咳嗽-PPT课件-中医内科学

咳嗽中医内科教研室目的掌握：各类咳嗽的辨证论治。理解：外感咳嗽治疗以疏散外邪，宣通肺气为主，内伤咳嗽重在调理肺脏功能。了解：咳嗽有外感内伤之分，其病重点在肺，而且关系到他脏。犹太人的名言定义与病名含义咳嗽是以发出咳声或伴有咳痰为主症的一种肺系病证。既是一个症状，又是一种疾患。（所有肺系疾病均伴有或轻或中的咳嗽）释义：有声无痰→咳，有痰无声→嗽，有痰有声→咳嗽现代对应的病名西医学中的急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、咳嗽变异型哮喘（CAV）等以咳嗽为主要症状的疾病均属于本病范畴，可参照本节辨证论治。肺的正常生理功能

肺为五脏之华盖，外合皮毛；肺为娇脏肺为清肃之脏外感和内伤因素都易伤伤损肺脏而引起病变。肺主气、司呼吸—故肺病多以气机升降失常的症候为主。肺为清虚之脏，不容异物发为咳嗽《医学三字经·咳嗽》所言：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满。只受得本脏之正气，受不得外来之客气。客气干之，则呛而咳矣。亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气。病气干之，亦呛而咳矣。

咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和气道内异物。为呼吸系统疾病最常见的症状对应西医学中的咳嗽咳嗽的发病机理

呼吸道内分泌物或异物等→刺激呼吸道粘膜→通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维→延髓咳嗽中枢→喉下神经、膈神经、脊神经→咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩→咳嗽，将呼吸道内分泌物排出。咳嗽的危害可使呼吸道内的感染扩散；使胸内压增高，加重心脏负担；可能使已受损的呼吸道出血；剧烈的咳嗽也可使胸膜下气肿泡破裂，发生自发性气胸。长期咳嗽是促进肺气肿形成的一个因素；频繁的咳嗽也可引起呕吐，影响睡眠，消耗体力。引起疾病传播。肺失宣肃，影响肺的生理功能（金曰从革）历史沿革春秋战国时期，《素问·咳论》：“皮毛者，肺之合也；皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”；“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。此皆“聚于胃，关于肺”。思考：肺气依赖胃气化生，如果寒气、水饮停于胃，对肺病病程有何影响？历史沿革金元·张子和·《儒门事亲·嗽分六气毋拘以寒》中指出：“后人见是言，断嗽为寒，更不参较他篇。岂知六气皆能嗽人？若谓咳止为寒邪，何以岁火太过，炎暑流行，肺金受邪，民病咳嗽。”补充了既往仅以寒邪为外感致病之因的不足。历史沿革明·张介宾在《景岳全书·咳嗽》中指出：“以余观之，则咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”据此执简驭繁地将咳嗽分为外感和内伤两大类，至今仍为临床所遵循。病因病机咳嗽按病因分外感咳嗽和内伤咳嗽两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。不论邪从外而入，或自内而发，均可引起肺失宣肃，肺气上逆而致咳嗽。1.外感淫邪2.饮食不节病因咳嗽病因寒、暑、燥、湿、风、火六气从口鼻或皮毛而入肺失宣肃嗜好烟酒、过食肥甘、脾失健运酿生痰热、痰浊内生、脾失健运痰邪干肺，肺气上逆3.情志内伤情志不遂，郁怒伤肝日久气郁化火、气火循经犯肺木火刑金，发为咳嗽4.肺脏自病肺系疾病反复迁延不愈肺主气司呼吸功能失常肃降无权，肺气上逆木火刑金脾为肺之母子盗母气脾为生痰之源小结重点病机：肺失宣肃，肺气上逆。外感咳嗽：肺脏为祛除病邪外达，以致肺气上逆。内伤咳嗽：他脏有病及肺者，多因实致虚，肺脏自病者，多因虚致实。“痰”与“火”的关系。诊断

1.咳而有声，或伴咳痰。2.由外感引发者，多起病急、病程短，常伴恶寒发热等表证；由外感反复发作或其他脏腑功能失调引发者，多病程较长，可伴喘及其他脏腑失调的症状。3.咳嗽按时间分为三类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽﹤3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽﹥8周。肺部影像学、肺功能、诱导痰细胞学检查等有助于进一步明确本病的诊断。鉴别诊断

