中医治疗“椎管狭窄”医案16例

中医治疗“椎管狭窄”医案16例中医在治疗疾病方面有见效

快、副作用小、经济等优势。本文提供中医治疗椎管狭窄医案16

例，以供大家参详。刘某，女，60岁。退休。2008年8月4日因“腰部强痛伴左下肢麻木4月余，近期加重”就诊。腰部有较强板滞感，伴左下肢内侧麻木无力，间歇性跛行，无外伤史，纳可、夜寐欠安、二便尚调。体检：腰椎3〜4、腰椎4〜5椎旁压痛明显，腰部活动可，直腿抬高试验（+）,“4”字试验（一），踝反射存。神清，气平，心肺无殊，全身浅表淋巴结未触及。舌黯苔黄，脉沉细。【诊断】中医：腰痛（气虚血滞，痰瘀互结）；西医：腰椎管狭窄症。【治则与处方】益气活血温经通络。处方：黄黄40g,鹿角18g,桃仁18g,红花18g,虫9g,骨碎补18g,杜仲15g,桂枝6g,南星10g,威灵仙20g,虎杖30g,青皮10g,白芍10g,泽泻15g,地龙12g。14剂。〈二诊〉症已好转，腰部板滞感减弱，间歇性跛行减轻，左下肢仍略有麻木。纳可、夜寐可、二便调。体检：腰部仍有压痛，活动可，直腿抬高试验（土），“4”字试验（一），踝反射存。神清，气平，心肺无殊，全身浅表淋巴结未触及。舌淡苔黄，脉沉细。再拟活血理气，和营通络。处方：黄黄45g,鹿角18g,柴胡10g,苍术10g,黄苓10g,半夏10g,党参15g,肉桂3g,桂枝3g,制大黄3g,生龙骨30g,牡蛎30g,炮姜6g,大枣15g,茯苓15g,怀牛膝15g,虎杖30g,水蛭10g,青皮10g,南星10g,鹿衔草15g,鸡血藤15g。14剂。【治疗效果】腰痛缓解，下肢麻木减轻。【按语】该患者无明显诱因出现腰部强痛伴左下肢麻木可能与外感风寒湿邪有关，患者发病之时正值春季，风寒正盛，侵袭人体，最易引起腰部和四肢关节的疼痛或活动不利，《诸病源候论•卒腰痛候》指出：“夫劳伤之人，肾气虚损，而肾主腰脚，其经贯肾络脊，风邪乘虚，卒入肾经，故卒然而患腰痛”加之患者已年届六旬，肝肾亏虚，肾精不足，筋失所养，故合而为病，发为腰痛。治宜滋阴补气，活血通络。方中重用黄黄40g、鹿角18g,辅以杜仲、骨碎补意在滋补肝肾，补益气血。桃仁、红花、威灵仙、地龙、青皮、虫诸药活血行气通络，使之补而不滞，以畅其功。二诊时患者症已好转，但仍有疼痛，说明正气已复，但邪仍未除尽，故在补益肝肾，滋阴通络的同时，加大活血理气药的用量，并辅以大枣顾护胃气，南星燥湿化痰，桂枝温经和营。诸药相伍，共奏活血理气，温经通络之效。（詹红生医案，陈博整理）詹红生索某，男，54岁，已婚，干部。初诊：1982年5月11日。主诉及病史：1978年7月18日以藤椅上乘凉翻身为诱因，突感右上腹刀割样疼，渐涉及右中、下腹，且伴束带样感觉，每次发作约10〜40分钟。多种检查未见异常，对症治疗，病无稍减。乃于1979年2月15日转北京某医院住院。经椎管碘油造影疑“胸椎管狭窄”而行胸2〜4椎板切除术。术后剧烈疼痛有增无已，且束带样感觉扩展为胸、腹、下腹三条，并在相当于11肋间神经分布区出现明显敏感带，稍刺激即诱发腹部剧痛伴胸闷气促。乃于1979年7月25日自动出院。其后又再次住院，先后予B族维生素，进口“痛痉灵”口服，利多卡因局封，氟美松椎管内注射，仍无减轻，腹部束带样痉挛性抽痛频繁发作。遂于1980年3月25日再次赴北京，先后在首都4家大医院就诊，诊断未明，乃再次住某医院，并行胸7〜11椎板减压，脊髓探查术，术后痛无稍减。又以东蔗着碱，0.25%奴夫卡因静点，吗啡硬膜外封闭和背部肋间神经封闭，疼痛不见好转。3条束带样抽痛区范围越来越大，且出现沿坐骨神经刀割样痛，行走困难，腹部常围着腹带及暖水带以求稍舒，于1981年10月6日自动出院。出院诊断：颈椎病？蛛网膜炎待除外。出院后又静点氢考10天，并服中药及针灸治疗，病情仍无缓解。4年来，曾先后服用温中健脾，行气活血，疏肝柔肝，肝肾两调，化痰通络等中药无效。诊查：除腹痛如主诉外，细询情况得知痛发时每伴气上冲感，且每于针灸后针孔周围出现红肿，诊脉沉而少力，尺部尤甚，舌质淡胖嫩，苔薄白。辨证：据病情分析，与《金匮要略》及《伤寒论》117条所言：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死.”