鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的研究进展

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的研究进展

鼻鼓区内反射性癫痫（snip）是一种膜质性肿瘤，占所有鼻咽区肿瘤的0.5%4.0%。其临床特征包括复发倾向、破坏周围的解剖结构和骨重建，以及与鳞状细胞癌相关的其他倾向。术后复发率为15%~20%,SNIP恶变及伴发鳞状细胞癌的发生率约为10%。手术彻底切除是目前治疗SNIP的最佳方法,临床上所见的术后复发,原因多是切除不彻底、肿瘤残留所致。因此,术前准确判断瘤体组织的侵犯范围,尤其是肿瘤的起源部位,对于制定合理的手术方案、彻底切除SNIP、防止术后复发有着至关重要的意义。1hpv与snip的关系SNIP病因至今尚不清楚,而人乳头状瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)则被认为与SNIP的发病有密切关系。Meta分析显示SNIP组HPV感染率明显高于对照组,SNIP复发组HPV感染率明显高于单纯SNIP组。HPV与SNIP发生的比值比(oddsratio,OR)为34.44,95%置信区间(confidenceinterval,CI)为12.96~91.56;复发组OR为3.66,95%CI为1.77~7.56;恶变组OR为1.79,95%CI为0.94~3.40,恶变组高危病毒OR为49.35,95%CI为12.58~193.61,复发组高危病毒OR为1.94,95%CI为0.30~12.58。在SNIP合并重度不典型增生或合并鳞状细胞癌组织中,HPV高危型16/18型表达增加。HPV与SNIP发生及复发密切相关,HPV高危病毒与SNIP恶变密切相关。此外,环境因素、病毒感染、炎症刺激、变态反应等在SNIP发生中的作用仍存有争议。严格来说,SNIP的发生是多因素、多阶段作用的结果。2肿瘤附着部位质硬化是脑膜瘤质构组织病理学研究显示:SNIP下方的骨表面不规则,骨缝内嵌有黏膜上皮,肿瘤起源部位发生骨炎性改变,表现为骨质增厚和新骨形成,是破骨与成骨相互作用的结果。肿瘤附着部位骨质硬化是脑膜瘤的特征,Pieper等认为可能与肿瘤诱导局部骨质血管生成,以及肿瘤对局部骨质的刺激有关。相似的原理似乎可以用于解释SNIP起源部位骨质变化。尤其是瘤体大而附着部位相对较小,可能导致肿瘤起源部位血管生成过度,局部锥状骨形成,影响局部骨生长。Eisen等曾报道由于SNIP起源部位血管增加而引起耳鸣的病例。3dip的影像学特征目前,确定SNIP起源部位仍需依靠术中观察,但仅凭经验判断远远达不到组织病理学彻底切除的要求。应用影像学技术对SNIP起源部位进行术前预估,将有利于制定合理可行的手术方案,尽可能彻底切除肿瘤、减少复发,避免过度创伤,完善手术方案等。几乎所有的SNIP都是单侧起源,双侧鼻腔受累也有所见,但更倾向于是由于中线结构(鼻中隔或额窦中隔)穿孔或破损导致SNIP越界生长,而非实际的双侧起源。SNIP典型的影像学特征是基于起源位点、对鼻腔结构的改变模式、表面分叶状结构及内部横纹肌样模式产生的。影像学定位方法主要基于CT和MRI图像分析。3.1骨炎及骨髓改变鼻窦CT可作为SNIP患者的术前常规检查项目,用以判断肿物累及范围,鼻腔及鼻窦骨骼发育状况,以选择合适的手术路径。瘤体呈现为软组织密度影,局部骨质重塑可导致钙化影,造影剂增强后肿瘤信号不均匀增强,但总体缺乏特征性表现,诊断原发性内翻性乳头状瘤的敏感性约为66%。且由于无法区分SNIP瘤体组织与炎性组织,往往导致对病变范围的估计过大,影响手术计划的制定。李晶玉等在应用CT探查SNIP起源部位的研究显示,肿瘤根蒂部组织CT值平均为(36.87±10.21)HU,在CT图像上可表现出较高密度影,呈现灰白色;非根蒂部组织CT值平均为(25.32±10.69)HU,在CT图像上表现出较低密度影,呈现灰黑色,二者比较差异有统计学意义(P<0.05);这种差异说明了肿瘤根蒂部组织最致密;肿瘤根蒂部组织致密、血流丰富及生长活跃可能是导致根蒂部CT值较高的原因。通过CT预测SNIP起源部位主要的应用还在于对骨质变化的观察(表1)。较多的研究认为,SNIP起源部位呈现出骨炎(osteitis)的改变,见图1。局灶性骨质增生、新骨重构、骨支撑等,是指示SNIP起源部位的有效指标,准确率可达88%~100%[10,11,12,16,17,18]。以窗宽+1800、窗位+350的CT条件观察效果最为明显。骨炎用来描述骨的炎症改变,放射学表现为骨增厚和新骨形成,是成骨过程与破骨过程相互作用的结果。骨炎的表现形式多样,取决于炎症的进程,这些变化包括骨膜增厚、不成熟骨、编织骨、成熟板层缺失、局灶性硬化区域形成等。因为编织骨缺乏成熟板层的力量,理论上更容易被生物学具有侵袭性的SNIP所破坏,进一步促进SNIP的进展。不成熟骨不但无法抵御侵袭性病变,而且还会形成骨裂缝,SNIP黏膜上皮嵌入,导致手术切除不彻底和SNIP复发。在CT上,高密度的骨组织影像呈分散状、珊瑚状出现。