1.肺痨因感染痨虫所致，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗以及身体逐渐消瘦为主症，而咳嗽以发出咳声或伴有咳痰为主要临床表现，多不伴有咯血、消瘦等。2.肺胀多见于老年人，有慢性肺系疾患病史，以咳嗽、咳痰、喘息气促、胸部膨满、憋闷如塞、面色晦暗为特征，或见唇舌紫绀，颜面四肢浮肿，症状反复发作，时轻时重，经久不愈。咳嗽则不同年龄均可罹患，症状以咳嗽、咳痰为主，病程可长可短，但咳嗽日久可发展为肺胀。治法方药外感咳嗽治应祛邪利肺为主，邪去则正安，用药宜轻扬，当因势利导以宣畅肺气，一般忌敛邪留寇。内伤咳嗽，多为邪实内虚。标实为主者，以痰、火为主，治应祛邪止咳，但需注意防止宣散过度，正气更伤；本虚为主者，有肺虚、脾虚、肾虚等区分，需从调护正气着手，治应扶正补虚，兼顾主次。《景岳全书》：咳嗽治表邪者，药不宜静，静则留连不解，变生他病；治里证者，药不宜动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热。然治表者，虽宜动以散邪，若形病俱虚者，又当补中气而佐以和解，倘专于发散，则肺气益弱。腠理益疏，邪乘虚入，病反增剧也。治内者，虽当静以养阴，若命门火衰不能归元，则参、姜、桂、附在所必用，否则气不化水，终无济于阴也。治法方药分证论治病案1患者男，50岁，诉2天前受凉后出现咳嗽、咳痰，咽痒作咳，发热，体温38.5℃，鼻塞，鼻流清涕，胸前紧闷，面色苍白，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。风寒袭肺证临床表现:

（主）

（兼）

（舌脉）

治法：代表方：

咳嗽声重，气急，咽痒，咳白稀痰。伴有鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸痛，恶寒发热，无汗。舌苔薄白，脉浮或浮紧。疏风散寒，宣肺止咳。三拗汤合止嗽散。咳嗽辨证论治三拗汤止嗽散止嗽散—

荆芥疏风解表；桔梗、白前升降肺气；

紫苑、百部润肺止咳；桔梗、甘草、陈皮宣肺化痰利咽，适用：外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈而复发，喉痒而咯痰不畅者。疏风润燥止咳加减：1.若咽痒咳嗽较甚，加金沸草、细辛、五味子。2、若鼻塞声重较甚，加辛夷、苍耳子3、若咳痰黏腻、胸闷、苔腻，加半夏、厚朴、茯苓；4、若素有寒饮伏肺，见证除风寒束表外，兼见咳嗽上气，痰液清稀，胸闷气急，舌质淡红，苔白而滑，脉浮紧或弦滑者，治以疏风散寒、温化寒饮，常用小青龙汤加减。病案2患着女，48岁，咳嗽咳吐黄痰3天，3天前受凉后出现咳嗽，伴咽痛、口渴，伴恶风发热、头痛，鼻塞，鼻流黄涕，腹部胀满，继而咳吐黄痰，咳嗽频剧，舌红苔黄，脉浮数有力。胸部CT提示支气管炎。风热犯肺证临床表现:

（主）

（兼）

（舌脉）

治法：代表方：

咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或色黄。伴有鼻流黄涕，口渴，头痛，恶风，身热。舌红，苔薄黄，脉浮数或浮滑。疏风清热，宣肺止咳。桑菊饮。咳嗽辨证论治桑菊饮桑菊饮——

桑叶、菊花、薄荷辛凉解表，宣透风热；连翘、芦根---清热生津；杏仁、桔梗、甘草---宣肺祛痰止咳；亦可加前胡、牛蒡子以增强宣肺之力。肺为娇脏，清虚而处高位，此乃“治上焦如羽，非清不举”疏风清热，宣肺止咳。加减：咳甚---浙贝、枇杷叶宣肺清热止咳；肺热甚---黄芩、鱼腥草清泄肺热；咽痛---

