幼儿急性鼻窦炎的课堂诊治

幼儿急性鼻窦炎的课堂诊治

儿童急性胃炎是儿童常见的上呼吸道感染疾病。一般认为,急性鼻窦炎是一种鼻腔和鼻窦黏膜急性感染性炎症反应性疾病,由于鼻窦与眼眶解剖关系密切,眼眶壁的上壁、内壁和下壁三壁仅以菲薄的骨板与鼻窦相隔,故鼻窦炎症会侵及眼眶,感染先从损伤骨壁或自然孔道达眼眶骨膜,形成眶骨膜炎或眶骨膜下脓肿,继而穿透眶骨膜至眶内,引起鼻源性眶内并发症。由于儿童的解剖发育特点更易发病。儿童急性鼻窦炎中年龄<3岁的幼儿急性鼻窦炎的眶内并发症的处理更加棘手,若采用不当的治疗方式,可能造成较严重的并发症,预后差。为了探讨幼儿急性鼻窦炎眶内并发症的治疗方式,本文回顾性分析2008年5月~2011年1月就诊于我院耳鼻咽喉头颈外科及儿科的年龄≤3岁的急性鼻窦炎眶内并发症的患儿8例,对不同治疗方式的效果和预后进行比较。1数据和方法1.1患侧门齿溢充血病变回顾性分析2008年11月~2011年1月,就诊于北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科和儿科年龄均≤14岁的鼻窦炎患者117例,其中患急性鼻窦炎合并眶内并发症的患者14例,年龄≤3岁婴幼儿患者8例,占57.1%(8/14),纳入本文分析(表1)。8例患者的临床表现主要为眼睑红肿、眼球突出、发热,伴鼻塞、流脓涕,眼部溢脓、畏光等,无视力下降。其中1例2岁患儿以患侧门齿溢脓为首发症状。查体:鼻腔黏膜充血肿胀,可伴或不伴鼻中隔偏曲,鼻腔内可见白色黏涕或黄白色脓性分泌物。眼部表现:眼睑充血、肿胀、压痛、眼睑上抬困难,眼球突出,无眼球活动障碍、无视力下降表现,均为单侧发病,左侧5例(62.5%),右侧3例(37.5%)。急性鼻窦炎发病至出现眼部症状的时间:2~10d。鼻窦CT及MRI检查:均表现为双侧鼻腔鼻窦内大量软组织密度影,根据眶内病变性质的不同,CT/MRI各有特点:眶内蜂窝织炎CT可见眶内软组织肿胀和轻度密度增高,伴内直肌或下直肌肿胀、增粗,伴或不伴患侧眼球外凸;增强MRI病变区域可见中度强化,与周围组织分界不清。眶骨膜下脓肿CT可见眶骨膜下为条形、梭形软组织密度影;增强MRI可见软组织影周边强化而中心不强化,提示不强化区为蓄积的脓性分泌物,眶内病变通常与鼻窦内病变相连。其中2例病程为1周和10d的患儿鼻窦CT显示患侧筛窦骨质欠完整。所有患儿均行眶内分泌物细菌培养,培养均为阴性。其中手术治疗的2例患儿还行鼻窦分泌物细菌培养,其中一例为咽峡炎链球菌G+球菌阳性,真菌培养、涂片阴性,另一例细菌、真菌培养为阴性。1.2治疗组采用药物治疗方案8例患儿均采用全身药物治疗及鼻腔滴用0.25%地塞米松+麻黄碱滴鼻液局部治疗,其中2例合并眶骨膜下脓肿患儿接受功能性鼻内镜手术。药物治疗方案:夫西地酸165mg静脉滴注,1次/12h,倍能0.4g静脉滴注,1次/12h,同时监测肝肾功能变化。鼻腔局部采用滴0.25%地塞米松+麻黄碱滴鼻液,口服仙露贝滴剂促进分泌物排出治疗。5例患儿(4例眶骨膜下脓肿,1例眶内蜂窝织炎)采用该药物治疗方案,于用药后1周,患儿的眼部病变明显减轻,未再出现眼痛、发热等症状,眼睑红肿逐渐消退。治疗2周后,停止静脉用药,改用口服广谱抗生素及仙露贝滴剂治疗。继续用药1月,门诊随诊复查。手术治疗方案:采用直径2.7mm的0°鼻内镜在全麻下进行手术。病例2患儿为右侧筛上颌窦炎,右侧眶骨膜下脓肿。全身麻醉下行鼻内镜下右侧筛上颌窦开放术。术中见右筛窦内大量脓性分泌物,切除筛窦脓肿壁后见眶纸板骨质破坏消失,眶骨膜不完整。术中充分引流脓液,保护眶内容物。术腔填塞可吸收止血材料。病例3患儿为双侧筛上颌窦炎,左侧眶骨膜下脓肿。全身麻醉下行鼻内镜下双侧筛上颌窦开放术,术中见左侧眶纸板局部缺如,但眶筋膜完整,眶筋膜及眶内容物均未处理。术腔填塞可吸收止血材料。两例手术治疗的患儿术前、术后予以头孢曲松钠静脉滴注,1次/d,共6d。2急性麻黄性炎急性鼻窦炎合并眶内并发症的幼儿患者共8例,其中男性7例,女性1例。平均年龄1岁9个月(1~3岁)。急性鼻窦炎受累鼻窦。双侧上颌窦6例(75%),单侧上颌窦2例(25%),双侧筛窦3例(37.5%),单侧筛窦5例(62.5%)。同时累及双侧筛、上颌窦者6例(75%)。急性鼻窦炎合并眶内并发症:眶蜂窝织炎2例(25%),眶骨膜下脓肿6例(75%)。治疗效果及随访。