健康人力资本与经济增长

健康人力资本与经济增长

改善健康状况的基础是一定的健康投入。公共财政的支持和政府干预是实现健康公正的先决条件。如何通过有效的公共政策和制度安排促进卫生发展,进而推动整个经济发展。本文试从经济学角度分析健康投资与政府宏观卫生政策的取向。1健康需求模型WHO倡导的健康观界定的健康不仅仅是躯体的无病或不适,还应具有良好的社会适应性与平衡的心理状况,即达到的理想目标是三维的“完好”状态。继而,在生物-心理-社会医学模式推动下,医学目的也发生了深刻的转变,由救死扶伤、对抗疾病及死亡,转变为促进健康、对抗早死、提高生命质量。经济学家出于计算方便的缘故往往用无病天数来表示健康,或者用有病时间内发生的直接和间接费用来估算疾病损失。健康投资就是为了恢复和发展人群健康而消耗的经济资源,健康投资强调人人自觉主动参与,因为健康首先是个人的。现代健康投资涵盖了更加广泛的内容,包括为达到和维持健康状态而需要付出的资金、时间、精力等,甚至是长期不懈的贯彻执行的毅力和决心。其次,健康也是社会的,投资健康是社会尤其是政府义不容辞的责任,包括政策、经费等各个方面的合理规划和投入,贯彻“预防为主”的工作方针,加强公共卫生体系建设,健全基层卫生保健网络等。在衡量和分析个人和全体居民的健康资本存量方面,经济学家的尝试主要集中在死亡率、发病率、平均预期寿命或健康状况的自我估价上,因而将医疗保健投入视为最重要的健康投资指标。富克斯(VictorR·Fuchs)强调了非医疗因素在健康投资中的重要性,这些非医疗因素包括遗传禀赋、自然环境和社会心理环境,以及饮食和运动等个人行为习惯。在各种生产要素之间可以有替代性的情况下,经济学家已经指出,除强调非医疗因素对健康影响的重要性之外,还应该强调各种医疗服务要素之间的最适宜组合,不能单纯以医学技术来决定,还必须考虑不同要素之间的相对价格。为实现全民健康的目标,可以用健康促进或事前预防(如改变生活方式)来代替临床治疗或事后预防。在经济学的视野里,健康被纳入了人力资本的构成部分来加以研究。20世纪50年代后期,一些经济学家注意到人力资源在生产中的地位,并开始对人力资本进行系统的研究。索罗在1957年提出全要素生产率分析方法,并应用于古典经济增长模型。舒尔茨1960年发表了题为论人力资本投资的演讲,系统论述了人力资本理论,部分解释了索洛余数,并因此获得了诺贝尔经济学奖。舒尔茨认为,人力资本是体现于人身体上的知识、能力和健康,它在促进经济增长中的作用比物质资本和劳动力数量要重要得多。根据人力资本理论和Becker的家庭生产理论,Grossman发展了健康需求模型(1972)。Grossman模型建立了人力资本积累模型的框架,提供了新的角度,从个体水平上研究健康、人力资本和消费的关系以及宏观水平上研究健康与生产率的关系。Grossman模型中,健康资本的影响不同于其他形式的人力资本,它决定了劳动力能获得的全部健康时间。健康人力资本提供了在质量上是一致的健康时间的流量,一种“有或无”的状态,即健康人力资本影响了健康时间的质量和数量,而健康或健康时间是经济生产过程中的重要投入要素。健康既是最终消费品,也是一种资本。Mushkin在其《健康作为一种投资》一文中,将教育与健康并列为人力资本框架下的孪生概念。Lucas认为,以教育和健康形式存在的人力资本同物质资本一样,是耐用的、持久的,可积累的(Lucas,1988)。同所有资本一样,健康会随着时间贬值,并且健康的贬值率会因年龄的增加而增加。因此,需要进行投资以恢复和维持健康存量,这些投资包括卫生服务、营养和家庭生产活动等。同时,高水平的教育可降低健康的贬值率;而健康的改善,增加了人们对获得更好教育的激励。健康投资的效益被表述为健康时间的增多、生病时间的减少,从而导致劳动力人口有较多的时间参加生产劳动,有利于产出的增加,有较为健全的身体和较旺盛的体力投入生产劳动,能提高人的劳动生产率和工作效率。