在大多数情况下,他们代表的是骨炎(残骨性病变)而非钙化。Lee等研究认为,SNIP局灶性骨质硬化出现率为72.37%,表现为两种形式:锥状骨(cone-shapedhyperostosis)和斑块状骨(plaquelikehyperostosis)。锥状骨通常位于鼻窦骨壁或骨性中隔,术中证实伴有较大的肿瘤滋养血管,与肿瘤起源部位吻合度达到100%;而斑块状骨主要位于鼻腔侧壁,与肿瘤起源部位不完全吻合。但CT上局灶性骨质硬化与SNIP起源部位总体的吻合度还是达到了89.09%。SNIP起源部位以外的区域也可以呈现出骨炎的改变。SNIP的CT影像最常见的表现是由于SNIP膨胀性生长和压迫,导致弥漫性窦壁骨质受压变薄、骨质吸收、骨质硬化等。严重的鼻窦炎在CT上也可表现为骨密度增高、硬化。SNIP伴发炎症的存在、肿瘤分化不足以及图像参数设定的不同等原因,尤其是复发病例术腔骨质弥漫性硬化增厚,使得准确定位仍然有很大困难。刘晓华等研究认为,单纯靠CT检查难于评估SNIP的准确起源,特别是分期高于T2期的患者,总体准确率仅31.5%(7/22)。甚至有不同意见提出,SNIP患者的CT图像上,骨炎是常见的非特异性现象,骨炎的存在以及骨炎的程度,不具备预测肿瘤起源部位的价值。3.2下颌窦snip的起源部位与预测错误的原因分析MRI能够清楚地显示病变的范围,区分肿瘤和伴发的炎症,清晰地显示病变向眼眶、颅内及翼腭窝等鼻外部位蔓延的范围,对病变分期、治疗方案的选择、疗效评估及术后随访具有重要的意义。在判断肿瘤起源方面,刘晓华等研究认为,单纯依靠CT检查难于评估SNIP的准确起源,而MRI检查和评估能够明显提高肿瘤起源的识别率72.73%(16/22),特别是对于分期比较高的T2期、T3期的患者,准确率明显高于CT评估的结果。日本学者Limura等在组织病理学基础上,采用与MRI相结合的方法预测上颌窦SNIP起源。首先将瘤体组织整体切除,按照冠状位方向切片发现,肿瘤外观呈花椰菜样,黏膜表面内陷,瘤体组织的起源部位位于中心。与此相对应的MRI冠状位图像上,表现为脑回样的、以起源部位为中心辐射状形态条纹征。据此采用两种方法定位:(1)基于SNIP的生长方式和组织病理学发现,如果MRI(T2加权图像和增强T1加权图像)显示SNIP中出现呈辐射状外散分布的结构,那么可以预计,辐射状结构的中心即是SNIP的起源部位;(2)由于SNIP在上颌窦空间内的外向性生长,以及窦口堵塞后炎性病变占据非肿瘤区域,因此推定,没有被占据的空间区域或者炎性区域的对侧,即是SNIP的起源部位。根据以上方法对上颌窦SNIP试验得出,单独应用方法1,准确率仅为38.1%,单独应用方法2,预测准确率为83.3%。分析预测错误的主要原因:(1)很多时候,SNIP瘤体组织经过狭窄的上颌窦自然口时受挤压,产生辐射中心的假象;(2)当MRI上不出现辐射状形态时,方法1即无能为力;(3)当SNIP瘤体组织生长触壁后即改变其生长方向,失去典型的辐射状形态;(4)当上颌窦内无剩余空间或者炎症区域时,方法2应用受限。结合两种方法观察,预测准确率可达85.70%。Nakamaru等将MRI图像上SNIP黏膜边缘的不清晰、不规整部位定义为附着部位,预测的准确率为80.34%;对比CT图像上骨炎征的预测准确率为74.15%;MRI特异度高而CT敏感度高,CT结合MRI预测准确率达到87.64%。脑回征(convolutedcerebriforillpattern,CCP),是由Barnes等针对SNIP的大体黏膜形态提出的组织学形态特征。在MRIT2WI或增强T1WI上,SNIP病变内部结构多呈较规整的栅栏状、卷曲脑回状、相间条状(septatestriatedappearance)或柱状(columnarpattern)。其内部结构由平行排列、高和等信号相间的条状影构成,与组织学对应,前者对应水肿的间质(少细胞),T2WI为高信号粗条影,因为其血管丰富,增强后明显强化;而后者对应增生的上皮(多细胞),T2WI为等信号细条影,增强后轻度强化(图2)。近年的研究基本认定,CCP是SNIP在MRI上特征性表现,阳性出现率达95%以上。目前有研究应用CCP鉴别SNIP和伴发、继发恶性肿瘤,CCP欠规整或局部缺失、坏死往往提示恶性肿瘤的发生[25、26、28-30]。国内的研究也表明,SNIP复发或恶变时,CCP形态不规整或不显示。值得注意的是,CCP并不是SNIP所特有的MRI影像学特征,鳞状细胞癌、腺样囊腺癌、恶性黑色素瘤、腺癌、原始神经外胚层肿瘤、黏液表皮样癌、未分化癌MRI影响上均可出现CCP。3.3ccp起源部位的确定锥形束CT(cone-beamcomputedtomography,CBCT),是锥形束投照计算机重组断层影像设备,在口腔颌面部的临床应用历史已经10年。由于CBCT用环形、二维像素的数字式投照,它的空间分辨率超过最高等级的多层螺旋CT。由于CBCT能够检测非常精确的结构如镫骨,在SNIP起源部位可以比常规CT更清楚地检测到骨的变化。虽然目前尚无CBCT在SNIP检测中的应用报道,但该技术用于检测肿瘤附着点无疑具有很大优势。最近,CT-MRI融合图像导航系统可广泛使用,结合CT和MRI各自的优势,将极大