农村医疗合理用药教学变革

农村医疗合理用药教学变革

我国作为一个农业大国，“三农”问题关系到国民素质、经济发展，关系到社会稳定、国家富强、民族复兴。农村医疗保障体系的缺失，削弱了农村经济的发展基础，影响着农村社会的稳定，由此导致的农民健康水平下降也在一定程度上影响到劳动力素质的下降。我国农村不少地区还存在缺医少药、有病不治、不合理用药现象严重等阻碍农村发展的困境。为了能满足人群卫生保健优先需要,1975年世界卫生组织提出基本药物概念，基本药物已被公认为保障基本人权和健康权的重要条件[1]。在我国，农村社区医疗有着诸多的特殊性，农村社区医生的培养应有别于传统的临床医学专业学生的培养，同时要求每一门为专业服务的课程也能适应专业培养目标。作为一门属于“桥梁课程”的药理学课程应该为适应培养目标作出探索性改革。

一、农村医疗用药的现状

借助学校遍布全省各地基层的丰富的校友资源，通过走访调查和问卷调查等方式充分了解农村用药现状，尤其是不合理用药情况。新型农村合作医疗制度的核心精神是“三合理，一减轻”，即“合理用药、合理检查、合理收费,减轻农民经济负担”，合理用药已是目前推进新型农村合作医疗面临的重要课题[2~3]。农村用药现状存在较多的特殊性，主要与农村经济落后、农村医生知识更新缓慢、农民缺乏医疗常识等因素有关。主要有以下几个方面的特色。

农村医疗机构中老药多、新药少。如农民喜欢用的止痛药是索密痛，有的农民把它看作“包治百病”的万能药。其实，该药所含的氨基比林和非那西丁存在的不良反应很多，会出现粒细胞减少甚至是再生障碍性贫血，可是农民朋友一旦有个头疼脑热或关节疼痛就喜欢用它，一是图它便宜，二是奏效。可是农村社区医生对它的危害认识不足，没有对农民强调其不良反应。再如退烧药，农村里普遍使用安乃近，农民甚至自行购买使用，此药在欧美等发达国家已经停用，因为该药有抑制骨髓造血功能的不良反应。

农村医疗机构中不规范用药多。如用药的频率没有根据药物半衰期来确定，如本应每天多次给药的短效类药物青霉素等常以每天一次给药；儿童和老人常用氨基苷类等有耳肾毒性的药物；“三素一汤”是农村社区医生常用工具，尤其是抗生素和激素滥用现象严重[4]，常把激素当做包治百病的“万金油”，甚至把激素当做常规的退烧药，忽略激素的不良反应，如免疫力下降，尤其导致儿童反复呼吸道感染和生长落后。盲目使用抗菌素，如抗菌谱不对应、不合理联合用药，结果既浪费经费，又会导细菌耐药率升高。

农村社区医生对药理学的新知识、新理论的更新机会少，接受能力弱。农村社区医生盲目跟随大医院用药，对新药的药理学知识一知半解，如氨曲南是一种新型的单环β-内酰胺类抗生素，虽说具有低毒、耐酶、与青霉素无交叉过敏等优点，但它是一种针对革兰阴性菌的窄谱抗生素，价格高。但很多农村社区医生不考虑其抗菌谱而盲目使用，其作用完全可以用价廉的氨基苷抗生素所取代，从而可减轻农民负担。又如氯沙坦的降压作用并不比卡托普利强多少，其对心血管系统的保护价值相当，但两者的价格相差甚远，为减轻农民的医药费的负担，社区医师应该推荐基本药物卡托普利给农民朋友，但医生自己也迷信“贵的就是好的”的错误观念。

农村地区农药中毒、触电、食物中毒、蛇咬伤等事件要多于城市。

二、根据岗位需求进行教学改革

剖析岗位需求，制定课程标准

根据农村医疗用药中存在的实际需求情况和国家基本药物目录，同时考虑执业助理医师考试对药理学知识点的要求，确定了课程标准的制定原则。重基础，强调基本药物的学习:即强调药理学基础理论并以国家基本药物为学习载体，如对糖皮质激素的“抗炎不抗菌，治标不治本”的特性让学生充分领会并理解，为今后合理使用激素类药物奠定理论基础；又如对于抗生素，重点放在国家基本药物目录中的药物：青霉素类、第一代及第二代头孢菌素、氨基苷类抗生素及喹诺酮类药物等,所强调的基本药物绝非是价廉效差的药物,而是防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、临床首选的药物。有针对，重实用：对于农村常用的药物如急救药物、抗生素和糖皮质激素要重点学习，重点开设有机磷中毒及解救、尼可刹米的呼吸兴奋作用、过敏性休克的药物抢救等实验。课程方案的内容上明确知识目标和技能目标，尽量满足农村医疗用药的实际需要，对一些农村医疗相对接触不到的药物如抗恶性肿瘤药等作弱化处理。

