基层孕产妇保健管理

孕前、孕期保健指南

洛宁县妇幼保健院曲英菊孕前和孕期保健(prenatalcareandantenatalcare)是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施。

我国各地区和不同医院产前检查的方案存在较大差异,有必要制定适宜我国国情的孕前和孕期保健指南。孕前保健（孕前3个月）一、健康教育及指导二、常规保健三、辅助检查健康教育及指导(1)有准备、有计划的妊娠，避免高龄妊娠。(2)合理营养，控制体质量(体重)增加。(3)补充叶酸0.4～O.8mg/d，或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素。既往发生过神经管缺陷(NTD)的孕妇，则需每天补充叶酸4mg。(4)有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予以评估并指导。(5)合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。(6)避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质(如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等，避免密切接触宠物。(7)改变不良的生活习惯(如吸烟、酗酒、吸毒等)及生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。(8)保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。(9)合理选择运动方式。常规保健评估孕前高危因素身体检查辅助检查评估孕前高危因素

(1)询问准备妊娠夫妇的健康状况。(2)评估既往慢性疾病史，家族和遗传病史，不宜妊娠者应及时告之。(3)详细了解不良孕产史。(4)生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动(劳动)情况、家庭暴力、人际关系等。评估孕前高危因素

(1)询问准备妊娠夫妇的健康状况。(2)评估既往慢性疾病史，家族和遗传病史，不宜妊娠者应及时告之。(3)详细了解不良孕产史。(4)生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动(劳动)情况、家庭暴力、人际关系等。身体检查

(1)包括测量血压、体质量，计算体质指数(BMI)，BMI＝体质量(Kg)／身高(m)2。。孕前体重指数与孕期增重范围体重指数（BMI）＝体重（Kg）/身高（m）×身高（m）BMI孕期增重（kg）每周增重低（<18.5）12.5-180.51

正常（18.5-24.9）11.5-160.42

高（25.0-29.9）7.5-11.50.28

肥胖（≥30.0）5.0-9.00.22______________________________________________________________WeightGuringPregnancy:ReexaminingtheGuidelines.IOM2009.必查项目(1)血常规；(2)尿常规；(3)血型(ABO和Rh)；(4)肝功能；(5)肾功能；辅助检查必查项目备查项目必查项目(1)血常规；(2)尿常规；(3)血型(ABO和Rh)；(4)肝功能；(5)肾功能；(6)空腹血糖；(7)HBsAg；(8)梅毒螺旋体；(9)HIV筛查；(10)宫颈细胞学检查(1年内未查者)备查项目(1)弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒(TORCH)筛查。(2)宫颈阴道分泌物检查(阴道分泌物常规、淋球菌、沙眼衣原体)。(3)甲状腺功能检测。(4)地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地)。

(5)75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT；针对高危妇女)。(6)血脂检查。(7)妇科超声检查。(8)心电图检查。(9)胸部X线检查。孕期系统保健是指从确定妊娠之日起至产后42天之内，以母儿共同为监护对象，按照妊娠各期所规定的必查和备查项目，进行系统检查、监护和保健指导，及时发现高危情况及时转诊治疗和住院分娩及产后随访，以确保母婴安全与健康的系统管理。孕期检查次数

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孕期第一次检查应在孕早期（6-13+6）至少进行1次孕期第2次检查：（14-19+5）周孕期第3次检查：（20-23+6）周孕期第4次检查：（24-27+6）周孕期第5次检查：（28-31+6）周√

