基于《黄帝内经》“昼夜节律”及现代医学辨治糖尿病失眠

基于《黄帝内经》“昼夜节律”及现代医学辨治糖尿病失眠王琳，韩煦，陈清光，陆灏

上海中医药大学附属曙光医院，上海中医药大学附属曙光医院糖尿病研究所，上海202203

失眠是经常不能获得正常睡眠的一类病症，可以是急性，也可表现为间歇性或慢性，临床可见入睡困难、睡眠障碍、早醒、睡眠质量下降和睡眠时间减少等[1]。统计显示，全球睡眠障碍发病率为9%～15%，我国约31.2%人存在严重睡眠问题[2]。在糖尿病（diabetesmellitus，DM）患者中，睡眠障碍更加普遍。研究发现，近25%的2型糖尿病（T2DM）患者有失眠症状，其中超过75%的患者出现至少1种如入睡困难或早醒等症状[3]。失眠可影响胰岛素敏感性，进而影响血糖代谢，改善睡眠有助于DM的治疗。

生物节律可帮助机体调节睡眠、摄食、激素水平、体温等，与睡眠的调节最为密切。中医学虽未明确提出生物节律概念，但是早在《黄帝内经》中就出现了对于时间和人体生命健康的相关认识，如“天人相应”理论即蕴含生物节律的内涵，五运六气、子午流注更是中医理论对时间认识的延伸。因此，基于《黄帝内经》“昼夜节律”探讨T2DM患者失眠病机对于指导临床治疗具有重要的现实意义。

1《黄帝内经》“昼夜节律”关于睡眠的认识

1.1生理认识

阴阳是自然界万事万物变化的根本，自然界的阴阳变化存在着昼夜节律，人体阴阳消长与之相适应，也存在着昼夜节律。《素问·金匮真言论篇》有“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之”。人体阴阳随自然界昼夜消长动态变化，白天阳气旺盛，主动，夜间阴气旺盛，主静，因此睡眠也对应昼夜的生理节奏与自然界相应，如《灵枢·邪客》云：“天有昼夜，人有卧起……此人与天地相应者也。”

此外，人体营卫之气的循行也呈现昼夜循环的周期性变化，《灵枢·营卫生会》载“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”，并详细描述了卫气“昼日行于阳，夜半则行于阴”的昼夜节律，以及卫气对机体睡眠调控的重要生理意义。“阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”，生理情况下，卫气昼行于体表，人体处于觉醒和活跃状态，夜间行于阴，阴气偏盛，人体进入睡眠状态，营卫之气有规律运行决定了人类睡眠具有与自然界昼夜节律一致的规律。

1.2病理认识

《黄帝内经》中称失眠为“不得卧”“不得眠”“目不瞑”，如《灵枢·邪客》“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不瞑”。邪气侵犯机体，影响卫气循行，卫气不能入于阴分，导致阳气盛而表现为精神亢奋，所以“不得眠”。

《灵枢·营卫生会》“营卫者精气也，血者神气也”，“壮者之气血盛……老者之气血衰”。随着年龄增长，老年人气血逐渐衰减，表现为卫强营弱，脏腑功能逐渐减退；精气逐渐衰减，表现为神机失用，机体节律的自我调节功能也逐渐减弱，睡眠质量变差，睡眠时间变短，发生睡眠障碍或失眠[4]。

各种因素影响卫气运行，或营卫失和，运行逆乱，使卫气不能入于阴而阳偏盛，就会出现失眠。在此基础上，对于不寐的治疗，《黄帝内经》中论述为“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”。张锡纯认为半夏作用为使心中之阳潜藏于阴[5]。

2现代医学对糖尿病与失眠的认识

调查发现，T2DM患者失眠的原因主要包括生活方式、工作或居住环境、疾病本身因素及治疗状况等。不规则的昼夜节律和低质量的睡眠已被证实会增加患T2DM和其他代谢疾病的风险，并可能诱发DM并发症[6-7]。另外，DM并发症，如肥胖、夜间低血糖、交感神经活动增加，神经性疼痛和夜间多尿症等也会导致睡眠障碍的发生[8]。因此，积极治疗DM失眠在预防DM病情进展中发挥重要作用。