深入基层、培养兴趣并增强使命感

农村社区医学的学生大部分来自农村，也有的来自城市；有的来自经济条件艰苦的家庭，也有很多是从小生活在条件优越家庭的独生子女。但从整体上看他们对农村医疗状态不了解，对农民看病难、看病贵以及因病致贫的认识不一致，也有部分同学对自己将来在农村基层从事医疗工作缺乏信心和兴趣。结合学校开展的暑期大学生下乡活动，药理学教师也要积极参与，指导学生对农村用药现状进行调查，深入对因病致贫的家庭开展调查，体念农民看不起病，付不起药费的疾苦。更令人痛心的是，一方面农民经济困难付不起医药费，另一方面则由于农村医生的技术水平欠缺而存在滥用药物导致医药费被大量浪费的现象，如滥用高档抗生素，盲目追求用新药、贵药等。通过暑期的社会实践，学生的学习积极性会有明显的提高，作为未来农村的白衣天使，学生明显感到肩上的责任更重了。在课堂上，教师反复强调为农民正确用药、为农民朋友救死扶伤、为农民减轻负担的价值观。如学习药物阿司匹林一节时，教师要强调阿司匹林虽便宜，每天一毛钱，但可以免除心脑血管病的危害，让学生明白“便宜的药物同样可以干大事”的道理，对药理学的学习兴趣明显提高。医生能合理安排药物的选用，尽量选用价廉、效果可靠的基本药物，可以一定程度上避免因病致贫的发生，学生会由衷感到自己职业的荣誉感。

改革课堂教学方法，变灌输式教学为病例引导式教学

学习主动性是启动学习行为的钥匙，教师一旦掌握了这把钥匙，就能启动学生学习的发动机。灌输式的教育使学生对滚滚而来的知识应接不暇，甚至是望而生畏，易产生厌倦感。教师需走出校门，通过多种途径收集发生在农村基层的社区健康问题的药物治疗案例，并将其应用在课堂教学中。以相关的“药物治疗案例”为引导，激发学生的探索和求知欲望，启动学生主动学习的钥匙，变被动学习为主动学习。如为引导学生学习抗高血压药物的知识，先让学生以社区医生的身份分析以下药物治疗案例：患者，男，69岁，农民；患高血压病4年余，测血压为168/96mmHg；B超显示心脏略增大，其余正常。针对此患者的现状，请制定药物治疗方案。这是在农村非常常见的案例。首先，教师要引导学生思考：如果该患者的血压长期得不到合理控制，其结果会是什么？学生会想到高血压的常见并发症：脑溢血、肾功能衰减、心脏肥大、心力衰竭、眼底动脉出血……。每一种后果都是那么的可怕！赶紧制定药物治疗方案吧？用什么药既有效又经济呢？患者金华职业技术学院学报2012年34毕竟是一个收入不高的农民。至此，学生的学习兴趣被高度激起，产生强烈的职业荣誉感：我是一名守卫农民健康的天使，多么光荣、多么重要、多么有意义的职业啊！在接下来讲述常用抗高血压药物时，学生会思考哪种药物既有效又经济呢？会学得非常认真，因为他们是带着使命在学习。

改革实验内容，贴近农村用药实际

农村社区医疗岗位面对的多是常见病和多发病，用药多以国家基本药物目录所规定的为主。根据农村医疗岗位的实际需要，对原有的临床医学专业的药理学实验进行增减改动。主要强调对农村常见急救用药的用药能力的锻炼，如肾上腺素对心跳骤停和对过敏性休克的抢救作用、阿托品和氯磷定对有机磷中毒的解救作用、利多卡因的抗室性心律失常作用、多巴胺的抗休克作用等一系列与农村急救用药相关的药物应用实验。同时开设床边临床用药分析活动，即每一系统药物学习完毕，即安排2学时床边用药分析活动，对该药物的适应症、用药理由、疗效判断及可能产生的药物不良反应进行分析，床边教学活动可以使学习活动更加具体，增加实用性，能有效调动学生的情感因素。此类教学活动要求教师具有较强的临床用药分析能力，要事先选定典型病例，要投入更多的教学准备。病例的选择要典型的农村常见疾病，如脑梗死、心肌梗死、农药中毒、高血压、肺炎、消化性溃疡、急性肠炎等常见病种，代表药物的学习以国家基本药物为参考。

三、结束语

金华职业技术学院作为首批接受省政府委