射干、牛蒡子清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌红---

沙参、天花粉，芦根加量以清热生津；若夏令兼夹暑湿，症见咳嗽胸闷、心烦口渴、尿赤、舌红苔腻、脉濡数，加滑石、鲜荷叶。病案3患者男，32岁，2天前无明显诱因出现咳嗽，现干咳少痰，发热，体温38.0℃，微恶风寒，头痛，少汗，口燥咽干，舌质红，苔薄黄少津，脉浮细数。风燥伤肺证临床表现:

（主）

（兼）（舌脉）

治法：代表方：

干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出。痰中带有血丝，咽喉干痛，口鼻干燥伴有鼻流黄涕，口渴，头痛，恶风，身热。舌尖红，苔薄白或薄黄而干，脉浮数或小数。疏风清肺，润燥止咳。桑杏汤。咳嗽辨证论治共性：少津液，津伤桑杏汤桑杏汤——桑叶、豆豉—疏风解表；杏仁、贝母—化痰止咳；沙参、梨皮—生津润燥；山栀—清热。桑叶轻宣燥热，杏仁宣降肺气，共为君药；豆豉宣透胸中郁热，栀子轻，清上焦肺热，同为臣药；沙参、梨皮、浙贝生津润肺，止咳化痰，均为佐使药。疏风清肺，润燥止咳。加减：若津伤较甚---

麦冬滋养肺阴；痰中夹血---

生地、白茅根清热止血痰黏难出—紫菀、瓜蒌子；若咽痛明显—加玄参、马勃；若温燥伤肺重证，症见身热头痛，干咳无痰，气而喘，咽干鼻燥，心烦口渴，可改投清燥救肺汤；若痰质清稀、恶寒无汗、苔薄白而干、脉浮弦，为凉燥犯肺，可改投杏苏散。病案4患者女，36岁，咳嗽反复发作1年余，现咳声重浊，痰多浊腻，口中粘腻，胸闷腹胀，时有恶心呕吐，身重倦怠，四肢乏力，舌淡胖，舌苔白腻，脉滑。痰湿蕴肺证临床表现:

（主）

（兼）（舌脉）

治法：代表方：

咳嗽反复发作，咳声重浊，因痰而嗽，痰出则咳缓，痰多色白，黏腻或稠厚成块，每于晨起或食后咳甚痰多。胸闷脘痞，纳差乏力，大便时溏舌苔白腻，脉濡滑。燥湿化痰，理气止咳。二陈平胃散合三子养亲汤。咳嗽辨证论治“嗽动便有痰声，痰出嗽止”二陈平胃散三子养亲汤二陈汤平胃散——

半夏、茯苓、苍术--燥湿化痰；厚朴、陈皮、甘草---理气和中。三子养亲汤——

白芥子---温肺利气化痰；苏子、莱菔子---降气化痰消食；燥湿化痰，理气止咳。燥湿化痰，理气止咳。加减：1、若寒痰较重，痰黏白如沫，畏寒背冷，加干姜、细辛2、若咳逆气急，痰多胸闷，加旋覆花、白前3、若久病脾虚，神疲倦怠，加黄芪、党参、白术。病案5咳嗽1月来诊。自诉1月前感冒，前期发热，最高体温38.3℃，输液治疗后好转，现症见：痰多，咳黄痰，咳嗽时牵扯胸部疼痛，头稍昏痛，背冷，口干，夜尿4-5次/夜，无汗出。舌质红苔黄腻，脉滑。痰热郁肺证临床表现:

（主）

（兼）

（舌脉）

治法：代表方：

临床表现：咳嗽气粗，喉中可闻及痰声，痰多黄稠或黏厚，咳吐不爽，或有热腥味，或夹有血丝。胸胁胀满，咳时引痛，常伴有面赤，或有身热，口干欲饮。舌红，苔薄黄腻，脉滑数。清热化痰，肃肺止咳。清金化痰汤。咳嗽辨证论治清金化痰汤清金化痰汤——

桑白皮、黄芩、山栀、知母---清泄肺热；贝母、瓜篓、桔梗---清热化痰止咳；茯苓、甘草、橘红---健脾理气化痰；知母、麦冬---清肺养阴。“痰因火动，治火为先；火因气郁，理气为本。”清热化痰，肃肺止咳。加减：