，“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹卜.冲心……”相仿，证属阳虚阴乘，冲气上逆。治法：温通阳气，降逆平冲。处方：桂枝15g甘草6g白芍10g生姜10g大枣6枚。水煎服，每日1齐IJ,早晚分服。二诊：服药1剂即觉腹部坠胀感减轻，原有“心里哆嗦样感觉”亦消失，连服18齐IJ,腹部坠胀感消失，疼痛减轻。二诊：6月1日因两胁痛甚，脉沉弦，舌淡苔白。暂予柴胡疏肝散5齐IJ，又予活血化瘀剂8齐IJ,服药后自觉四肢串痛，遂继服桂枝加桂汤。2剂后，见有黄苔，乃改服奔豚汤：甘李根白皮15g葛根6g黄苓6g白芍10g甘草5g生姜9g川号6g当归12g半夏9go服药后腹胀痛加重并牵及后背痛，又在右腰部出现一痛甚点。停服奔豚汤，仍予桂枝加桂汤（5月11日方）。并用：白芥子15g细辛10g延胡索10g甘遂10g川乌8g麝香1g为末，黄酒调敷腰部痛点。每次敷药4〜5小时，隔2日1次。经上述治疗疾病渐入坦途，诸症基本消失，再予桂枝加桂汤5齐山隔日1剂，以巩固疗效。停药半年来，患者情况良好，已恢复正常工作，其后3年多次追访，病无再发，遂停止追访。按语：1.该病人腹痛可谓“奇”而“重”（痛甚时曾予梅花针打刺，竟因腹皮绷紧致打刺针难于拔起）。辨证时抓住气上冲感，痛如“欲死”。而予桂枝加桂汤后始见转机，坚持以该方为主治疗获满意疗效。证明仲景方运用得当，收效颇奇。也提示奔豚气病及桂枝加桂汤之作用，值得深入研究。2.桂枝加桂汤，奔豚汤同治奔豚气病，然寒热迥异。治疗中仅因见黄苔，未详细辨证而改服奔豚汤，使腹痛加重。足证二方作用之泾渭分明，亦见“黄苔未必尽属热3.外用药取法《张氏医通》白芥子涂法，意欲调气机，疏经脉，在该病治疗中似有一定作用，其应用值得进一步探讨。刘亚娴王某，男，45岁。主诉及病史：2个月前于外出路上，突然下肢无力，跌倒在地，当时未予注意，但自觉数天来腰背酸软，下肢乏力，多走数步则肢体下沉，容易跌倒，以后又连续跌倒两次，乃去某医学院附属医院神经科检查，脊髓腔造影显示：4、5腰椎管狭窄，脊髓神经及下行纤维受到压迫，诊断为“椎管狭窄症”，治疗1个月未见好转，乃转求中医治疗。诊查：患者脉沉细，舌暗淡，苔薄黄。腰椎部有酸胀感及压痛，下肢表面无异常，触觉亦正常，但不敢久站，久站则欲倾倒，饮食睡眠尚好。辨证：本病为肾亏所致。腰为肾之府，脊椎为督脉所在，督脉属肾，肾气不足则督脉亦亏；下肢为少阴通络，督脉统辖下肢，督脉空虚，下肢无主，则易跌倒。古称“风琲”，盖血虚生风，琲者废也，故下肢废软无力。治法：治拟补肾益髓，养血祛风，仿河间地黄饮子意。处方：桂枝8g附片8g淡大云10g巴戟天10g远志6g萸肉10g石斛10g天冬10g五味子8g生菖蒲10g云苓10g地龙10g此后，以本方为基础，略有加减，连服药60余剂，患者肢体由麻木不仁、行动不稳，逐步转为腰部酸痛，但行动较前稳健，能活动1小时，但超过1小时仍有无故自倒之象。再按前方加鹿筋Wgo3个月后，患者腰部基本不痛，能活动2小时以上，半年后全部恢复正常。按语：风琲为肢体不用之症，系因下元虚衰，虚阳上浮，痰浊随之上泛，堵塞窍道，以致下厥上冒，肢体不用，历代医家多有论述，如《金匮要略》说：“……中风琲，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不能转侧”尤在泾说：“痒者厥也，精神不持，筋骨不用，非特邪气之扰，亦真气之衰也”《黄帝素问宣明论方》云“地黄饮子治瘩痒，肾虚厥逆，语声不出，足废不用”根据上述论述，可以看出古人对于风琲已确立了一定的理论基础和治疗方法。通过本例治疗，说明脊髓病变按风痒治疗是会取得效果的。章真如章真如顾某，女，65岁。初诊2009年4月7日。主诉：腰脊酸楚疼痛3月余，加重2日。腰脊疼痛已有3月，既往尚可，3月前稍有扭伤，疼痛旋起，坐立尚可，间歇性跛行，腰椎后伸受限，二便正常，胃月完作胀，泛酸。检查：腰4〜腰5压痛，腰1、腰2叩击痛（+）。外院MRI示：胸10、胸1〜胸4椎体不同程度压缩骨折，腰1、腰2椎体骨折较新鲜，腰椎退变明显，骨质增生，胸12〜胸5椎间盘突出伴髓核变性。