严重多发性创伤的急救

严重多发性创伤的急救外二科姚雪燕概况一、多发伤的病因与分类：掌握概念、了解分类二、多发伤的病理生理：一般了解三、多发伤的临床特点：熟悉四、多发伤的诊断：全面掌握，避免漏诊五、多发伤的治疗：重点掌握，临床应用六、多发伤诊治的进展：一般了解创伤───一个被忽视了的全球性问题前言多发伤──急诊医学和创伤医学的一个重要课题工业交通业意外事故日渐增多建筑业城市的第五位死因创伤农村的第四位死因多发伤占１％~１.８％一、病因与分类１．１多发伤的病因 机械性的钝力：高处坠落、交通事故、水浪、气浪、挤压伤利器：刀刺伤、锐器伤（平时）

枪弹伤、爆炸伤（战时）交通事故：－平时多发伤的重要原因（＞５０％）一、病因与分类１．２多发伤的分类多发伤：指同一致伤因素引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。复合伤：两个或两个以上的致伤因引起的创伤。多处伤：指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤。联合伤：狭义：胸腹联合伤广义：属于多发伤二、多发伤的病理生理２．１致伤因素与临床特征钝性伤───────贯穿伤

严重复杂工矿事故多处肋骨骨折挤压或撞击脊柱骨折建筑倒塌挤压综合征二、多发伤的病理生理２．１致伤因素与临床特征胸腹多脏器的联合伤空腔脏器的穿孔高处坠落多发骨折冲击伤肠系膜血管破裂二、多发伤的病理生理２．２机体应激反应对策：早期给予有力的液体复苏、防止交感神经的不利作用，增加血液灌流和血容量。二、多发伤的病理生理２．３免疫功能的抑制与继发感染严重创伤激活血管活性介质及活性裂解产物创伤失血性休克肠粘膜缺血、水肿、坏死、肠道机械屏障破坏异常炎性反应（ＳＩＲＳ）肠道通透性↑抑制免疫功能，特别是细胞免疫功能肠道细菌移位肠源性感染（混合感染）二、多发伤的病理生理２．４高代谢状态创伤失血性休克、创伤应激高代谢反应第三天心血管变化代谢变化ＨＲ↑ＣＯ↑ＳＶＲ↓ＷＢＣ↑持续１４~２１天糖代谢紊乱肌蛋白分解,尿氮丢失脂类分解↑二、多发伤的病理生理２．５多器官功能衰竭休克感染高代谢状态异常的免疫反应ＭＯＦ概念：伤前器官功能良好的健康人群受到严重创伤后，在治疗过程中序贯发生的两个或两个以上的器官功能衰竭。创伤三、多发伤的临床特点３．１各部位的创伤具有不同的表现和危险性３．２休克发生率高３．３感染发生率高创伤感染所致的死亡率占全部死亡率的７８％

特点：混合感染多，Ｇ－＞Ｇ＋＞厌氧菌

易发生耐药菌和真菌三、多发伤的临床特点３．４易发生ＭＯＦ，死亡率高始动部位：胃肠道发生顺序：肺、肝、胃粘膜与肾四、诊断诊断要求：简捷不耽误，全面不遗漏４．１迅速判断伤员有无威胁生命的征象（初次评估）４．２进一步检查４．３多发伤的再估计目的：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症。重点：腹膜后脏器损伤如十二指肠破裂、胰腺损伤、隐性大出血，继发颅内、胸内、腹内出血等。五、多发伤的治疗治疗原则：现场急救生命支持进一步处理（各部位伤的确定性治疗）营养支持防止感染五、多发伤的治疗５．１初期抢救程序：ＶＩＰＣＯ程序Ｖ(Ventilation) 通气 Ｉ(Injection) 输液抗休克 Ｐ(Pulse) 心搏 Ｃ(Contronl) 控制出血 Ｏ(Operation) 手术五、多发伤的治疗Ｖ：维持气道通畅，加强气道管理目的：及时解除窒息、开放气道，防止误吸，保证供氧，便于给药注意：气管插管为急诊窒建立人工气道最可靠的方法疑有颈椎骨折病人，不能颈部过伸，可先行环甲膜穿刺术，再行切管切开术五、多发伤的治疗Ｉ：输液抗休克创伤失血性休克特点：发生率高60%~80%

多发伤致死的主要原因争分夺秒是关键

1h内行抗休克抢救，死亡率10% >3h，死亡率>75%五、多发伤的治疗Ｐ：心肺脑复苏呼吸心搏骤停，立即ＣＰＲ多发伤病人伴有胸骨骨折、多发肋骨骨折、血气胸、心脏压塞、心肌破裂，可开胸行胸内心脏按压五、多发伤的治疗Ｃ：控制出血方法：

一压、二捏、三上钳、四吻合（修补）

二捏后快速输血补液抗休克再行进一步治疗五、多发伤的治疗Ｏ：救命手术（确定性手术治疗）创伤急救的重要进展───在伤后黄金１小时内对伤员实施救命手术第二军医大学长海医院：急诊科实施192例救命性手术浙医二院急诊科：多发伤一期手术处理与骨折早期内固定五、多发伤的治疗５．２进一步处理（各部位伤的确定性治疗）颅脑损伤的处理：

开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿、脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术；

不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗。注意：对有心血管、肾功能不全和老年人及颅内有进行性出血的伤病员在未做好手术准备前，应慎用或缓用高渗性脱水剂，且使用时间不可过长。五、多发伤的治疗５．２进一步处理（各部位伤的确定性治疗）胸部损伤的处理：

连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压呼吸行气道内固定；肋骨牵引外固定；

血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出1000-1500ml以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以上者──剖胸探查

心脏损伤：及时修补五、多发伤的治疗５．２进一步处理（各部位伤的确定性治疗）腹部损伤的处理：

诊断明确，及时行剖腹探查

动态观察，做两手准备五、多发伤的治疗５．２进一步处理（各部位伤的确定性治疗）四肢骨盆、脊柱损伤的处理：

四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术

闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理

骨盆骨折：单纯性一般卧床处理

合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗

脊柱骨折：单纯性卧床休息

骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行减压、脊髓探查、内固定术五、多发伤的治疗５．３多脏器功能不全或衰竭的处理病因治疗：积极治疗原发疾病，避免和消除诱因─关键

控制全身感染

对坏死组织的彻底清创

腹腔脓肿的早期引流

高效广普抗菌素的联合应用五、多发伤的治疗５．３多脏器功能不全或衰竭的处理维持各主要脏器功能

呼吸支持

循环支持

肾功能衰竭的防治

肝功能的支持

应激性溃疡的防治五、多发伤的治疗５．４