孕期第6次检查：（32-36+6）周孕期第7-11次检查：（37-41+6）周发现异常者酌情增加检查次数。

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对妊娠应做到早诊断、早检查、早保健。第4次和第5次产前检查应该到确定好的分娩医疗保健机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区中心提供健康管理服务和记录首次产前检查注意事项首次检查包括：（一）.病史：1.年龄：年龄过小易发生难产；35岁以上初孕妇易并发妊娠高血压疾病，产力异常。2.职业：如接触有毒、有害或放射性物质的孕妇，应检测肝肾功等检查3.本次妊娠过程：妊娠早期有无病毒感染用药史、发热及出血史；饮食营养、职业状况及工作环境运动、睡眠及大小便情况。4.推算预产期：5.月经史及孕产史：6.既往史和手术史：了解妊娠前有无高血压、心脏病、糖尿病、血液病肝肾疾病、结核病等及做过何种手术。7.家族史：询问家族中有无妊娠合并症、双胎及其他遗传性疾病。对遗传性疾病做染色体核型分析。首次产前检查注意事项8.配偶情况：着重询问健康状况和有无遗传性疾病。（二）.全身检查：观察孕妇发育、营养及精神状态；注意步态及身高，身材矮小<145cm常伴骨盆狭窄；测量体重评估营养状况。测量血压注意心脏有无病变，必要时在孕20周后行心动超声检查；检查乳房发育、乳头大小及有无乳头凹陷；注意脊柱及下肢有无畸形；常规妇科检查了解生殖道发育是否有畸形。第1次（6-13+6）检查及保健1.常规检查及保健：（1）.建立妊娠期保健手册。（2）.确定孕周推算预产期.（3）.评估妊娠期高危因素（4）.血压、体重指数、胎心率。（5）.血常规、尿常规、血型、（ABO和RH）空腹血糖、肝、肾功、梅毒螺旋体、HIV、乙肝表面抗原、心电图。2.备查项目：1.hcv筛查。2.甲状腺筛查。3.宫颈细胞学检查。4.宫颈分泌物检测淋球菌、沙眼衣原体和细菌性阴道病的检测。5.孕早期超声检查，妊娠11-13+6周超声测量胎儿NT值厚度。3.健康教育营养和生活方式指导。避免接触有毒有害物质和宠物。慎用药物和疫苗。改变不良生活方式。避免高强度、高噪音环境和家庭暴力。继续补充叶酸至3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素。第2次（14-19周）检查及保健1.常规检查及保健：（1）.分析首次检查结果。（2）.血压、体重、宫底高度、腹围、胎心率。（3）.妊娠中期非整倍体母体血清学筛查

2.备查项目：羊膜腔穿刺检查胎儿染色体。3.建康教育：.妊娠中期非整倍体母体血清学筛查的意义。2.hb<105/L,补充元素铁60-100mmg/天。3.开始补充钙剂，600mmg/天。第3次（20-23周）检查及保健1.常规检查及保健（1）.血压、体重、宫低高度、腹围、胎心率。（2）.胎儿系统超声筛查（22--26）周.（3）.血常规、尿常规。2.备查项目：宫颈评估（超声测量宫颈长度，早产高危者。3.健康教育（1）.早产的认识和预防。（2）.营养和生活方式指导。（3）.胎儿系统超声筛查的意义。第4次（24-27周）检查及保健1.常规检查见保健：（1）.血压、体重、宫低高度、腹围、胎心率。（2）.75g糖OGTT。（3）.血常规、尿常规。2.备查项目：（1）.抗D滴度复查（RH阴性者）（2）.宫颈阴道分泌物fFN检测（早产高危者）健康教育：（1）.早产的认识和预防。（2）.营养与生活方式指导。（3）.妊娠期糖尿病筛查的意义。妊娠中晚期检查注意事项1：询问孕妇；有无异常情况出现如：头痛、眼花、水肿、眼花、阴道出血及分泌物异常、胎动变化、饮食、睡眠、运动情况，经检查后给予相应处理。2：全身检查；测量血压体重，评估孕妇体重增长是否合理；检查有无水肿及其他异常；复查血尿常规有无贫血及尿蛋白。3：产科检查；包括腹部检查、产道检查、阴道检查及胎儿情况（胎心率、胎儿大小、胎位、胎动及羊水量）．实时Ｂ超检查。（１）腹部检查：孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部双腿屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者站在孕妇右侧。Ａ：视诊：注意腹部形态、大小。腹部过大宮底过高者可能为多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多。腹部过小者宮底过低者可能为胎儿生长受限、孕周推算错误等；腹部两侧向外膨出伴宮底位置较低者胎儿可能是肩先露；尖腹或悬垂腹应想到可能伴有骨盆狭窄。妊娠中晚期检查注意事项（B）触诊：先用软尺子测量宮底宫高、腹围。子宫长度是从宮底到耻骨联合上缘的距离。腹围是平脐绕腹一周的数值。四步触诊法:检查子宫大小、胎产式、胎方位、胎先露、是否衔接。第一步：检查者两手置于宮底手测宮底高度估计胎儿大小与妊娠周期是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推判断宮底部的胎儿部分是头还是臀部。妊娠中晚期检查注意事项（C）听诊：胎心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心在脐左(右)下方；臀先露时胎心在脐（右）左上方；肩先露时，胎心在靠近脐部的下方听的最清。听诊部位取决于先露部和其下降程度。4、胎儿情况：胎产式、胎方位、胎心率、胎儿大小包括（生长速度），胎动及羊水量，必要时行B超检查。5、辅助检查：常规检查血尿常规、肝肾功、糖耐量、阴道分泌物。根据具体情况作下列检查：妊娠中晚期检查注意事项（1）出现妊娠合并症按需要进行血液化学、电解质测定以及胸部透视、心电图、乙肝等检查。（2）对胎位不清、听不清胎心的应行B超检查。（3）对高龄孕妇有死胎、死产史者、胎儿畸形和患遗传性疾病的孕妇应做唐氏筛查、羊水穿刺行染色体核型分析。6、进行孕妇卫生宣教并预约下次复诊日期。妊娠中晚期检查第二步：确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变性的高低不平部分为胎儿肢体。第三步：检查者拇指与其他四肢分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是抬头还是胎臀，左右推动以确定是否衔接。第四步：检查者左右手分别置于胎先露两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核实胎先露诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。