苔薄，脉细滑。中医诊断：腰痛。西医诊断：腰椎压缩性骨折，腰椎管狭窄。辨证：气血瘀滞，经脉痹阻。治法及方药：活血祛瘀，通痹止痛。圣愈汤合身痛逐瘀汤加减。炙黄芭9g党参12g当归9g白芍12g生地9g大川苜12g柴胡9g桃仁9g红花9g乳香9g五灵脂12g羌活9g秦芜9g制香附12g川牛膝12g广地龙6g炙甘草6g淫羊蕾12g肥知母12g熟附片9g炒白术12g汉防己12g厚杜仲12g延胡索12g爆瓦楞子30g八月札12g香谷芽12g14剂每次加麝香保心丸2粒吞服。二诊（2009年4月21日）诸恙如前，疼痛已缓，二便正常。苔薄，脉细。治拟益气活血，补益肝肾。圣愈汤合独活寄生汤加减。初诊黎XX男44岁耳鸣鼻窍、耳窍不通浊邪阻窍清阳不升2011-10-18右脉弦，左脉小，苔薄微腻，耳鸣一月，曾伴有咳嗽、鼻塞、流涕兼乘飞机，无郁怒病史，腰酸，查有椎管狭窄，入夜畏寒，便调，纳减，有中月完痛史，曾查胃镜为：慢性浅表性胃炎，血生化提示血脂、尿酸600+偏高。口不渴，但喜饮。玉米须15g萸肉9g巴戟天6g浙贝母9g桔梗3g僵蚕9g蝉衣9g桑白皮12g地骨皮12g苦丁茶6g玄参9g泽泻9g滑石15g生黄芭9g大狼把草15g炒黄苓12g辛夷花12g石菖莆9g胆南星9g苍耳子9g丹参9g丹皮9g生山桅9g瓜篓皮9g桃仁9g杏仁（小包装）l*9g炒柴胡9g前胡9g鱼腥草9g炒川苜9g续断12g杜仲9g补骨脂9g远志6g炒当归9g广郁金9g苦参9g白果肉9g灵芝草9g景天三七15g,x7。10-15痰热证脉小弦，苔腻黄灰，耳鸣，涕已无，咳痰仍见，多梦，寐不酣，艰寐，双膝以下冷且有酸楚感，中脱隐痛已两日，便调。吞酸，无恶心呕吐，多为晚餐后，口干欲饮。炒黄苓9g辛夷花9g炒防风9g苏叶9g苏梗9g蕾香9g佩兰9g荷叶9g荷梗9g炒黄连5g制半夏12g厚朴6g炒柴胡9g前胡9g延胡索9g川楝子9g广郁金9g石菖莆9g胆南星9g生地9g熟地9g砂仁（小包装）l*3g豆蔻（小包装）l*3g柏子仁15g酸枣仁15g远志6g陈皮6g茯苓9g茯神9g莪术9g石见穿12g龙葵12g生米仁30g大狼把草15g肉桂2g枸杞子9g黄菊花9g鱼腥草9g浙贝母9g瓜篓皮9g桔梗3g生甘草5g大枣9g,x7o11-01脉细小带数，苔转薄微黄，左耳鸣依然，多梦，咳痰，色黄质稠，量少，膝以下酸冷，纳可。炒黄苓9g炒知母9g炒黄柏9g炒当归9g生地18g熟地18g陈皮6g制半夏9g生黄黄45g桃仁9g杜仲15g淮牛膝15g补骨脂15g泽泻15g骨碎补9g砂仁（小包装）l*3g豆蔻（小包装）l*3g合欢皮15g夜交藤15g酸枣仁30g远志6g鱼腥草18g蛤壳（小包装）l*15g海浮石15g蝉衣9g桔梗3g僵蚕9g石菖莆9g广郁金9g细辛3g徐长卿（小包装）l*10g益智仁12g锁阳12g萸肉30g仙鹤草15g枸骨叶9g煨灵磁石30g炒苍术9g炒白术9g葛根9g辛夷花9g,xl4o炙黄芭9g党参12g当归9g白芍12g熟地12g大川号12g柴胡9g白术9g独活9g桑寄生12g秦芜9g防风12g桂枝9g茯苓15g杜仲12g)\\牛膝12g炙甘草6g淫羊蕾12g肥知母9g制香附12g何首乌18g夜交藤18g14剂每次加麝香保心丸2粒吞服。随访1个月后患者诸症已除，行走自如。嘱做“十二字”养身功，避免弯腰劳累。【按语】腰椎管狭窄症是指腰椎管内神经根管、侧隐窝或椎间孔因骨性或纤维性增生、移位导致一个或多个平面管腔狭窄，压迫马尾、神经根或血管而产生临床症状的综合症。腰椎管狭窄症是慢性腰痛的常见原因之一，其发病率仅次于腰椎间盘突出症，占椎管内疾病第2位，属骨伤科疑难病症。其病多发生于40岁以上的体力劳动者，又有慢性腰痛史，部分患者有外伤史，临床可见长期反复的腰腿痛和间歇性跛形，腰痛在前屈时减轻，后伸时加重，腿痛多为双侧，可交替出现，站立和行走时腰腿疼痛或麻木无力，疼痛和跛形逐渐加重，休息后好转，严重者可引起尿频或排尿困难。虽然临床主诉症状很多，但检查阳性体征很少，可仅有腰过伸试验阳性，下肢肌肉萎缩，腱反射减弱，有的患者可基本没有阳性体征，腰椎CT、MRI可明确诊断。