DavidE·Bloom对个人在生命不同时期的储蓄方式的研究表明,健康状况的改善和寿命的延长使得人们退休后的时间也相对延长,改变了人们的储蓄行为,储蓄的增加使得社会物质资本积累相应的增加,推动了经济增长。正是对人力进行投资的结果,形成了人的知识、技能和良好的健康。健康投资是一种可以为投资者带来预期收益的生产性投资,健康投资的经济意义已很明显,因为健康投资的直接受益者是广大社会劳动者,而他们又是社会进步的创造者和原动力。就个人而言,健康投资能使劳动者不断提高生产效率和延长的工作时效;使人具有良好的状态去提高学习能力,并能为个人节省更多资金(因减少医疗费用)用于其他方面的投资;从而改善个人和家庭生活质量。就社会而言,健康投资为社会经济发展积累了优质的人力资源,由于健康而减少的巨大医疗开销可以用于其他领域的投资和再建设;健康减少了因疾病带来的各种社会不良影响,尤其是传染性疾病给社会带来的巨大冲击和破坏,同时健康可促进社会稳固和安定。此外,健康投资也是社会共同效益的投资,如接受了免疫接种的人,不仅自己可减少甚至避免发生疾病,也可减少别人发生疾病的可能性。健康人力资本与个人收入、经济发展存在以下关系:(1)在微观层面上,健康人力资本影响个体的劳动表现,是个人收入的一个重要决定因素;(2)在宏观层面上,健康资本是经济增长的重要动力;(3)健康投入不仅能提高人群健康,提高社会福利,更是一种重要的经济投资,对经济发展有着先导和长远的影响。2政府发挥其作用,通过制定和实施基本公共医疗服务政策,保证预防保健和健康尽管健康投资行为在很大程度上属个人选择范畴,但无论在理论上还是实践上我们都强调政府对健康投资的公共支持作用。我国财政体制虽经过多次改革与调整而不断完善,但始终没有根本解决好各级政府之间事权划分以及完善的政府间转移支付等问题。改革开放以来,为促进卫生事业发展,各级财政在比较困难的情况下,不断增加对公共卫生的投入,但是各级卫生部门均普遍反映政府财政补助相对不足,政府筹资比例在卫生总费用中比例也急剧下降。由于政府财力的分散和不足,公共卫生支出规模不仅偏小,而且农村地区医疗条件落后,全民疾病预防控制体系脆弱。国家对公共卫生机构的投入不足,导致承担公共卫生服务的机构“自谋出路”,更多地开展以营利为目的医疗服务,忽略了预防保健等公共卫生服务。经济学家指出,由于医疗服务产品的特殊性,在提供医疗服务等纯私人物品的过程中,存在着市场失灵(marketfailure)的问题。阿罗(Arrow,1963)认为,医疗服务领域的不确定性和供需双方的信息不对称导致了市场失灵,可能出现诱导性需求(induceddemand),即在医生引导下,病人对药品和医疗服务过量消费,不仅浪费了医疗资源,还可能危害患者健康甚至生命。从“理性经济人”角度看,在市场经济条件下,出现不公平等矛盾是一种必然,单纯靠市场自身的能力是无法进行自然稀释的。这就需要政府运用一定的制度和政策,防止贫富差距过大,保证预防保健和基本医疗服务的公平性。随着我国人口的增加和城市化、工业化进程的加快,环境卫生的任务日趋严重,市场化、全球化使公共卫生经济风险和危机加剧,仅靠个人的经济基础和健康投资已不能抵御重大疾病的威胁,必须靠政府的公共支持,完善各种风险保障机制。世界银行曾将政府职能分成两大类,一是解决市场失灵问题,二是促进社会公平。政府为了发挥作用,遏制市场失灵,要保证一定数量的财政预算用于公共卫生支出。这些公共卫生经费主要用于公共卫生产品的提供或购买,并确保足够的资源用于贫困人口的卫生服务。公共卫生重点研究环境和社会因素对疾病和健康的影响,其实质是预防疾病和促进健康的有组织的集体行动,其致力于在某个地区内消除或改变对公众不良影响的因素,而这些因素通常超越了人们所能控制或消除的能力。