生活质量综合评定问卷-74(成人用)

....word.生活质量综合评定问卷—74〔成人用〕〔GenericQualityofLifeInventory-74,GQOL-74〕问卷编号：〔〕评定日期〔〕第〔〕次评定说明：为了了解您的生活质量，促进您的心身安康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项答复以下问题〔按要求打“√〞或填空〕。此表不记名，不传外。合作。性别＿年龄＿〔岁〕学历＿职业＿婚姻＿〔未婚、已婚、丧偶、离婚〕住址〔〕〔〕安康状态〔安康、有病〕〔如有患病，请注明主要疾病名称〔〕〕F1.人均住房面积〔〕平方米F2.您的住房面积有附加设施吗？〔请打√〕厨房〔〕，厕所〔〕，煤气〔〕，供水好〔〕F3.您对目前的住房条件：〔选一项〕非常满意〔〕，比较满意〔〕，过得去〔〕，不大满意〔〕，很满意〔〕F4.生活便利性〔逐条选择打√〕4.1上班〔很方便、方便、不方便〕；4.2子女上学或上班〔很方便、方便、不方便〕；4.3购日常生活用品〔很方便、方便、不方便〕；4.4上娱乐场所〔很方便、方便、不方便〕；4.5求医〔很方便、方便、不方便〕；F5.您对目前的社区效劳条件〔如生活是否方便，医学效劳条件等〕；非常满意〔〕，比较满意〔〕，过得去〔〕，不大满意〔〕，很不满意〔〕F6.住房周围环境〔逐条选择〕：6.1平安性：不平安〔〕；平安〔〕；很平安。6.2绿化：几无树木〔〕；有些树木〔〕；树木成荫〔〕。6.3卫生：很脏〔〕；尚可〔〕；清洁〔〕。6.4噪音：噪音很大，难耐受〔〕；有噪音，能耐受〔〕；环境安静〔〕。F7.您对目前的居住环境：〔选一项〕非常满意〔〕，比较满意〔〕，过得去〔〕，不大满意〔〕，很不满意〔〕F8.食物消费占收入比例约为〔℅〕F9.医药费用自费承担的局部占的比例为〔℅〕F10.您对目前的经济收入与社会福利〔包括劳保等〕：〔选一项〕非常满意〔〕，比较满意〔〕，过得去〔〕，不大满意〔〕，很不满意〔〕F11.近周来您的睡眠状态如何？〔选一项〕从无失眠〔〕，偶有失眠〔〕，有时失眠〔〕，经常失眠〔〕；每晚失眠〔〕。F12.近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得很好吗？〔选一项〕。天天如此〔〕；多数时候如此〔〕；有时如此〔〕；很少如此〔〕；从无〔〕。F13.近周来您的精力如何？〔选一项〕总是精力充分〔〕，多数时候精力充分〔〕，精力一般〔〕，常有疲劳感〔〕，总是非常疲劳〔〕。F14.您对近周来的睡眠状况：〔选一项〕非常满意〔〕，比较满意〔〕，过得去〔〕，不大满意〔〕，很不满意〔〕F15.您近周来的精力状况：〔选一项〕很不满意〔〕，不大满意〔〕，过得去〔〕，比较满意〔〕，非常满意〔〕F16.近一周来您有下述躯体病症吗？〔如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等〕〔选一项〕无〔〕，偶有〔〕，有时有〔〕，经常有〔〕，总是有〔〕。F17.上述病症严重程度如何？〔选一项〕无〔〕，很轻〔〕，较轻〔〕，较重〔〕，极重〔〕。F18.近一周来您是否因为躯体疾病或躯体不适而服用某中药物〔如去痛片，安定及其它各种药物〕？〔选一项〕依赖于药物〔〕，经常服药〔〕，有时服药〔〕，极少服药〔〕，从未服药〔〕。F19.您对目前的躯体安康状况：〔选一项〕非常满意〔〕，比较满意〔〕，过得去〔〕不大满意〔〕，很不满意〔〕F20.与常人比较，近一周来您的进食状况是：〔选一项〕平安正常〔〕；根本正常〔〕；食量减少或有些食物因病不能吃〔〕；食量减少较多或多数食物不能吃〔〕；极少进食〔〕。F21..近一周来您的食欲如何：〔选一项〕完全无食欲〔〕，较差〔〕；尚可〔〕；较好〔〕；很好〔〕。F22.您对近一周来的进食情况：〔选一项〕很不满意〔〕，不大满意〔〕，过得去〔〕，比较满意〔〕，非常满意〔〕。F23.近一周来您的性生活次数：〔选一项〕几无〔〕；很少或过多〔〕；偏少或偏多〔〕；根本正常〔〕；完全正常〔〕。F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍〔如性欲下降、无性快感、阳痿、早泄等等〕。您近一周来的情况是：〔选一项〕从无〔〕，偶有〔〕，有时出现〔〕，比较严重〔〕，很严重〔〕。F25.