本病的治疗主张虚实兼顾，辨证与辨病相结合就成为必然。急性发作期宜活血祛瘀，通痹止痛；慢性期宜益气养血，补益肝肾。患者年逾六旬，骨质疏松导致轻微外力即可引起胸腰椎压缩性骨折，故方中加入淫羊蕾、肥知母以补肝肾、强筋骨。通过增强下丘一脑垂体一性腺轴及肾上腺皮质轴、胸腺轴等内分泌系统的分泌功能，而起到治疗骨质疏松症的目的。孙某，男，43岁，农民。2009年8月6日因“腰痛伴左下肢牵涉痛，活动受限1周”就诊。患者2月前无明显诱因，出现腰部酸痛，腰部活动受限，伴左下肢牵涉痛感。近1周来腰痛加重，久坐或久行后疼痛加重明显。曾于外院进行针灸推拿治疗，并配以止痛剂膏外敷，腰腿痛未见改善。患者现腰部疼痛痛不适，活动受限，伴左侧臀部及下肢牵涉痛。CT提示：腰椎4、5椎间盘向后突出，两侧神经根受压，椎管狭窄。精神可，纳寐可，二便调。体检：腰椎生理弯曲略变直，腰椎活动受限，前屈40°,后伸10°,左右旋转20°,左侧腰椎4〜舐椎1椎旁压痛（+）,无明显叩击痛，患者右侧直腿抬高试验（一），左侧直腿抬高试验40°（+）,左侧“4”字试验（一），双下肢肌力正常，神经反射存在，病理反射未引出。舌质暗苔微腻，脉细。【诊断】中医：腰痛（气滞血瘀证）；西医：腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄。【治则与处方】补肾强腰，活血通络。处方：鹿角片15g,牡丹皮30g,丹参30g,赤芍15g,白芍15g,威灵仙30g,桃仁20g,红花10g,独活15g,狗脊12g,杜仲9g,潼疾藜9g,泽泻9g,知母6g,金雀根12g,伸筋草15g,榔寄生9g,怀牛膝12g,熟地黄20g,炙甘草6g。7剂。〈二诊〉腰痛明显减轻，活动略好转。精神可，纳寐可，二便调。体检：腰部压痛减轻，腰前屈及后伸活动均好转，其他无异常。舌质暗，苔白腻，脉细。当补益肝肾，活血化痰通络。2方加竹茹6g、胆南星6g。14剂。一用星【治疗效果】腰痛明显减轻，腰活动好转。【按语】腰椎间盘突出症是临床辨证一般均从痰瘀、风湿或肝肾不足、肝肾亏损来辨证。此案赵氏认为由于阳气不足，以致督脉不固，经脉营卫循环失和，故方选独活寄生汤加减治之，方中加入益气温阳之品鹿角、熟地，其意使阳气充沛，督脉气血运行通畅，风寒湿之邪法之，故两诊见效。病案中立方用药时注重整体与局部，辨证与辨病相结合。肾主骨，肾为腰之府。肝主筋，膝为筋之会。肝肾不足，气血亏虚，筋骨失养，故肢节屈伸不利。风寒湿邪客于腰膝筋骨，故腰膝疼痛，或麻木不仁。《素问•痹论》说：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流，在于筋则屈不伸，在于肉则不仁”《素问・逆调论》又说：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用“治宜祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血，祛邪与扶正兼顾。方中独活长辛苦微温，长于祛下焦风寒湿邪，蠲痹止痛；威灵仙通络止痛；桃仁、红花、熟地、赤芍等补血活血通络；佐以杜仲、狗脊、寄生、牛膝等补益肝肾，强壮筋骨；知母、竹茹、胆星祛痰除湿；甘草调和诸药。诸药相伍，使风寒湿邪俱除，气血充足，肝肾强健，痹痛得以缓解。（赵咏芳医案，郭海玲整理）赵咏芳血痹李某，男，49岁。一年多前，患者开始发现四肢感觉逐渐迟钝，慢慢发展为肌肤麻木不仁，肢体强直，屈伸不利，行步不稳，头重脚轻如踏棉花，伴见腰痛，腹部拘紧如有束带。经CT检查，发现C2〜C6椎管狭窄，确诊为脊髓型颈椎病，建议角手术治疗。由于患者有所顾虑而转请中医治疗。舌苔白略腻，脉来涩迟。辨为气虚血滞，“血痹”之证。生黄黄40克桂枝10克白芍10克生姜15克大枣12枚上方服二剂后，各种症状均有减轻。原加大剂量，改黄黄为50克，桂枝12克，加牛膝10克，又进六剂后，患者两腿已能行走，不用他人搀扶而来就诊。在上方基础上加木瓜10克，另开：泽泻15克，白术10克，以利水湿之邪，二方交替服用共约四十余剂，上述症状全部消退，恢复正常工作。半年后来信致谢，病情一直没有复发。