痰热甚者，可加竹沥水、天竺黄、竹茹清热化痰痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥草、金养麦根、薏苡仁、冬瓜子清热化痰解毒；胸满咳逆，痰盛，便秘配葶苈子、大黄、芒硝泻肺逐痰；痰热伤津，酌加沙参、天冬、天花粉养阴生津。病案6患者男，咳嗽反复发作20年。近3个月咳嗽复发，恼怒时加重。现上气咳逆阵作，咳时面赤，痰少质黏，咽干口苦，胸胁胀满，咳时引痛，舌质红，舌苔薄黄少津，脉弦数。肝火犯肺证临床表现:

（主）

（兼）

（舌脉）

治法：代表方：

上气咳逆阵作，咳时面红目赤，感痰滞咽喉而咳之难出，量少质黏，或痰如絮条，引胸胁作痛，咽干口苦。症状可随情绪波动而增减。舌红，苔薄黄少津，脉弦数。清肺泻肝，化痰止咳。黄芩泻白散合黛蛤散。咳嗽辨证论治清热解毒，凉血消斑，清肝泻火，定惊。清肺化痰，软坚散结。黛蛤散黄芩泻白散黛蛤散合泻白散——

青黛、蛤壳---清肝化痰桑白皮、地骨皮、黄芩---清肺泻火甘草---化痰止咳

清肺泻肝，化痰止咳。加减：

咳嗽频作，痰黄，加栀子、牡丹皮、浙贝母以增清热止咳化痰之力；胸闷气逆，加枳壳、旋覆花利肺降逆；胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯，酌加海浮石、贝母、竹茹、瓜蒌清热化痰降气；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加沙参、麦冬、天花粉养阴生津。病案7咳嗽时轻时重五年余。患者形体偏瘦，自述喉咙干痒，干咳，夜间尤甚，喉间有痰，咳吐不爽。口干欲饮，微有盗汗。舌质干红，苔薄黄，脉细数。肺阴亏虚证临床表现:

（主）

（兼）

（舌脉）

治法：代表方：

干咳，咳声短促，痰少质黏色白痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥。午后潮热，颧红盗汗，常伴有日渐消瘦，神疲乏力。舌苔薄白，脉浮或浮紧。养阴清热，润肺止咳。沙参麦冬汤。咳嗽辨证论治沙参麦冬汤沙参麦冬汤——

沙参、麦冬、花粉、玉竹---滋养肺阴，润肺止咳；桑叶---清散肺热；扁豆、甘草---培土生金，甘缓和中。养阴清热，润肺止咳。加减：

干咳少痰，加川贝母、甜杏仁涧肺化痰；痰中带血加丹皮、白茅根、仙鹤草、藕节清热止血；潮热加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连清虚热；盗汗加乌梅、生牡蛎、浮小麦收敛止涩；咯吐黄痰加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；手足心热，梦遗加知母、黄柏、女贞子、旱莲草、五味子滋肾敛肺。

辨证备要(一)辨证要点:1.辨外感与内伤:外感：起病急，病程短，伴有恶寒发热等表证；内伤：起病缓，病程长，常反复发作，可伴有脏腑功能失调。2.辨痰：（1）痰量：痰多者，属湿痰少者，属燥、阴虚（2）痰色：痰白者，属风、属寒、属湿痰黄者，属热痰灰者，属痰浊痰白带血者，属虚寒痰黄带血者，属肺热（3）痰质：痰液稀薄属风寒、虚寒痰液浊厚属湿热痰粘稠属热、燥、阴虚（4）痰味：有热腥气或腥臭气为痰热味甜属脾，味苦属肝，味咸属肾2.

分清寒热虚实恶寒，咯痰，鼻涕清稀色白，多属寒恶风，咯痰，鼻涕稠枯而黄，多属热病势急，病程短，咳声洪亮有力属实病势缓，病程长，咳声低弱，气怯，乏力属虚总结咳嗽的主要病机是：肺失宣肃，肺气上逆。病性：外感与内伤。外感咳嗽其中以风寒、风热、燥邪为多见，内伤咳嗽与肝、脾、肾关系最