ICU常用抗生素的分类和临床应用

ICU常用抗生素的

分类及临床应用细菌耐药的现状40年代纯化获得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素

-内酰胺类抗生素广泛应用于临床60年代分离出第一例

-内酰胺酶发现越来越多的针对各种抗生素的耐药菌对抗耐药的新药不断研制开发细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大几十年来抗生素的进一步开发Chenwenbing.ChineseJournalofInternalMedicineVol37;1998,9甚至出现了：多耐药细菌PDR(MDR)-鲍曼不动杆菌：阿米卡星 R庆大霉素 R氨苄西林+舒巴坦 R哌拉西林+他唑巴坦 R头孢吡肟 R头孢他啶 R亚胺培南 R环丙沙星 RTMPco R中国医院用药评价与分析2001;1(5):261合理用药？在有明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥抗菌药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和控制感染的目的；同时应防止和减少各种不良反应的发生。《抗生素合理使用的指导原则》临床上抗感染药物的选择是

如此复杂！！要不要进行抗感染治疗？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用那一类抗感染药物？何种病原菌？细菌对所选药物敏感吗？（根据药敏或耐药监测结果用何剂量？给药几次？静脉or口服？（药物PK/PD）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）何时停药or换药？（用药疗程问题）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）……合理应用抗菌药物的三个要素

（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解（一）对临床微生物学的了解细菌（包括放线菌与奴卡菌）真菌支原体、衣原体与立克次体螺旋体原虫朊毒体病毒医学微生物种类：G＋球菌：葡萄球菌，链球菌，肠球菌G－球菌：奈瑟菌科（如：脑膜炎双球菌）G＋杆菌：棒状杆菌G－杆菌：肠杆菌，非发酵菌（铜绿、嗜麦芽、不动杆菌）厌氧菌：其他：分支杆菌，放线菌，奴卡菌临床细菌分类概况临床细菌分类概况金黄色葡萄球菌肺炎链球菌脑膜炎双球菌Ｇ-球菌临床细菌分类概况棒状杆菌大肠杆菌绿脓杆菌抗生素分类作用机理ß-内酰胺类干扰细胞壁合成氨基糖甙类作用于菌体内核糖体，抑制蛋白合成，并破坏细胞膜完整性大环内酯类作用与细菌核糖体，抑制蛋白合成糖肽类药与粘肽合成中的D-丙氨酰-D-丙氨酸结合，生成复合物，阻断C壁粘肽合成喹诺酮类抑制细菌DNA促旋酶与DNA拓扑异构酶Ⅱ，Ⅳ（二）对抗菌药物的了解青霉素类特点抗菌谱窄。主要用于不产酶的G+菌过敏反应需皮试头孢菌素类抗生素

Cephlosporins是一类广谱半合成抗生素，属繁殖期杀菌剂优点-----

抗菌作用强，耐青霉素酶，疗效高毒性低，过敏反应较青霉素少。β-内酰胺酶抑制剂1克拉维酸（claiulanicacid，棒酸）

阿莫西林-克拉维酸替卡西林-克拉维酸2舒巴坦（sulbactam）

氨苄西林-舒巴坦

头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-舒巴坦3他唑巴坦（Tazobactam，TAZ）哌拉西林-他唑巴坦(特治星)什麽是ESBLs？ESBLs

是“ExtendedSpectrumBeta-

Lactamases”的缩写（超广谱B-内酰胺酶）革兰阴性需氧菌产生(肺克、大肠、奇异变形)多为质粒介导

灭活青霉素类，头孢菌素类，单环

B-内酰胺类一般可被克拉维酸，舒巴坦和三唑巴坦抑制通常不灭活碳青霉烯类和头霉素类在同一菌株中可产不同型质粒酶和AmpC酶碳青霉烯类是一种新型β内酰胺类抗生素抗菌谱广，对G+菌，G-菌，需氧菌，厌氧菌均有效厄他培南（一代）:对非发酵菌无效。亚胺培南Imipenem（二代）

人类对肾去氢肽酶-I（DHP-I）不稳定，西司他丁是DHP-I抑制剂，其本身无抗菌作用，可保护亚胺培南在肾脏免遭破坏，西司他丁还可阻止亚胺培南进入肾小管上皮组织，减轻其肾毒性。临床上将亚胺培南和西司他丁钠作为复方制剂使用，如“注射用亚胺培南西司他丁钠”。

美罗培南

Meropenem（二代）

帕尼培南

Panipenem（二代）

碳青霉烯类比较泰能Imipenem抗菌性强对G+菌强美平Meropenem抗菌性强对G-菌更强有肾毒性有CNS副作用肾毒性少少有CNS副作用14元环—

红霉素，克拉霉素，罗红霉素15元环—

阿齐霉素（杀菌剂）16元环—

麦迪霉素，螺旋霉素，交沙霉素，柱晶白霉素，米欧卡霉素大环内酯类抗生素作用：1.