【解说】“血痹”病是一种以肌肤麻木不仁为主要临床表现的病证，其病机在于营卫不足，气血阴阳俱弱，由于外受风寒邪气而使阳气痹阻，血行不畅所以被称为血痹。该病的脉象以虚涩微紧或浮大无力为主，治疗应采用调补营卫，益气和血的方法，张仲景立黄黄桂枝五物汤为其治疗的主方。该方有三个特点：其一，以桂枝汤为主调和营卫并能解肌祛风。其二，加黄黄重在益气，取意于气行则血行，血行则痹通。临床上有时加当归同用，目的是为了加强益气活血的作用。由于黄芭甘温，补卫气而行于表，所以桂枝汤中去炙甘草。其三，桂枝汤中倍用生姜，取其外散走表，载芭、桂之力而行于外，也是临床取效的关键，不可忽视。刘渡舟张某，男，56岁。初诊：1990年1月23日。主诉及病史：腰痛史已有二十余年，时作时缓。1周前因工作繁忙，劳累过度，腰痛又作，近日加剧，活动受限，左下肢时有放射痛，不能站立行走。诊查：脊柱外观向右侧突，腰_3〜5左侧椎旁压痛明显，左下肢有放射痛至左足趾，腰部活动受限。直腿抬高试验：左40。，右60。。拉氏试验：左阳性、右弱阳性。左小腿外侧皮肤感觉减弱，左足趾屈背伸肌力亦减弱，站立行走跛行。CT检查报告为：①腰3〜5椎间盘膨出伴突出；②腰椎管狭窄；③腰椎退行性改变。脉象细弦，舌质淡白，苔薄白腻。辨证：腰部宿伤，劳累过度，继感风寒，阻滞经脉，络道受阻，气血运行不畅，不通则痛。治法：活血化瘀，散寒通络。处方：净麻黄3g左秦无5g防风5g汉防己9g全当归9g红花5g京赤芍5g大川芭5g陈皮5g威灵仙9g川牛膝9g炒地龙9g制乳没各5g三七粉（吞）2g每日1剂大活络丹，每日1粒吞服。外治：宿伤膏4张外贴：腰5、能1处1张，左臀部1张，左大腿委中穴1张，左小腿腓肠肌外侧中段处1张。二诊：2月22日。腰腿疼痛较减，麻木亦有减轻，转侧稍利，步履仍艰。脉弦细，舌白腻。再拟前意，原方药续服，每日1剂。大活络丹，每日1粒吞服。外治同前。三诊：4月5日。腰痛基本消失，活动已能自如，左下肢偶有轻度麻木感。脉象细弦，舌淡白。风湿渐化，肝肾不足。治拟疏风化湿，补益肝肾。处方：全当归9g大川茸5g白术芍各6g左秦死5g鸡血藤9g威灵仙9g桑寄生9g怀牛膝9g独活5g杜仲9g金毛狗脊9g广陈皮5g每日1剂大活络丹，每日1粒吞服。外治同前。四诊：6月24日。上方药随证加减月余，腰痛消失，步履正常。1992年随访，未见复发。按语：施老认为本病与瘀血、风寒、肝肾等有相互因果关系，在急性发作初期，可以有两种因素：其一，有明显的扭伤病史，这是由于扭伤后瘀血阻滞脉络，不通则痛之故。病例一则是此类。施老经辫证后采用“活血化瘀，散寒通络”法治之，取得了明显的疗效。其二，发病时无明显外伤病史，仅有轻微的诱因，卒然而发，此伤痛多见于中老年人，追问病史时，往往有慢性劳损性腰痛存在。病例二则属于此种类型。施老采用“疏风化湿，活血通络”法治之，使患者症状消失，恢复正常。施老认为治疗此类疾患要从提高患者抗病能力和审因论治两方面着手。对于急性期患者以缓解疼痛为主，治则为疏风散寒、活血通络，适当加重活血化瘀之品，促使水肿消退，疼痛消失、在慢性期则以病因治疗为主，在腰突症后期应以补肝肾、益气血为主，促使损伤的纤维环修复。施维智何立人痹证（椎管狭窄）陆XX,女，54岁。1989年3月29日初诊。主诉右下肢麻木疼痛8个月。病史该患于1989年3月因受凉后自觉右下肢麻木发凉，膝以下疼痛，走路后加重，行十余步即疼痛难忍，经拍打后方能逐渐减轻。曾在北京市301医院诊为“椎管狭窄”。需手术治疗；本人不同意，故来我院治疗。检查神清，舌红，苔白，脉沉弦。足背乃胫后动脉搏动清楚，患肢皮色如常，膝以下发凉。诊断痹证（椎管狭窄），经络痹阻型。治疗通经活络，散寒止痛。取穴：通脉、阳陵泉、足三里。操作：毫针刺法。经治疗22次症状消失，行动自如，已能步行5里多路、无不适感觉。按语血遇热则行，遇寒则凝，右下肢卒感寒邪，血运不畅、筋脉失养，故行动则痛不可忍。针刺有关穴位，达到经络畅通，气帅血行，虽有寒邪不驱自散。此按扶正祛邪的治疗方法确收到显效，使患者免去手术之苦。王乐善何某，男，46岁，已婚。初诊：1993年4月8日。主诉及病史：腰腿痛已3月余，咳嗽，行走时疼痛加剧，坐卧、屈膝时则痛稍减。