基层慢阻肺的诊疗现状

1基层医院慢阻肺诊疗现状佛山市第五人民医院Thefifthpeople’shospitalofFoshan主要内容基层医院慢阻肺诊疗现状0201推进基层医院慢阻肺规范化诊疗0304慢阻肺急性加重概述雾化吸入布地奈德治疗慢阻肺急性加重的优势

Thefifthpeople’shospitalofFoshan中国社区慢阻肺防治现状2013第四届中国慢病大会报告了社区中国慢阻肺的防治现状慢阻肺发病率高早期诊断率低肺功能检查没有普及社区医生对慢阻肺诊治指南不熟悉用药不规范情况普遍一些相关药物严重匮乏康复治疗处于空白状态对戒烟认识理念待更新9.中心医院与社区医院缺乏医疗协调机制王辰.中华医学信息导报.2013;28(8):17.文富强.中华医学信息导报.2013;28(8):17.4

Thefifthpeople’shospitalofFoshan中国慢性阻塞性肺疾病早期诊断率低，

且初诊为慢性阻塞性肺疾病中重度者超过60%2在调查中，所有被诊断为慢性阻塞性肺疾病的患者中，仅35.1%的患者以往被诊断为慢性阻塞性肺疾病11.ZhongN,WangC,YaoW,etal.PrevalenceofchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina.AJRCCM2007;176:753-7602.何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(2):109-111.Thefifthpeople’shospitalofFoshan社区医院初诊中慢阻肺误诊率、漏诊率高初步诊断为慢阻肺的患者，经肺功能检测后，发现22.92%的患者不是患有慢阻肺初步诊断不符合慢阻肺诊断标准的患者，经肺功能检测后，其中22.09%的患者确诊为慢阻肺一项研究选择进行肺功能检查的635例具有吸烟史及（或）环境职业污染接触史及（或）咳嗽、咳痰或呼吸困难史者作为研究对象，，测定第1秒用力呼气容积（FEV1）占预计值百分比(FEV1%)、用力肺活量(FVC)和第1秒用力呼吸容积/用力肺活量（FEV1/FVC）等指标。Thefifthpeople’shospitalofFoshan造成社区慢阻肺防治现状差主要原因分析1.RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805.2.唐永江等.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(3):233-236.3.何权瀛等.中国慢性病预防与控制.2009;17(5):441-34.文富强.中华医学信息导报.2013;28(8):17患者因素1-3 医院因素4患者对病情严重程度认知不足，不及时就诊不愿进行规范复诊、随访用药依从性差，自行停药不了解吸烟是重要危险因素不进行肺功能检查医生不熟悉相关指南医生存在滥用药物现象缺乏规范化诊疗体系7

相当多的慢性阻塞性肺疾病患者对病情严重程度认知不足随机电话调查，共纳入北美和欧洲8个国家的265例诊断为慢性阻塞性肺疾病，慢性支气管炎或肺气肿，或慢性支气管炎的患者。RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805Thefifthpeople’shospitalofFoshan8

农村人群健康意识薄弱，不愿定期到医院复诊随访病情96%的患者希望接受有关慢阻肺的健康宣教但74%的患者却不愿定期到医院复诊随访病情慢阻肺患病率高诊断延迟规范化治疗缺失一项研究在西部农村慢阻肺流行病学调查基础上，选取诊断为慢阻肺的农村患者为调查对象，共343例。通过调查问卷、个人访谈及相关检查数据的收集，分析农村慢阻肺患者的疾病特征、就医模式以及影响早期诊断和规范化治疗的因素。唐永江等.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(3):233-236.Thefifthpeople’shospitalofFoshan9

基层医院对慢性阻塞性肺疾病患者

的诊断仍不规范，肺功能检查仍未普遍慢性阻塞性肺疾病门诊患者与住院患者的主要检查项目往往不包含肺功能检查Thefifthpeople’shospitalofFoshan10