抑菌，杀菌作用——主要用于需氧G+菌，非典型病原体(支原体、衣原体、军团菌)，流感杆菌，卡地莫拉菌，淋球菌

2.潜在的免疫调理机能，通过下调致炎细胞因子，促炎症细胞凋亡，抑制炎症反应。

氟喹诺酮类：环丙沙星Ciprofloxacin氧氟沙星Ofloxacin左氧氟沙星Levofloxacin司帕沙星四代：莫西沙星（拜复乐）：抗菌谱广加替沙星：人工合成的四代，可用于万古

无效的MRSA。氨基糖甙类抗生素机制：作用于细菌体内核糖体，抑制细菌蛋白合成，破坏细胞膜完整性。抗菌作用：主要针对G－杆菌。链霉素结核庆大霉素卡那霉素大肠杆菌，克雷伯，肠杆菌，变形杆菌，妥布霉素志贺，枸橼酸杆菌丁胺卡那奈替米星肾毒性耳毒性糖肽类抗生素包括：万古霉素Vancomycin属杀菌剂。其作用于细菌细胞壁，抑制蛋白合成，亦有抑制DNA合成的作用。去甲万古霉素Norvancomyein多粘菌素Polymyxins杆菌肽Bacitracin特点：抗菌谱窄，抗菌作用强，疗效确切但毒性突出，尤肾毒性抗生素药物分类（按功能）繁殖期杀菌剂静止期杀菌剂快速抑菌剂慢速抑菌剂

青霉素类，头孢氨基糖四环素类，如磺胺药菌素类，

-内酰甙类，氯霉素，类胺酶抑制剂，单多粘菌大环内酯环类，头霉素类素类类，林可衍生物，碳青酶霉素类等烯类，磷霉素，糖肽类总结长半衰期的抗菌药头孢曲松：6-8h

罗红霉素：11.9h

阿齐霉素：41h

培氟沙星：7.5-11h

洛美沙星：6.81-7.45h

氟罗沙星：10h

1-2次/天给药即可短半衰期的抗菌药大多数青霉素：1h

泰能：1h左右个别三代头孢四代头孢:1-2h

宜一日量分多次给口服制剂吸收率>80%的药：

阿莫西林，头孢拉定，氯霉素，克林霉素，青霉素V

氟喹诺酮，甲硝唑，复方四环素，复方新诺明易通过血脑屏障的药：

磺胺类，青霉素，头孢呋辛，头孢曲松，林可霉素，磷霉素，万古霉素，甲硝唑，氟喹诺酮类易穿透细胞膜的药：氟喹诺酮，异烟肼，吡嗪酰胺胃肠浓度高的药—萘啶青霉素，氨基糖甙类骨组织浓度高的药—氯霉素，林可霉素，头孢孟多

肝胆汁中浓度高的药—哌拉西林，头孢哌酮，益保世灵氟喹诺酮类尿液浓度高的药—哌拉西林，头孢呋辛，头孢西丁，头孢美唑，头孢曲松，头孢噻肟，氟喹诺酮类，氨基甙类万古霉素，氟康唑等

重症感染治疗基本原则一、抗感染给药时机：抗感染治疗前进行微生物培养；诊断严重感染后1h以内立即予静脉抗菌药治疗；

重症感染治疗基本原则二、初始经验性抗感染治疗：初始经验性治疗可选用广谱抗生素，要求覆盖所有可能的致病菌，使用48-72h后，可根据微生物培养结果和临床反应寻找窄谱抗生素治疗。

-----重拳出击和降阶梯治疗

重症感染治疗基本原则三、若感染灶明确，应在液体复苏开始的同时，及时通过外科手段控制感染源和感染性病灶。四、根据病原菌、感染部