北京市特需医疗服务现状与发展模式的调查

北京市特需医疗服务现状与发展模式的调查

特需医学是指患者（患者或患者）根据其健康需求和经济条件，根据自己的医疗需求和经济条件，向医院或医生提供必要的医疗服务或医疗服务条件，通常与普通医疗相对应。这种特殊要求有医疗技术的(如服务的主体和设备等),也有非医疗技术的(如服务的时间、地点、方式、环境、内容等)。作为全国的政治、经济、文化中心,北京拥有丰富的医疗卫生资源。随着改革开放的深入、国民经济的提高,特别是在1992年正式确立了市场经济国策后,为应对国内外市场的考验、满足群众高层次的医疗需求,北京市自1999年首批9家医疗机构成立特需医疗部以来,截止2004年共有46家获得批示。本文以当地5家医院为例,通过问卷方式对调查对象进行意向调查和访谈,围绕北京市开展特需医疗的必要性、现行服务的满意度、对未来的意向发展模式等内容,了解就医者的观点和态度,为特需医疗今后的发展提供参考。1问卷的来源和研究方式本研究以日门诊量为依据,采用非概率抽样方法,从北京市选取5家服务规模相近的三级公立医院:3家综合医院(1家偏重中医、1家偏重西医、1家兼顾中西医),2家专科医院。笔者于2009年7～9月,根据调查当日门诊号和住院号,从5家医院随机抽取300名就医者,采用问卷方式开展意向研究。回收问卷284份,回收率94.7%,有效率99.3%。调查问卷经Epidata3.1平行双录入,使用SPSS15.0进行统计分析。2结果与分析2.1文化程度及现居住情况282例就医者中,男性137例(48.6%),女性145例(51.4%);年龄介于19～88岁,中位数M=39.00,四分位间距Q=26.50(经Kolmogorov-Smirnov正态性检验,D=0.108,P<0.05,不服从正态分布);文化程度:小学及以下18人(6.5%),初中26人(9.5%),高中/中专54人(19.6%),大专59人(21.5%),本科及以上118人(42.9%);现居住在京内城市173人(63.4%),京内农村41人(15.0%),京外城市41人(15.0%),京外农村18人(6.6%);主要医疗支付方式以社会保险147人(53.8%)最多,其次为自费62人(22.7%)、公费医疗58人(21.2%)、商业保险6人(2.2%)。2.2患者对北京开展特殊医疗服务的必要性的看法282名被访者对北京市是否有必要开展特需医疗的应答率为99.3%。其中,48.6%的人回答有必要,51.4%的人回答没有必要。2.2.1医生评分标准进一步征询认为有必要开展特需医疗的136名被访者对特需医疗带来利的看法,总结为11条,按认同率排前5位的是:诊疗便捷(52.8%)、挂号容易(50.9%)、服务热情(50.0%)、医生认真负责(44.4%)、环境舒适(40.7%)。就医者认为,特需医疗较为突出的好处是提高就诊效率(诊疗便捷、挂号容易)、提供医疗技术以外更为优质的延伸性服务(医护人员服务热情、医生诊疗态度认真负责、就诊环境舒适)。见图1。2.2.2医疗行为是否被特需医疗在主观和客观方面的不平等感,就其重要的问进一步征询认为没必要开展特需医疗的144名被访者对特需医疗带来弊端的看法,应答率98.6%,总结为9条,按认同率排前5位的是:患者就医地位不平等感(42.3%)、医院借机不合理收费(41.5%)、诱导患者医疗消费行为趋高(33.1%)、医疗资源配给不公平(31.7%)、占用基本医疗的资源(30.3%)。被调查者认为,特需医疗的存在无异于认可对患者分等的做法,购买不同类型的服务,就意味着将在主观(就医地位不平等感)和客观(医疗资源配给不公平、占用基本医疗的资源)上受到不均等待遇。此外,患者对高价位特需医疗服务是否“货真价实”、“物有所值”也存在一些质疑(医院借机不合理收费、诱导患者医疗消费行为趋高)。见图2。2.3北京市特需医疗就诊总体感受情况282名被访者中,仅71人曾有过自己或陪同他人去特需医疗就诊的经历,占25.2%。在这些就诊者中,有68人回答了对上次特需医疗就诊的总体感受,应答率95.8%。其中:52.9%表示满意,29.4%表示一般,17.6%回答不满意。可以看出,超过半数就医者对北京市特需医疗服务现状给予肯定。对12名不满意就医者进行深入访谈,应答率83.3%,了解到他们对北京市特需医疗服务的不满意之处。将具体原因归纳为5大类,按认同率排序,最为突出的问题集中在对医疗机构提供特需医疗过程中的行为监督。2.4商业保险、公费医疗对特需医疗的需求率分析282名被访者中,131人表示今后会选择特需医疗就诊,需求率为46.5%。将需求意向与人口学特征做相关分析,有统计学意义的是:职业(χ2=-2.335,P=0.020)、文化程度(Z=-2.066,P=0.039)、医疗费用主要支付方式(χ2=12.759,P=0.005)、月人均纯收入(Z=-2.335,P=0.020)。具体为:办事人员和有关人员,各类专业技术人员,国家机关、党群组织、企事业单位负责人对特需医疗的需求率较高;文化程度越高,对特需医疗需求越高;商业保险、公费医疗对特需医疗的需求较高;月人均纯收入越高,对特需医疗需求越高。