实现医疗资源的有效整合:3+2+1模式,该模式以一家三级医院为龙头,纵向整合区域内若干家二级医院和社区医院,组建紧密型联合体。该联合体将实行非独立法人制度,不实行统一的人事管理、财务管理、资产管理、学科布局、信息整合和后勤管理。区域内和附近的医保居民每一个医保年度可以选择与一个联合体签约,享受就医优惠。医保部门对联合体内实现医保总额预付。(3+2)+1模式,即以一家三级医院为龙头,纵向整合若干家二级医院,形须往返多家医院,在一个联合体内就可以实现转诊、会诊,避免了盲目求诊。由于不同等级的医院分属不同的政府机构和组织部门,因此,如何界定不同参与者的利益分配机制和架构至关重要。按照方案的设计,这种新型的联合体将会突破现行的资产权属限制和体制限制,联合体内的不同医院负责人、政府代表和专家将组成理事会的管理架构。组建一个新的联合体,市区两级财政和医保经费的分配就成为一个大问题。有专家建议可以将原先的市区在医疗联合体内,可以形成社区首诊、分层就医、双向转诊等有序的就医秩序。成紧密型合作关系,同时通过协议与社区医院形成松散型合作关系。在该模式中,3+2式的紧密层内的运行模式参照前者的紧密型合作模式,而松散型关系则由3+2式的紧密层与社区医院签订技术支持、人员培训、慢性病管理、双向转诊等相关协议。3+2式紧密层内的医保居民就医实施总额预付,松散层内的医保居民就医维持现有社区就医医保支付方式不变。3+(2+1)模式,即以二级医院为核心,纵向整合区域内若干家社区医院,形成紧密型合作关系,同时通过协议与三级医院形成松散型合作关系。该联合体强化2+1的紧密型关系,保障与三级医院的松散型协调关系。无论是哪种模式,在联合体内,上级医院的医生可以实现自由执业,自由流动。三级医院的医生可以随时根据社区需要下沉,起到分流三级医院病源的目的。对于患者来说,就医时无两级财政对不同医疗机构分别投入转变为对联合体统一投入,而医保对各级医疗机构的分别支付调整为对联合体的统一预付,由此强化联合体加强整合、统一对外的意识。在新医改方案草案环节的起草参与者——上海市社会科学院人口与发展研究所研究员胡苏云看来,医疗联合体面临的最大挑战将是如何避免被扭曲为划地而治、独家垄断的巨无霸。对此,胡苏云建议应该在上海市层面成立多家联合体,联合体之间互相竞争,竞争的方式是给予患者更多的知情权和选择权,“只有患者愿意,郊区的患者可以选择市区,也可以选择郊区,同样市区的患者也能拥有这样的选择。”如此,就不会出现区域医疗联合体垄断区域内患者就医之虞。在医疗联合体的组建层面,胡苏云也认为困难多多。据她了解,目前,很多三级医院已经将触角延伸到二级医CHINAHOSPITALCEO中国医院院长·39院与社区医院,出现了瑞金医院与嘉定中心医院、华山医院与静安中心医院、南汇中心医院等多种自然合作模式。对此,政府部门是默认这种自然合作模式,还是采取行政拉郎配的方式另起炉灶,都需要从长计议。“3+2+1之类的三种结合只是政府部门的理想模式,实际的结合不一定会全盘按照政府部门设定的模式进行。”胡苏云感慨,改革模式要想成功还有很长的路要走。剥离特需医疗大力发展现代医疗服务业,这将是上海继金融业、航运业之后选择的又一块产业高地。2011年1月的上海两会上,韩正明确指出,要加快浦东上海国际医学园区与新虹桥国际医学中心的建设,推进上海现代医疗服务业的快速发展。而其具体的推进路径有可能是从剥离公立医院的特需医疗开始入手。2010年12月份,分管医疗卫生领域的上海市副市长沈晓明就公开表态,上海市将用3年的时间作为剥离的过渡时间。原有公立医院内的特需病房所挤占的医疗资源将还给基本医疗;而特需病房所承载的高端医疗服务,将集中于前述的两大医学中心。做出这样的决定无疑需要决心和勇气,但是其初衷无疑是从上海医疗资源配置的实际情况出发。据悉,目前上海市年收入超过20万元的人群将近百万,在沪工作和长期居住的境外人士达18.2万。据初步推算,上海市的高端医疗市场容量约为93亿元。而该市实际高端医疗服务产值却只有13亿元。供给与需求之间存在一个巨大的缺口。虽然需求量大,但是供给却处于严重压制状态。更多的高端医疗资源在公立医院的特需医疗中偏居一隅,而另一支新生力量——社会资本办医的平均注册资金却还不到1000万,平均床位不到50张,占地面积也不及1400平方米,远远不能满足日益高涨的高端医疗需求。横亘在公立医院优质资源与社会资本之间的是一系列的制度障碍和来自意识形态的顾虑。作为上海市市级医疗机构的出资人,上海市申康医院发展中心却试图突破公私合作的禁区,探讨建立高端医疗服务体系的可能性。该中心为此还专门成立一个课题,摸索公立医院的技术如何与社会资本结合。该课题的负责人同时也是该中心副主任的高解春就曾明确表示,理想的合作模式应该是公立医院的技术、民间的资本、国外的管理三者完美的结合。事实上,这种结合态势在非申康管辖的复旦大学附属华山医院浦东分院已经初见端倪。作为一家明确定位于高端医疗的医院,华山医院浦东分院分别由华山医院、上海复星医药(集团)股份有限公司与和睦家三家机构三方合作管理,公立医院的技术、社会资本和国外管理实现了紧密的耦合。到目前为止,这样的结合仅是孤例,却也不乏质疑之声。一种声音认为这样的结合只不过将特需医疗从院内转移到院外,但是优质的医疗资源尤其是专家资源被转向了高端医疗群体,普通民众获取优质医疗资源的机会被大大侵占;另一种声音认为,在不影响基本医疗的前提下,适当发展特需医疗对公立医院很有必要,从操作层面来说,只需要限制特需医疗采取医保结算的方式即可,完全不必采用搬家剥离的外在形式。抛开具体的剥离形式不谈,有论者担心如果政府部门真想“公益的归公益,特需的归特需”,但是却不肯掏真金白银补偿,那么能否让公立医院彻底切断这根脐带还是要打上问号的。毕竟,在目前政府补偿不足的现状下,很多公立医院都在依靠特需医疗这份额外的渠道弥补基本医疗的亏空。某种程度而言,特需医疗就在扮演一个公立组织内部交叉补贴者的角色。在胡苏云看来,剥离特需医疗,发展现代高端医疗,釜底抽薪的解决之道还是给那些优秀的医生松绑,给予其自由流动和自由执业的机会。“现在公立医院的医生都隶属于某家公立医院,他们与医院仅仅捆绑在一起。但是一旦社会上出现了多种所有制形式的医院,这种捆绑是否还应该继续?”胡苏云如是反问。她表示,只有让优秀的医务人员获得与自身能力相匹配的市场化待遇时,他们才会有积极性自由流动,也才有积极性为更多的民众提供医疗服务。而对于公立医院来说,最大的任务应该是能够培养出更多的专家和优秀的医务人员,如此