您对最近一周来的性生活状况：〔选一项〕很不满意〔〕，不大满意〔〕，过得去〔〕，比较满意〔〕，非常满意〔〕。F26.近一周来您的听力和视力如何？〔选一项〕耳聪目明9〕；与一般人差不多〔〕；有些减退〔〕，严重减退〔〕，听力或视力丧失〔〕。F27.近一周来您的生活自理能力如何〔包括上厕所、进食、洗澡、、梳洗、行走〕？〔选一项〕完全不能自理〔〕；局部自理，需人帮助〔〕，根本自理，偶有困难〔〕，均可自理〔〕，行动敏捷，自如〔〕。F28.近一周来您处理日常事务能力〔包括家务、效劳、乘、骑车、与人交往、管理钱财、购物等〕如何？〔选一项〕应付自如〔〕，自理，无任何问题〔〕，偶有困难，如不能自如用交通工具，如不能骑车或晕汽车等〔〕，局部自理，需人帮助〔〕，几乎完全不能做〔〕。F29.您对目前自己的听觉视觉等器官的功能满意程度如何？〔选一项〕非常满意〔〕，比较满意〔〕，过得去〔〕，不大满意〔〕，很不满意〔〕。F30.您对自己的躯体活动能力感觉如何？很不满意〔〕，不大满意〔〕，过得去〔〕，比较满意〔〕，非常满意〔〕。F31.近一周来您的生活中遇到下述事吗？〔如工作不顺心，夫妻不和，自己或家人生病或亲人亡故，子女问题，人际关系紧，收入突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人际纠纷等等〕〔选一项〕没有〔〕，很少〔〕，较少〔〕，较多〔〕，很多〔〕。F32.近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧感，或沉重的压力感吗？〔选一项〕无〔〕，很轻〔〕，较轻〔〕，较重〔〕，极重〔〕。F33.您对近一周来的精神紧程度：〔选一项〕很不满意〔〕，不大满意〔〕，过得去〔〕，比较满意〔〕，非常满意〔〕。F34.近一周来，您经常觉得忧郁吗？程度如何？〔如表现为：快乐不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活、等兴趣下降或丧失，觉得生活没有意思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等〕〔选一项〕没有〔〕，很轻〔〕，较轻〔〕，较重〔〕，极重〔〕。F35.近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？〔如表现为：无故或为一些小事担忧，紧不安，心里不塌实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳动等〕〔选一项〕极重〔〕；较重〔〕；较轻〔〕；很轻〔〕；没有〔〕。F36.近一周来，您是否觉得情绪易波动，急躁，易发脾气，易伤感等〔选一项〕没有〔〕，很轻〔〕，较轻〔〕，较重〔〕，极重〔〕。F37.近一周来，您是否觉得心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反响，觉得无所谓？〔选一项〕总是这样〔〕，多数时候如此〔〕，有时如此〔〕，很少如此〔〕，从不这样〔〕。F38.最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义、有价值吗？〔选一项〕总是这样〔〕，多数时候如此〔〕，有时如此〔〕，很少如此〔〕，从不这样〔〕。F39.最近一周，您觉得生活轻松愉快吗？〔选一项〕总是这样〔〕，多数时候如此〔〕，有时如此〔〕，很少如此〔〕，从不这样〔〕。F40.您对自己近一周来的情绪状态：〔选一项〕很不满意〔〕，不大满意〔〕，过得去〔〕，比较满意〔〕，非常满意〔〕。F41.近一周来您思考问题或用脑时，思维的清晰度、反响的敏捷性如何？〔选一项〕很好〔〕，较好〔〕，一般〔〕，较差〔〕，很差〔〕。F42.近一周来您集中注意力的能力如何？〔选一项〕很差〔〕，较差〔〕，一般〔〕，较好〔〕，很好〔〕。F43.近一周对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能：〔选一项〕完全记得住〔〕；大多记得住〔〕，有些记不住〔〕，大多记不住〔〕，完全记不住〔〕。F44.近一周来，遇事需要您作出决定时：〔选一项〕完全作不出决定〔〕，难于作出决定〔〕作重大决定有困难〔〕，作决定无困难〔〕，可迅速，正确作出决定〔〕。F45.