糖尿病筛查

时间：孕24-28周进行糖尿病筛查试验方法：医疗资源缺乏地区，首先检查空腹血糖（FPG）。FPG≥5.1mmoL/L,可以直接诊断GDM不必再做75gOGTT.而FPG大于4.4mmoL/L，小于5.1mmoL/L者应进早做75gOGTT.FPG<4.4mmoL/L可暂不行75gOGTT.

糖尿病筛查

【糖尿病高危因素】孕前体重指数≥24；年龄30岁以上；有糖尿病家族史；有不明原因流产、早产、死胎或新生儿畸形、死亡史多胎妊娠或妊娠高血压疾病；孕期体重增加过多，羊水多、胎儿大；反复念珠菌阴道炎；有多饮、多食、多尿症状者。糖尿病筛查OGTT方法：检查时5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml,分别抽取服糖前、服糖后1小时、2小时的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间）放入含有氯化钠的试管中采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖水平。75gOGTT诊断标准：空腹、服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1、10.0、8.5mml/L。任何一点血糖达到或超过上述标准即诊断为GDM。第5次（28-31+6）检查及保健1.常规检查项目：（1）.血压、体重、宫低高度、腹围、胎心率.（2）.产科超声检查。（3）.血常规、尿常规。2.备查项目：超声测量宫颈长度或宫颈阴道分泌物fFN检测大于50ng/ml为阳性提示早产风险。3.健康教育：（1）.分娩方式指导。（2）.开始注意胎动。（3）.母乳喂养指导。（4）.新生儿喂养指导。3）辅助检查：化验血红蛋白

WHO建议的判定标准:Hb≥110g/L——正常

90-109g/L——轻度贫血

70-89g/L——中度贫血＜70g/L——重度贫血我国沿用的标准：

Hb91～100g/L——轻度贫血

61～90g/L——中度贫血

31～60g/L——重度贫血≤30g/L——极重度贫血缺铁性贫血缺铁性贫血：1.hb<110,红细胞<3.510/L,血细胞比容<0.30,红细胞平均体积（mcv）<80fl,红细胞平均血红蛋白（MCHC）<32%,而白细胞计数，血小板计数均在正常范围。2.血清铁浓度：正常妇女血清铁浓度7-27μmol/L.若孕妇血清铁<6.5μmol/L，可以诊断缺铁性贫血。3.预防：妊娠前治疗失血性疾病如月经过多等。孕期加强营养，鼓励进食含铁丰富的食物，猪肝，鸡血、豆类等食物。在产前检查时。孕妇必须检查血常规。尤其在妊娠晚期定期检查血常规。缺铁性贫血4.治疗：以口服药为主。A）：补充铁剂：硫酸亚铁0.3mg或乳酸亚铁0.2，tid,po.同时加用维生素c片0.2，tid,po。B）：输血：多数缺铁性贫血孕妇经补充铁剂后血象很快改善，不需输血。当血红蛋白<60g/L,接近预产期或短期内需行剖宫产术者，应少量多次输红细胞悬液或全血。C：产时出血多时及时输血。产程中严格无菌操作，产时及产后应用广谱抗生素预防感染。巨幼细胞性贫血是有叶酸、维生素B12缺乏引起DNA合成障碍所致的贫血。病因：1.来源缺乏或吸收不良：叶酸和B12存在于绿叶蔬菜、豆类及动物性食物摄入不足的孕妇可引起本病。2.妊娠需要量增加：成年妇女每日需叶酸50-100μg,而孕妇每日需叶酸300-400μg.多胎孕妇需要量更多。造成妊娠期发病或病情加重。3.酸排泄增多：孕妇肾血浆流量增加，叶酸在肾内廓清加速，肾小管在吸收减少，叶酸从尿中排泄增多。

贫血对母儿的影响：严重贫血时，贫血性心脏病，妊娠高血压疾病、胎盘早剥、早产、产褥感染等疾病发生率明显增加。巨幼细胞性贫血叶酸缺乏可导致神经管畸形、胎儿生长受限死胎等发生率也明显增多。临床表现与诊断：1.贫血：乏力、头晕、气短、皮肤黏膜苍白等。2.消化道症状：食欲差、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、厌食、舌炎、舌乳头萎缩。3.周围炎症状：手足麻木，针刺、麻木等感觉异常以及行走困难。4.其他：低热、水肿、脾大表情淡漠也较常见.5.实验室检查：外周血象：为大细胞性贫血，血细胞比容降低，巨幼细胞性贫血实验室检查