2.4.1患者理想的特殊需求支持医院提供特需医疗:公立医院有70.9%,营利性私立医院有42.7%,非营利性私立医院有24.8%。2.4.2病例选择选择为“一般不健康”的人群,其主要是青少年需求者大多认为,特需医疗主要面向高收入(66.4%)、高地位(52.9%)人群,其次是重症(39.5%)、疑难病症(34.5%)、急症(26.9%)和长期卧床(16.8%)。2.4.3医院相关价目50.0%认为政府应当负责制定指导价、并审批医院相关价目,7.6%认为政府只需负责制定指导价,30.5%认同由政府严格统一定价,也有11.9%的人认为特需医疗价格应当完全由市场调控。2.4.4收入征管情况基于现有对公立医院特需医疗所得收入去向的多种观点,首先支持对该部分收入征税的就医者达66.7%;其次为补偿医院基本医疗建设(47.1%)、建立医疗救助基金(34.8%)、分配给医务人员(25.0%)、直接上缴国家(11.8%)。3北京特需医疗实施效果本研究中,对北京市开展特需医疗持否定态度的就医者略多(51.4%),但也有近一半人对特需医疗表示明确支持(48.6%),后者反映出目前已有相当一部分人对医疗服务的社会层化现象给予认同。特需医疗服务是我国卫生战线中一项政策性很强的改革措施。从政策的路径依赖性来看,政策的刚性决定了特需医疗的发展带有一定惯性,故不能草率下结论决定其去留。此外,研究结果中,曾就诊率25.2%,需求率48.2%,说明北京市开展特需医疗仍存在一定上升空间。因此,应当在总结特需医疗既往经验的基础上给予正确、合理引导。从就医者对特需医疗现状的评价可知,北京市特需医疗总体运行效果一般,满意率52.9%。当前最突出的问题是对医疗机构的行为监管(认同率75.0%)。北京市在特需医疗实施之初便制定了《关于我市特需医疗部审批条件及收费项目和收费标准的通知》(京价(收)字第050号)、《制定A级病房收费管理方案》和《我市特需医疗部审批条件及收费项目和收费标准的通知》(京价(医)字371号)等指导公文。其中虽明确规定了特需医疗的开办条件、服务范围和收费标准,但却没有提及到如何在整个实施过程中进行有序监管。此外,这些文件一直被沿用至今,在内容上也有待修订和完善。为加强特需医疗行为监督,以期为今后发展提供参考,本研究进一步对被访者的需求意向展开研究。3.1大力推进特色医院建设在提供主体方面,本研究中需求者大多出于技术实力考虑,更加青睐于公立医院(72.9%)。而江波昌等则认为,我国公立医院的办院目的是开展基本医疗服务,满足大多数人的就医需要,医院开设特需医疗服务,意味着公共医疗福利的减损。作为特殊经营主体,国内学术界和卫生监管机构对公立医院作为特需医疗服务提供方尚未取得一致意见。相反,对具有完全企业属性的私立医院而言,其在医疗服务的类别和价格上拥有充分自主权,这种机构性质决定了由营利性私立医院提供特需医疗更加符合情理。新医改规定,公立医院的特需服务不超过10%,目的就是要削减和控制公立医院开办特需,同时也在为私立医院创造发展空间。但后者在政策环境、技术支持等方面还存在一定缺憾,提供能力比较有限,不能完全担负起提供特需医疗的重任。既然公立医院作为特需医疗的最主要提供方已是不争事实,那么,就可以通过合理制定工作时间来规范医生的工作行为,既不影响基本医疗的正常提供,又要避免医生的超负荷运转;此外,可以在患者购买特需医疗服务时直接征收特需医疗税,使医院的特需医疗收入去向显性化。对于私立医院,除了加强政府的政策支持外,还应将丰富、周到的延伸性服务作为最大筹码,致力于建设拥有技术比较优势的特色医院;多点执业后技术人才的流动也将有效弥补其人才上的亏缺。3.2医疗质量与特需医疗服务对象的关系在服务人群方面,本研究中多数特需医疗需求者认为,特需医疗不应将急重症、疑难症患者作为目标锁定人群;此外,就医者对特需医疗积极作用的认识也集中在高效率和优质服务上。这提示我们,特需医疗服务的定位,可表现为提供医疗服务的时间、空间、设施和生活照顾上的特殊,而绝不应对医疗原则、措施和医疗质量实行特殊化处理,医生无论面对怎样的患者,都要始终遵循同等对待、因病施治原则。这一结论恰与于登瀛等对特需医疗服务的界定相吻合。研究结果中,职业、文化程度、医保类型、收入水平等社会经济因素是被访者是否需求特需医疗服务的重要人口学特征。这也一直是特需医疗提供者在实践中对其服务对象的定位———即“地位高、收入高、要求高”。其原因在于,该“三高”人群对新的消费观念接受较快,更愿意为获得优质服务支付较高费用。如赵怀峰等所述,特需医疗的服务对象应具有两个基本特征,一是对看病、住院、护理等提出特别要求,二是自愿支付较高的医疗服务费用;杨苏华等从狭义上将特需医疗定性为“有一定消费能力的群体或阶层”。在医疗服务市场细分的今天,选择目标人群,有针对性研究其消费特点,提供符合需求的个性化服务,将有助于推动医疗服务体系的高效运行,取得良好效果。3.3政府作用错位在定价模式方面,本研究绝大多数被访者都肯定了政府的重要地位。对特需医疗带来的弊端进行分析,被访者担心,特需医疗服务会背离卫生公平性,甚至威胁到基本医疗的正常供给;医患双方是信息不对称的两个群体,一些不规范医疗行为若借特需医疗之机乘虚而入,将对自身的弱势地位形成更大威胁。因