研究发现，失眠患者T2DM的患病率为21.13%，并发现其患T2DM的主要危险因素为性别（男性）、高血压、高血脂、超重及肥胖、睡眠时间＜6.5h等[9]。睡眠不足可能通过促进体质量增加及胰岛素抵抗间接影响葡萄糖代谢。昼夜节律生理学的突出特点是基于时间的众多生物功能调节的稳定性，人类葡萄糖和膳食耐受的昼夜节律变化被认为是血糖稳定的标志性特征，葡萄糖刺激胰岛素分泌的昼夜节律在体外培养的人胰岛及纯化的胰岛细胞中也持续存在[10]。这些都为基于昼夜节律预防和治疗T2DM及代谢合并症提供理论依据。

3典型病例

患者，女，45岁，2022年3月12日以间断性入睡困难、多梦、易惊醒2年，加重2周就诊。T2DM病史5年余，2年前因工作变动出现入睡困难，伴有多梦，睡眠浅，易惊醒，间断性服用甜梦胶囊、酸枣仁胶囊、佐匹克隆（青尔齐）胶囊等药物治疗，症状可短暂缓解，夜间睡眠时间4～5h。2周前因工作任务未完成，入睡困难症状加重，伴有心烦、焦虑、易动怒，纳可，小便正常，大便偏稀，月经量少、周期正常，舌质淡，苔薄腻，左脉弦略数，右脉沉滑。平素工作紧张，睡眠不佳时血糖波动明显，压力大时易发口腔溃疡；慢性胃炎病史，偶有反酸、胃中嘈杂。西医诊断：失眠、2型糖尿病。中医诊断：失眠，属心肾不交、脾虚痰凝；消渴。治法：交通心肾，健脾化痰。处方：黄连12g，肉桂6g，炮姜6g，制半夏12g，秫米30g，煅牡蛎30g，浮小麦30g，白术15g，香附15g，竹茹12g。7剂，日1剂，浓煎，睡前2h服用。

2022年3月19日二诊：入睡较快，心烦、多梦症状改善，仍有早醒，舌质淡，苔薄白，左脉微弦，右脉沉，原方基础上加柏子仁30g、当归15g。继服7剂。

2022年3月26日三诊：睡眠时间延长，夜间醒来仍可继续入睡，守方继服7剂。后嘱患者隔日服1剂，服用1个月，后改为1周服用3次，服用1个月后停服。患者睡眠正常，口腔溃疡及反酸、嘈杂症状亦改善，舌质淡，苔薄白，脉沉。

按：阴阳失衡，卫气不得入于阴是失眠的重要机理。该患者长期入睡困难，致心阳亢盛，夜不能入于阴，阴阳不交，影响睡眠的昼夜节律，所以表现为入睡困难；阴不能制约亢奋之阳，内扰心神，故表现为多梦、心烦、焦虑、易动怒，左脉弦略数为心阳亢盛之象，右脉沉滑为脾肾阳虚之象，苔薄腻，慢性胃炎病史，大便质稀，偶有反酸、胃中嘈杂，此为脾胃不和之象，遂予交泰丸合半夏秫米汤加减。心火下沉温煦肾中相火，则肾水上济心阴，以制约亢盛之心阳，心肾相交，水火既济。交泰丸源自明代《韩氏医通》，名取自《周易》泰卦，仅黄连、肉桂2味，黄连味苦性寒，善清中上焦之热，肉桂味辛性温，温煦肾阳、引火归元，二者一阴一阳，水火相交，使阳入于阴。反酸、嘈杂，苔薄腻，此为胃气上逆，亦可影响卫气运行，不能入于阴，影响睡眠，故应和胃降逆，恢复卫气正常运行。半夏秫米汤即《灵枢》卷十之半夏汤，是《黄帝内经》仅有的十方之一，专为“不寐”而设，可补虚泄实、交通阴阳、调和营卫。半夏味辛性温，《本草纲目》言半夏能除“目不得瞑”，其生于当夏之半，四季阴长阳消之时，是引阳入阴的代表。秫米甘凉能养营，益阴而通利大肠，患者大便质稀，予白术、炮姜以温阳健脾。在交泰阴阳、调和营卫治则下进行失眠的调治，临床可取效。二诊时仍有早醒，予柏子仁、当归濡养心血、心神安定