由于公共产品的特点以及作用关系到群体健康和社会公平,各国政府普遍采取公共收入和公共支出模式,通过增加公共财政投入、实施政府购买等方式,提供大部分基本公共卫生产品。质优价廉的基本医疗服务不仅惠及患者本人及其家庭,而且能保证国民拥有良好的健康素质。由于富人占有更多资源,他们依靠自身能力就可游刃有余,政府无需为他们提供过多帮助。帮助穷人走出贫困是政府的一种责任,政府的职能就是通过制定和实施旨在投资于健康的基本公共医疗服务政策,使优先的卫生资源得到充分利用,改善基本医疗服务的可及性,缩小贫富不均形成的健康差异。我国卫生筹资机制仍以个人付费为主,受经济支付能力的限制,贫困人群对住院服务利用相对较少,富人利用较多,在补供方为主的补偿机制下,谁对医疗机构服务利用的多,从政府补助中获益就相应更多,从而导致接受政府补助分布的不公平状态。很多研究表明,缺少对卫生服务的有效利用是无法脱贫的一个重要原因,这就要求政府的卫生补助应具有较高的目标针对性,向低收入人群倾斜。政府应通过有效的税收政策,增加对贫困人口卫生保健的投资,并引导居民建立健康的消费方式;完善社会医疗保障体系,扩大医疗保险制度的覆盖率和医疗救助人群。卫生经济活动有很大成分是由国家干预的,它的伦理本性不允许对其进行完全市场化操作,对于一部分相当数量的劳动者和弱者不可能获得哪怕是基本的卫生产品购买力的二次分配,这种公平是医疗机构与市场都不可能解决的。公平的正义原则是卫生领域分配的最基本原则,所有职责都是由此产生的。当下最核心的问题在于强化政府责任,政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变。在卫生服务领域,发挥政府的主导作用是由我国目前财政规模和医疗资源相对紧缺,农村地区缺医少药,城镇地区也存在排队挂号的行业现状决定的。政府应逐步建设和规范公共卫生财政制度,在公共财政和公共产品的秩序框架内,加大对公共卫生服务和公共卫生基础设施建设的投入。政府在卫生保健领域所采取的公共行动,不仅指公共财政的资金投入,还包括市场准入、卫生执法监督、提供信息和健康教育等更为丰富的内容。政府卫生主管部门要从维护医疗公共服务的公共性和秩序入手,明确自身角色,变办医院为管行业,变养医院为购买基本医疗服务,强化政府对公共卫生和医疗机构、药品、保健品的卫生执法监督职能。政府在增加医疗卫生的财政投入的同时,还应建立严格透明的公共预算制度和绩效考核制度,开展医政执法活动,反垄断(anti-monopoly)、反倾销(anti-dumping),监控服务价格、防止价格欺诈等不正当竞争行为。《阿拉木图宣言》强调:为使每个人都享有卫生服务(healthforall,HFA),基层卫生保健应起核心作用,并成为国家卫生服务体系的重点。政府制定区域卫生规划可提高卫生服务的公平性,使卫生资源向更具成本效益的基层医疗机构倾斜,强化公共卫生服务和基本医疗服务,引导病人更多地利用基层医疗机构的服务。在消费者偏好不同的情况下,经济学强调卫生政策的制定或医疗保健服务的提供,必须考虑不同层次消费者的差异,以满足社会不同层次人群的医疗消费需求。由于政府也会失灵,因此,政府承担的一些任务,要积极引入市场机制来运作,以提高效率。政府要强化公共管理职能,通过规划制订、政策引导、规范市场等不断推进全行业管理。卫生服务领域改革的一个重要取向是引入竞争和扩大竞争,适当扩大医疗市场;在严格但适度的行政干预下,鼓励私人保险、私人医院,增强民主和自由的成分。特需医疗服务其公益性较低,且费用高,只能由消费者根据其经济条件、个人偏好判断选择是否消费,更多地是利用市场机制调节。特需医疗服务定价既可参考特需医疗服务的相关特征,如顾客类型、服务范围、服务质量和市场短缺等;又可采用高峰时间的溢价和当需要下降时为吸引患者而做的折扣定价,真正从市场的角度来实行价格区间调节。考虑到卫生事业的特殊性,在