诊查：疼痛如刺，痛有定处，痛处拒按，伴有畏寒肢冷，下肢麻木。无外伤史，x光摄片、CT片均提示未发现有椎间盘脱出，椎间内肿瘤，椎管狭窄等病变。呈减痛姿势，直腿高举试验45。〜75。阳性，拉塞格氏征呈阳性。舌暗红、边有瘀斑，脉细涩。辨证：寒凝气滞，瘀血阻络。治法：温经行气，活血通络。处方：当归10g桂枝10g白芍20g土鳖虫10g娱蚣2条姜黄10g制马钱子3g鸡血藤30g没药10g制川乌3g知母15g木瓜15g稀茶草15g4剂针：坐骨神经点，环跳，阳陵泉，承山，留针30分钟，隔日1次。注：坐骨神经点位于肱骨内踝上（离喙突上约2寸处）沿肱骨边缘斜针向前下方进针，刺入骨隙中。尽量使患者局部重酸胀感为准。二诊：4月12日，针药兼施2日后，坐骨神经痛明显减轻，下肢麻木亦有减缓，直腿高举试验阴性，继宗上法进退。处方:当归10g桂枝10g白芍15g知母15g姜黄10g制马钱子3g路路通15g鸡血藤30g宣木瓜15g没药10g土鳖虫10g娱蚣2条川牛膝15g4剂针：刺坐骨神经点，阳陵泉。留针30分钟，隔日1次。三诊：4月18日，患者坐骨神经痛已基本缓解，行走无碍，为继续巩固疗效，再续上方4剂后，每日送服小活络丸1丸，每日3次，温黄酒送服，连服20天，以全其功。按语：坐骨神经痛属中医“腰腿痛”、“痹证”的范畴，本案辨证属“寒凝气滞，瘀血阻络”。处方以身痛逐瘀汤合乌头汤化裁，方中当归、川茸、没药、桃仁活血化瘀，广地龙、路路通通络止痛，制川乌、桂枝、姜黄，温经散寒止痛，娱蚣、制马钱子搜风通络止痛，白芍，宣木瓜柔筋缓急止痛。知母滋阴润燥，可反制川乌、桂枝，姜黄之热性，以防助温太过，化热伤阴。另：坐骨神经点，乃本人多年自行探索出治疗坐骨神经痛之经验要穴，针之屡验。张志钧王某，男，54岁。初诊2008年10月30日。主诉：四肢麻木伴步态不稳2月余。2个月前因左肩疼痛接受推拿治疗，经推拿治疗后逐渐出现步态不稳，行走需别人搀扶，手抖，腹胀如带裹，小便失控，大便秘结，形体壮实。因畏惧手术要求保守治疗。体检：颈部活动稍受限，颈夹肌压痛（+）,咽红（++）,霍氏征（+）;舌淡苔薄腻，脉弦。外院MRI检查示：颈3〜颈4,颈4〜颈5,颈5〜颈6椎间盘后突，颈3〜颈6脊髓前缘受压，颈3〜颈6椎管狭窄。中医诊断：痹病。西医诊断：脊髓型颈椎病。辨证：气血不和，痰瘀互阻，经脉不遂。治法及方药：益气和营，祛瘀逐饮。施氏益气和营汤合十枣汤加减。炙黄芭30g潞党参12g大川司12g京三棱15g蓬莪术15g软柴胡9g板蓝根15g净马勃9g大戟3g陈芫花3g生川大黄9g六一散30g黑小豆9g炙甘草5g汉防己15g患者先服7齐IJ,无不适反应，而且感觉轻松，再加制天南星9g、大娱蚣3g,连服2周，自觉下肢笨拙好转。减去大戟、芫花，再加用熟附片12g、鹿角片12g、肉灰蓉12g、炙龟甲9g、水蛭6g等药物，患者连服15周，已不需搀扶，可自行扶拐行走，二便已能控制；再服6周，可脱拐行走，手抖亦止，下肢麻木退至腹股沟水平。再服药3月，现已准备上班工作。【按语】脊髓型颈椎病为颈椎病中最严重的一型，它的表现形式很多，有的可突然出现很严重的症状；而相当一部分患者在开始时症状可不很严重，仅表现为颈部稍有不适，不为注意，直到出现步态不稳，不能行走方来看病，这时已经严重影响患者的生活工作。目前西医多采用手术摘除椎间盘+植骨+固定，或者做减压松解手术等法，难度大，风险大，远期疗效不明确。施氏认为这类患者多为痰瘀互结，临证以“气、肾、痰、瘀相求”为治则。根据患者的体质、症状，辨证施治。本例患者体质尚壮，病情虽重，但尚能忍受攻伐，故施氏在益气和营的前提下加重活血的药物，并参以攻逐水饮的十枣汤，芫花、大戟为攻逐水饮的猛药，所以施氏只用3g；且首次用药缓用大枣，同时嘱患者注意药物反应。因切中病机，患者服药1周，病势便不再发展，而且还有减轻。但本证毕竟是颈椎病中的重证、顽证，需长期调养，缓以图功。所以施氏在第1次复诊时，便加上十枣，甘温补气，调养脾胃，缓解峻毒，以使患者能耐受长期治疗。复诊之时，根据患者正虚邪实的情况加减，扶正用鹿角片、炙龟甲、肉茯蓉等，补肾温督；逐瘀用三棱、莪术、水蛭，急性期时配以逐水的芫花、大戟，服用半年，即收到良好的疗效。