您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力、作决定的能力的满意程度如何？〔选一项〕很不满意〔〕，不大满意〔〕，过得去〔〕，比较满意〔〕，非常满意〔〕。F46.近一周来您觉得周围的人〔包括社会、家庭〕对您如何？〔选一项〕非常尊重〔〕，大多比较尊重〔〕，一般〔〕，不大尊重〔〕，歧视您〔〕。F47.近一周来对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是：〔选一项〕很自豪〔〕，比较自豪〔〕，与一般人差不多〔〕，有些方面不如他人〔〕，事事不如人〔〕。F48.您对自己在社会、家庭中的地位与人们对您的看法：〔选一项〕很不满意〔〕，不大满意〔〕，过得去〔〕，比较满意〔〕，非常满意〔〕。F49.您对自己目前的才能与比较外貌等：〔选一项〕非常满意〔〕，比较满意〔〕，过得去〔〕，不大满意〔〕，很不满意〔〕。F50.近一周来您是否为了调整您的心理状态〔如烦恼、紧、抑郁等等〕而使用某些物质〔如吸烟、饮酒、服药等〕？绝无〔〕，偶有〔〕，有时有〔〕，常有〔〕，天天如此〔〕。F51.近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从以下人员中得到的支持是〔请逐项答复，打√〕总是部分极少或能得到能得到没有〔2〕〔1〕〔0〕51.1配偶〔1〕51.2子女或父母〔0.8〕51.3亲戚〔0.4〕51.4朋友〔0.4〕51.5同事或邻居等〔0.4〕F52.近一周来，当以下人员需要您的帮助时，您给予他的支持是：〔请逐项答复，打√〕全力能给予很少或帮助局部帮助不能提供〔2〕〔1〕帮助〔0〕52.1对配偶〔1〕52.2对子女或父母〔0.8〕52.3对亲戚〔0.4〕52.4对朋友〔0.4〕52.5对同事或邻居〔0.4〕F53.您近一周来从社会家庭获得的帮助与支持：〔选一项〕非常满意〔〕，比较满意〔〕，过得去〔〕，不大满意〔〕，很不满意〔〕F54.您对近一周来自己帮助别人的状况：〔选一项〕很不满意〔〕，不大满意〔〕，过得去〔〕，比较满意〔〕，非常满意〔〕。F55.近一周来您与以下人员的关系如何？〔请逐项答复，打√〕很好，无矛盾有些矛盾关系紧〔2〕〔1〕〔0〕52.1对配偶〔1〕52.2对子女或父母〔0.8〕52.3对亲戚〔0.4〕52.4对朋友〔0.4〕52.5对同事或邻居〔0.4〕F56.近一周来，您与以下人员的交往频率〔包括相处、通信、等联系〕〔请逐项答复，打√〕经常来往无事不来往极少或从不来往〔2〕〔1〕〔0〕52.1对配偶〔1〕52.2对子女或父母〔0.8〕52.3对亲戚〔0.4〕52.4对朋友〔0.4〕52.5对同事或邻居〔0.4〕F57.您对自己近一周来的人际关系处理：〔选一项〕非常满意〔〕，比较满意〔〕，过得去〔〕，不大满意〔〕，很不满意〔〕。F58.近一周来您对单位，当地和全国的重要消息，新闻等〔选一项〕非常关心〔〕，比较关心〔〕，不大关心〔〕，很少关心〔〕，完全不关心〔〕。F59.近一周来，您对自己的生活、工作等有关的知识〔请选一项〕经常学习〔〕，有时学习〔〕，催促下学习〔〕，很少学习〔〕，完全不学习〔〕。F60.近一周来，您的业余娱乐活动时间为：〔请选择并填写具体时间〕欣赏性：如看电视、报纸、小说、球赛等〔〕小时/周智力性：如打麻将、扑克、下棋、玩电子游戏等〔〕小时/周保健性：跑步、练气功、太极拳、打球等〔〕小时/周社交性：跳舞、会友、参加社团活动等〔〕小时/周休闲性：散步、养花、钓鱼、书画、集邮等〔〕小时/周创造性：如业余小说创造、摄影等〔〕小时/周F61.您一周来，您的业余活动与一周前比较：〔选一项〕增加很多〔〕，，稍有增加〔〕，差不多〔〕，有些减少〔〕，几无〔〕。F62.您对近一周来的业余娱乐活动：〔选一项〕非常满意〔〕，比较满意〔〕，过得去〔〕，不大满意〔〕，很不满意〔〕。F63.近一周来您的工作或劳动的能力〔选一项〕高于一般人〔〕，与一般人差不多〔〕，稍差于正常人〔〕，很差〔〕，丧失工作或劳动能力〔〕。F64.近一周来，您的工作或劳动效率如何？〔选一项〕总是超额〔〕，有时超额〔〕，按额〔〕，改做轻工作或完成局部工作或退休在家〔〕，在家病休或需人照顾〔〕。F65.您对自己目前的工作能力工作效率学习等能力：〔选一项〕很不满意〔〕，不大满意