手术治疗的2例眶骨膜下脓肿患儿,脓肿大小约8~9mm,术后1周出院,出院后随访6个月及2年5个月,患儿未出现复发症状。药物治疗的6例患者,其中4例为眶骨膜下脓肿,脓肿大小平均为7~12mm(图1)。予2周的倍能联合夫西地酸抗炎治疗后眶内脓肿吸收(图2),鼻腔鼻窦黏膜逐渐恢复正常。出院后随访3个月~2年3个月,药物治疗组患儿治愈后均未出现眼部、鼻部症状复发,两组患者的治疗效果,从临床观察中未发现明显差异。另外一例眶内蜂窝织炎的患儿采用头孢曲松钠1.0g静滴,1次/d,共6d,术后随访2年3个月,患侧眼遗留上视功能障碍。3急性充炎的临床治疗方法儿童鼻窦炎是一种临床常见病,其发病率约占上呼吸道炎症的5%~10%,因儿童鼻窦发育的解剖特点,急性鼻窦炎易合并眼部并发症,常见原因有:(1)儿童鼻窦骨壁较薄,甚至呈先天性缺损,且额筛缝、颌筛缝多未封闭,故感染易于扩散;(2)幼儿鼻腔较成人狭窄,抵抗力差,易受细菌侵犯;(3)幼儿鼻腔鼻窦血管、淋巴组织丰富,筛窦发育较早,毗邻眼眶,故患急性上呼吸道感染或急性传染病时,感染易侵犯筛窦进而蔓延至眶内。虽然近年来,广谱抗生素的早期应用使得眶内并发症的发生率大大降低,但是该疾病若未采取及时、准确的诊治,可能会产生较严重后果,因此临床医师仍需提高对这类疾病诊治的认识。对于儿童急性鼻窦炎合并眶内并发症的治疗目前还存在争议。多数学者认为,炎性水肿的治疗主要为足量抗生素,并保持鼻腔鼻窦引流通畅。眶骨膜下脓肿、眶蜂窝织炎及眶内脓肿,应早期积极进行手术干预,以避免更严重的不可逆的并发症发生,同时全身应用抗生素。尤其对于眶骨膜下脓肿的病例,可同时采用鼻内镜手术联合面部切开引流的方法,对脓肿进行充分引流。本文研究的对象都是年龄≤3岁的幼儿患者,因为额窦、蝶窦尚开始发育或未发育,故未统计患额窦蝶窦炎患者。而因为筛窦、上颌窦发育较早且与眼眶毗邻,故当有持续炎症累及鼻窦时易合并出现眼眶的并发症。本研究中5例患者都没有典型的急性鼻窦炎病史而首发症状是眼部症状,如突眼、溢泪、眼睑红肿等,故起病时首诊科室往往是眼科或儿科,明确诊断往往依靠影像学检查,并进一步明确病变性质和范围。根据本组患儿鼻窦CT/MRI可见,幼儿急性鼻窦炎发病特点常同时累及双侧筛上颌窦,表现为鼻窦黏膜肥厚肿胀(75%),若病变时间较长可合并部分骨质破坏吸收,因此局部用药应双侧用药。关于治疗目前认为,对于影像诊断为眶内脓肿或更严重并发症,如视神经炎、海绵窦血栓性静脉炎、颅内并发症等都需要积极对症治疗及手术治疗。而对于眶骨膜下脓肿的治疗,大多数文献都报道建议积极手术治疗,并可联合行眶外切开引流手术。本研究中4例眶骨膜下脓肿的患儿采用了全身广谱强效抗生素进行2周药物治疗,治疗后复查鼻窦或眼眶MRI提示脓肿吸收,治疗效果明显。随访3个月~2年3个月,患者无复发,无明显眼部或鼻部症状。治疗效果与鼻内镜手术治疗的2例患者无明显差别。此外,对于年龄≤3岁的幼儿患者,是否选择手术治疗除病情需要外,对生活质量的影响也是手术指征之一。进行鼻内镜手术首先需要特殊的内镜及配套器械,其次要求术者有较高的手术技巧,在减小损伤的前提下,开放鼻窦,保护正常黏膜,达到促进引流的目的,尽可能减少对患儿鼻窦发育的影响。对于眶内病变组织一般不予处理,开放筛窦、上颌窦后就创建眶内脓肿的引流通道,可不行眶壁的切开引流。另外,因为患儿年龄小,术后换药及随访等检查都无法配合,往往造成鼻内镜术后术腔不能及时清理、复查,导致手术效果欠佳,遗留鼻部的并发症,如术腔粘连、慢性感染等。因此,对于年龄较小的患者行鼻内镜手术应该慎重。以上分析可以看出,急性鼻窦炎眶骨膜下脓肿的治疗,对于年龄较小的幼儿患者可采用强有效的全身抗感染治疗替代手术治疗,可达到同样的治疗效果,从而减少手术并发症及对患儿鼻窦及颅面部发育的影响,是一种临床观察有效的治疗手段。一项对儿童急性细菌性鼻窦炎并发症的回顾性研究显示,339例急性鼻窦炎患儿中出现并发症的157例,其中男性占54.8%,好发年龄为3~6岁。鼻窦中最易受累的是上颌窦。150例患者出现眼部并发症,其中126例为眶隔前蜂窝织炎,9例眶蜂窝织炎,4例眶骨膜下脓肿,11例眶内脓肿。3例为颅内并发症,其中2例为眶内并发症合并颅内并发症,1例脑脓肿。其余4例为鼻窦炎合并骨髓炎。肺炎链球菌是最常见的致病菌。该研究认为,对于急性鼻窦炎合并眶内并发症,推荐的治疗方案是:所有患者全身应用抗生素,局部应用减充血剂,黏液稀化剂,必要时可用抗组胺类药物。手术治疗的指征:(1)眶骨膜炎和眶