施杞林某，女，54岁，退休。2010年11月8日因“间歇性跛行，伴左下肢疼痛3年”就诊。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，发现间歇性跛行，无明显下肢放射痛，无夜间痛，至门诊就诊拍片示：MRI：腰椎3/4、腰椎4/5、腰椎5/舐椎1椎间盘向椎体周围膨出，压迫蛛网膜下腔形成局限性弧形切迹，两侧侧隐窝狭窄，腰椎4/5、腰椎5/舐椎1两侧神经根略受压。予以膏药外敷后未见明显好转，后病情反复发作，为求系统诊治，今至我院就诊。纳可寐安，两便调。体检：腰椎生理弧度变直，腰椎前屈时腰部疼痛明显，余活动方向可，腰椎未及明显压痛，双直腿抬高试验（一），梨状肌紧张试验（一），“4”字试验（一）,生理反射存在，病理反射未引出。舌质较淡，脉沉。【诊断】中医：腰痛（肾亏血瘀，寒湿痹阻）；西医：腰椎管狭窄症。【治则与处方】益肾活血，散寒祛湿。处方：附子15g,干姜35g,炙甘草45g,茯苓25g,泽泻25g,白术25g,桂枝12g,淫羊蕾20g,菟丝子20g,补骨脂20g,当归15g,川茸15g,桃仁10g,红花6go7剂。〈二诊〉间歇性跛行明显减轻，不欲饮食，脉弦缓。附子12g,干姜25g,炙甘草45g,茯苓25g,泽泻25g,桂枝12g,炒白术25g,淫羊蕾15g,菟丝子15g,柴胡15g,半夏15g,黄苓105g,党参15g,大枣6g,生姜3片。7齐IJ。〈三诊〉间歇性跛行显减，觉腰腿酸痛板滞，自觉燥热，无汗，脉弦数茯苓15g,泽泻15g,白术15g,桂枝10g,玄参30g,熟地黄30g,葛根20g,生麻黄15g,白芍10g,大枣6g,生姜3片，炙甘草10g。7齐！J。【治疗效果】间歇性跛行明显好转，下肢疼痛消失。【按语】少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。汪琥：“少阴病，本脉细微、但欲寐。今轻取之，微脉不见，重取之，细脉几亡，伏匿而至于沉，此寒邪深中于里，殆将入脏……”故首诊取四逆汤合肾四味（减枸杞子，恐其寒凉）投之，温里逐寒。患者兼有下肢疼痛，乃太阳表邪未解，内传太阳膀胱腑，致膀胱气化不利，水蓄下焦而成，属足太阳膀胱经之腑证。故同时再加入五苓散以利水渗湿，温阳化气。二诊患者脉象由沉转为弦缓，不欲饮食，乃邪由少阴转属少阳；脉弦，默默不欲饮食，均属少阳小柴胡汤证；邪由阴出阳，故间歇性跛行明显减轻。三诊患者自觉燥热，脉象转为弦数，并觉腰腿酸痛板滞。此乃病邪由寒化热，由里出表之兆。“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之"，故原方去温阳和解之剂加入葛根汤及养阴清热之剂而获良效。（詹红生医案，张开勇整理）詹红生痛痹（坐骨神经痛）肖XX,男，30岁，木工，济南人。1987年11月9日就诊。主诉左侧臀部及大腿后外侧剧痛6天。病史患者10天前在沙发上午睡受凉，感左腿不适，7天前劳动时腰腿部扭过，翌日左侧臀部及大腿后外侧至膝部剧烈疼痛，呻吟不已，小腿及足部疼痛较轻，曾去某医院就诊，摄腰椎正侧位x线片未见明显异常，给予布洛芬、去痛片，并行局部封闭等处理，未见减轻来我院就诊。当时病人疼痛剧烈，嚎叫不已，已5昼夜不能入睡，畏寒躅卧。胃纳可，二便调。检查面色青紫，冷汗如油，舌暗红苔白腻，脉弦紧，因患者痛甚，患肢不能动，未做其他检查。诊断痛痹（坐骨神经痛），寒湿瘀血型。治疗散寒祛风，化瘀止痛。取穴：头皮右侧感觉区下肢。操作：用2寸26号毫针刺头针感觉区上1/5（约相当于百会透目窗）快速捻转，每分钟200次左右，持续捻转5分钟，患者痛感消失，自觉臀部及下肢发热及有蚁走感，继而出汗，安然入睡，3小时后疼痛又有发作，但程度明显减轻，再用上法针刺痛止，后住急诊室观察，每日如此针刺1次，并给予中药治疗，未再发生剧烈疼痛，1周后症状缓解出院。3个月后随访，出院后又服过中药，病情基本稳定。春节期间活动较多，又出现轻度症状，服中药缓解。曾做“CT”诊为“椎管狭窄”医院动员手术，患者暂不同意。按语该例患者剧烈坐骨神经痛，有明显的受寒冷加扭伤史，故为寒邪滞留经络，瘀血闭阻气血，属风湿痹证中的痛痹。