产科麻醉并发症防范

产科麻醉并发症及防范成都市妇女儿童中心医院麻醉科曹蓉具有危险因素的孕妇在急症全麻或区域麻醉时危险性会增加。包括：肥胖、严重面颈部水肿、身材矮小、颈短、张口困难、小下颌、颈部关节炎、巨大甲状腺、哮喘、严重内科或产科并发症等。主要严重并发症一、返流误吸二、硬膜外血肿三、困难气道四、中枢神经功能障碍一、返流误吸病例一术前5h进食鸡蛋6个,未做处理入手术间。硬膜外麻醉，娩胎时疼痛、烦躁,BP90/50mmHg,HR96次/分,静注氯胺酮20mg,烦躁加重,予丙泊酚50mg静注。1min后患者挣扎,呕吐出大量胃内容物,发绀,BP65/34mmHg,SpO274%,HR163次/分。气管插管吸引出少量胃内容物,生理盐水10ml加地塞米松10mg分次注入气管内冲洗吸引,控制呼吸,静注麻黄碱12mg。呼吸恢复好，拔管送回病房。常国祥等。临床麻醉学杂志，2008，11月第24卷反流误吸的危险因素

1、

饱胃及胃排空延迟是反流误吸产生的主要因素。如病人禁食时间短、急诊和重症手术病人、孕妇及肠梗阻等病人腹内压升高、胃排空时间延长，在麻醉中易产生反流误吸。

2、麻醉可能是引起反流的促发因素。气道梗阻可使胃内压力升高，面罩加压通气可能造成胃膨胀，喉镜可引起喉反射导致反流。此外还有一些如药物、肥胖、胃肠疾患、呼吸道疾患等其他引起反流误吸的因素。预防措施尽量避免饱胃产科病人全麻诱导前联合应用抑酸剂和枸橼酸钠避免肌颤环状软骨压迫成人择期手术，午夜后就开始禁食、禁饮，起源于1946年。当时，产妇全麻过程中有较高的误吸发生率，因此在当时的麻醉和手术条件下，对于择期手术的病人，午夜后就开始禁食、禁饮并成为一种常规。但是最近的20年里,许多的研究表明,较为宽松的禁食方案并不会增加肺误吸的危险。1999年美国麻醉师协会(ASA)重新制定了较为宽松的禁食指导方案，即成人择期手术术前2h可以饮用一些清淡的液体，6h之前可以进食少量清淡饮食，8h之前可以正常进食。胃排空可用半排空时间表示，水的半排空时间为10～20min，表明水摄入1h后有95%已被排空。固体食物排空较慢，影响固体食物排空的主要因素是胃内容物的量，其次是胃内容物的种类。研究揭示患者术晨口服糖溶液可改善围手术期的代谢以及降低患者的应激反应,应该得到鼓励。二、硬膜外血肿病例二许钟玲。产后硬膜外血肿致截瘫一例。临床麻醉学杂志，2004年12月第20卷诊断:(1)G1P0孕39+5待产、臀位;(2)胆汁淤积;(3)胎儿宫内发育迟缓;(4)中度妊高征无服用抗凝药物史,有皮肤瘙痒、双下肢轻度浮肿等症状。血常规RBC4·02×1012/L,Hb129g/L,Plt81×109/L,PT12·5s,KPTT45·0s;硬膜外穿刺,头向置管3·5cm,经过顺利。导管内无出血现象。术后3.5小时发现硬麻穿刺点处有活动性渗血,此时双下肢感觉良好,活动自如,予局部压迫止血。晚11∶30诉双下肢麻木,次日晨3∶35双下肢痛温觉丧失,无膝反射及跟腱反射,肌力0级且上臀发现有紫癜。CT检查,提示T10~L1硬膜外血肿。于次日上午10∶05在全麻下行T10~L1椎管探查术,行椎板切除减压、血肿清除术。追问病史,患者曾有过敏性血小板减少性紫癜史。原因1、直接原因是穿刺针或导管损伤硬膜外血管丛。穿刺出血率约为2%~6%，但形成血肿导致脊髓神经并发症者其发生率仅为1.3~6/10万。Vandermeulen等的系列报道中，61例硬膜外血肿病人中有5例为产妇。足月孕妇因下腔静脉被子宫压迫甚至完全阻塞及血管内容量增加，椎管内静脉怒张，硬膜外穿刺出血率升高，硬膜外血肿形成的可能性即会增大。2、促发因素：抗凝治疗或病人患有凝血功能异常疾病史。

症状

肌力减弱、背痛、神经根疼痛、感觉缺失及尿潴留等。截瘫在24~48小时内出现。分娩后在预计时间内感觉或运动阻滞尚未恢复者应引起重视。诊断如末次硬膜外腔注药4h后,阻滞平面仍未减退,且感觉、运动和反射障碍呈进行性加重，大小便失禁，则硬膜外腔血肿导致截瘫的诊断初步成立。应抓紧进一步明确诊断。可通过MRI与CT扫描等影像学检查明确硬膜外血肿的诊断。治疗

截瘫出现8小时内行手术治疗的病人神经功能恢复良好。如发现及时，8-12小时内能充分解除压迫，脊髓功能多可恢复满意;超过24h，即使压迫解除，其脊髓功能多不可逆。防范

1)凡有凝血障碍及正在使用抗凝治疗的病人，应避免椎管内麻醉;2)硬膜外穿刺置管动作应轻巧、规范,尤其对腹压增大，静脉回流障碍或炎性高热病人，切忌反复多次穿刺。导管质地必须柔软,减少损伤、出血机会;(3)血小板低于正常范围,有胆淤积和特发性血小板减少性紫癜(ITP)史,宜选择局麻或全麻;(4)硬膜外阻滞后出现明显的穿刺点出血,除考虑穿刺身损伤外,还应考虑到产后有可能出现的并发症,可应用生理盐水多次轻柔冲洗，待血色回流变淡后改其它麻醉方法，且术后12小时内要注意严密观察。三、困难气道气道水肿充血，肥胖使孕妇气管插管更加困难，插管失败发生率达非妊娠病人8倍之