红细胞平均体积＞100fl,红细胞平均血红蛋白含量>32pg,大卵圆形红细胞增多。粒细胞体积增大网知红细胞减少，血小板通常减少。叶酸及B12值：血清叶酸<6.8nmol/L，红细胞叶酸<227nmol/L,提示叶酸缺乏。血清B12<90pg,提示B12缺乏。巨幼细胞性贫血防治加强孕期营养指导：改变不良饮食习惯，多食新鲜蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝等食物。对高危因素孕妇，应从妊娠3个月开始，每日口服0.5-1mg,连续服用8-12周。补充叶酸：确诊巨幼细胞性孕妇，应每日口服叶酸15mg,或每日肌内注射叶酸10-30mg直至症状消失，贫血纠正。若治疗效果不佳，检查发现缺铁应同时补充铁剂。有神经系统症状用叶酸同时加用维生素B12.巨幼细胞性贫血防治维生素B12100-200μg 肌内注射，每日一次2周后改为每周2次，直至血红蛋白恢复正常。HB≤60g/L时，应少量间断输新鲜血或红细胞悬液。分娩时避免产程延长，预防产后出血，预防产褥感染。第6次(32-36周）检查及保健1.常规检查项目：（1）体重、宫体高度.血压、、腹围、胎心率.（2）.血常规、尿常规。2.备查项目：（1）GBS筛查（35-37周）。（2）.肝功能、血清胆汁酸检测（32-34周，怀疑ICP孕妇）。（3）.NST检查（36周开始）4.心电图复查（高危者）.3.健康教育：（1）.分娩前生活方式指导。（2）.分娩相关知识。（3）.新生儿疾病筛查。（4）.抑郁症预防。.孕晚期特点1、≥28周2、胎儿生长迅速3、加重妊娠合并症4、易发生妊娠并发症询问注意事项每次检查都要注意异常症状的询问有无头晕、头痛或视物不清等症状有无心悸、气短、夜间不能平卧等症状有无阴道异常出血有无阴道流水有无腹痛有无胎动异常体格检查注意事项1）每次测量体重、血压（2）测量宫高、腹围，听胎心，继续绘制妊娠图（3）四步触诊法摸清胎方位、胎先露及先露入盆情况（4）妊娠36周时测量骨盆、估计胎儿体重，并根据胎儿大小及骨盆情况预测分娩方式，同时确定分娩地点第7-11次（37-41周）检查及保健1.常规检查项目：（1）.体重、血压、宫体高度、腹围、胎心率、胎位、宫颈检查评分。（2）.血常规、尿常规。（3）NST检查。2.备查项目：（1）.产科超声检查。（2）.评估分娩方式。3.健康教育：（1）.新生儿免疫接种。（2）.产辱期指导。（3）.胎儿宫内监护。（4）.超过41周，住院并引产。

筛查危险因素警惕异常症状：头晕、头痛、眼花、恶心、心慌、气短、腹痛、胎动异常、阴道流水、阴道流血等症状。进行体格检查采取必要的辅助检查早期获得正确的诊断

体格检查

（1）每次测量体重、血压（2）测量宫高、腹围，听胎心，继续绘制妊娠图（3）四步触诊法摸清胎方位、胎先露及先露入盆情况（4）妊娠36周时测量骨盆、估计胎儿体重，并根据胎儿大小及骨盆情况预测分娩方式，同时确定分娩地点辅助检查

（1）基本检查：复查血、尿常规.

复查肝、肾功能（2）建议检查：凝血功能，梅毒快速血浆反应素试验（RPR）HIV筛查、心电图；B超、胎心监护B超：孕32周，可疑胎儿畸形需进一步检查，胎位不清可行B超检查。

胎心监护：有条件时，孕36周后每周做胎心监护一次。

监护措施（一）人工监护：确定胎龄、宫底高度及腹围、胎动计数（二)仪器监护1、B超：数目、胎位、胎盘、双顶径等。2、胎心听诊:普遍采用最简单的指标3、胎心电子监护（内、外两种）：作用（1）监测胎心率：基线变异、周期性胎心率（2）预测胎儿宫内储备功能：三种试验4、胎儿心电图：诊断宫内缺氧及先心5、羊膜镜检查：观察羊水的量、色，发现胎儿缺氧。胎儿胎心电子监护一）.检测胎心率：1.胎心率基线（BFHR)：指在无宫缩和无胎动影响时，10分钟以上的胎心率平均值。正常胎心率基线由交感神经和副交感神经共同调节。2.胎心率基线包括：每分钟心博次数及FHR变异。正常FHR为110-160bpm；FHR>160bpm,FHR<110bpm.历史10分钟，称心动过速或心动过缓。FHR变异