陆某，女，70岁，退休。2010年11月8日因“腰痛伴双下肢疼痛痛1年加重2日”就诊。患者1年前无明显原因出现腰痛，后逐渐出现双下肢疼痛，昼重夜轻，晨起减轻，傍晚加重，偶有下肢麻木，走路不稳，间歇性跛行，纳可寐安，两便调。体检：腰椎生理曲度尚在，腰椎前屈及后仰受限，侧屈角度可。腰椎4〜5左侧椎旁压痛，直腿抬高试验（一），梨状肌紧张试验（一），“4”字试验（一），双侧膝反射减弱，余生理反射存在，病理反射未引出。舌淡，苔薄白，脉沉。【诊断】中医：腰痛（肝肾不足，气血亏虚）；西医：腰椎管狭窄症。【治则与处方】补益肝肾，温通督脉，益气养血。处方：桂枝9g,炒白芍15g,红花6g,炒生地黄15g,陈皮6g,熟地黄9g,鹿角（先煎）10g,生黄芭30g,全当归9g,川茸12g,肉灰蓉15g,枸杞子9g,川续断12g,牛膝12g,党参12g,鸡血藤9g,三七末（冲服）2g。14剂。〈二诊〉患者腰痛已减轻，仍有下肢麻木，间歇性跛行，纳差，寐安，两便调。舌淡，苔薄白，脉沉。治拟补益肝肾，温通督脉，益气养血，和胃。处方：桂枝9g,炒白芍15g,红花6g,炒生地黄15g,陈皮6g,熟地黄9g,鹿角（先煎）10g生黄黄30g,川芭12g,肉茯蓉15g,枸杞子9g,川续断12g,牛膝12g,党参12g,鸡血藤9g,三七末（冲服）2g,砂仁10g,当归尾15g。14剂。【治疗效果】腰痛好转。【按语】患者老年以后，肝肾亏损，精气不足，因肝主筋而肾主骨，肝肾不足则筋骨失养，故容易遭致风湿外邪侵袭阻络，以致束骨无力，足不任身，出现肌肉萎缩，肢软无力，步态蹒跚等阳虚征候，有的伴有麻木和束带状，当属中医“痿证”范畴，因肝肾亏损，精气不足，逐渐导致下肢痿弱不用，又因督脉循行于脊里，与脊髓关系密切，督脉属脑络肾，为阳脉之海，督脉空虚，则脊髓失养而为病，总赅其病机，为肝肾不足，督脉空虚，风湿阻滞，气血失畅所致，病本属虚或虚而偏寒，论治大法当为补益肝肾，温通督脉，益气养血为主，佐以疏风散寒。遵循了扶正培本为主，祛邪为辅的治疗总则。桂枝炒白芍，以桂枝疏风，白芍养肝血，两药相炒，意在直接疏肝经之风；红花炒生地，以红花活血，生地养阴，相炒后意在去生地滋腻；砂仁配合熟地，以砂仁理气和胃，熟地补血，两药相炒，意在使熟地补而不呆胃；鹿角胶、茯蓉补肾壮阳；党参、黄黄补气；牛膝引补肾药下行；枸杞子补肝肾；三七、当归、川茸活血消肿止痛；鸡血藤当归尾养血通络；陈皮化痰行中。（詹红生医案，张开勇整理）马莫，男，63岁，研究员。2007年12月31日因“两侧腰臀痛3年余加重1个月”就诊。患者腰部疼痛3年余最近加重1个月。早晨起床时腰痛明显疼痛，活动后好转，无下肢放射痛及麻木感，行动可，腰部活动略受限。门诊'腰椎管狭窄”诊断。专科检查：腰椎无明显侧弯，腰椎4〜5棘突和右方压痛。右下肢直腿抬高试验40。，左下肢直腿抬高试验40。，双侧加强试验（+）,双侧4字试验（一），挺腹试验（+）o双下肢肌力，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出，2005年5月MRI示：①腰椎退行性变。②腰椎4、5椎体部分脂肪化较显。③腰椎2〜5多发椎间盘突出，腰4〜5椎间盘突出明显。刻诊：腰痛伴双侧臀部痛，得温则减，无下肢放射痛及麻木感，行动可，腰部活动略受限，纳可，二便调，夜寐安，舌淡，苔厚腻，脉弦。【诊断】中医：腰痛（风寒湿型）；西医：腰椎管狭窄症。【治则与处方】祛风散寒除湿。处方：腰椎热敷；牵引4次（每周2次）。【治疗效果】患者腰痛明显好转，早晨起床时腰痛疼痛明显减轻，无下肢放射痛。双下肢直腿抬高试验80。。【按语】风寒湿型腰痛，主症腰部冷痛，痛处按舒，局部可伴肿胀，得温则减等症。腰部检查可具有气血郁滞筋脉不舒型之体证。治当散寒除湿，温经通络。这次病例患者主要用手法治疗的，患者俯卧位，此手法作用于患者背柱两侧,自上端部棘肌开始，循序暖揉而下至舐部，反复1。分钟，最后自上而下按压脊柱各关节突，术者双后同时循揉。其作用为理筋缓解肌肉紧张，为准备，放松手法。针对引发腰痛的内因和外因，分别施以手法治疗。内因多与肾气不足密切相关，揉按活络、滚压、斜扳等