慢性阻塞性肺疾病患者实际做肺功能测定的比例低做过肺功能的慢性阻塞性肺疾病患者：86%过去一年中半年复查一次肺功能的慢性阻塞性肺疾病患者：6%不定期做肺功能的慢性阻塞性肺疾病患者：26%Thefifthpeople’shospitalofFoshan慢性阻塞性肺疾病患者治疗依从性不佳

——约半数患者会自行停药47%的慢性阻塞性肺疾病患者在自我感觉良好时会停药仅31%的慢性阻塞性肺疾病患者在决定停药前会主动征求医生意见何权瀛等.中国慢性病预防与控制.2009;17(5):441-3.Thefifthpeople’shospitalofFoshan12

Thefifthpeople’shospitalofFoshan基层医院对慢性阻塞性肺疾病患者治疗用药不规范慢性阻塞性肺疾病治疗用药五花八门，虽然调查表中未显示慢性阻塞性肺疾病患者是否处于急性加重期，但是抗生素在前5位，滥用已是不争的事实何权瀛.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(1):5-92023/10/3

基层医生对慢性阻塞性肺疾病药物治疗知识欠缺基层医生对慢性阻塞性肺疾病主要治疗药物（支气管扩张剂、糖皮质激素）的应用通过率均不过半数抗生素和全身激素滥用采用不记名闭卷笔试的方法对北京市10个城区与郊区共400名基层医生进行慢性阻塞性肺疾病知识问卷调查，内容涉及慢性阻塞性肺疾病的定义和危险因素，常见临床症状非药物治疗（康复锻炼、戒烟、疫苗接种），药物治疗（吸入支气管舒张剂、抗菌素治疗、口服糖皮质激素、吸入糖皮质激素）。张荣葆,何权瀛.中国慢性病预防与控制.2009;17(1):61-6314

基层医生对患者的疾病管理指导不够引起慢阻肺的主要环境因素1但是，一项调查显示2：73%的确诊慢阻肺吸烟患者医生未要求戒烟1.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):1-10.2.唐永江等.中国呼吸与危重监护杂志.2014;13(3):233-236.Thefifthpeople’shospitalofFoshan15

做好慢阻肺防治工作，需发挥基层医院的重要作用普及肺功能检查提高医务人员专业知识和技能明确分级治疗与转诊建立规范化诊疗体系开展防治教育工作，提高公众对慢阻肺的认知，给患者和家属普及疾病知识，改善用药技巧开展高危人群的筛查、监测与干预建立控烟及科学戒烟体系Thefifthpeople’shospitalofFoshanThefifthpeople’shospitalofFoshan主要内容02010304慢阻肺急性加重概述雾化吸入布地奈德治疗慢阻肺急性加重的优势推进基层医院慢阻肺规范化诊疗基层医院慢阻肺诊疗现状17

慢阻肺定义与分期一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸道症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗1。急性加重期主要治疗药物稳定期

患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微2GOLD2017版：COPD是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和/或肺泡异常导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。

Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseupdated2017.

中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):1-10.Thefifthpeople’shospitalofFoshan18

基层医院要关注慢阻肺高危患者，提高早期诊断率中老年患者，若有吸烟嗜好、并伴有咳嗽、痰多、气喘的自觉症状时、要怀疑是慢阻肺，并推荐做肺功能检测有吸烟嗜好者咳嗽、痰较多上楼梯时气喘加剧文富强.中华医学信息导报.2013;28(8):17.Thefifthpeople’shospitalofFoshan19

Thefifthpeople’shospitalofFoshan肺功能检测是诊断慢阻肺的金标准肺功能检测1在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积(FEV1)／用力肺活量(FVC)<70％表明存在持续气流受限。表明即使经过用药治疗后，肺功能仍无法恢复正常社区医院没有肺功能检查条件，应及时推荐到区域中心医院转诊2。1.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):1-10.2.文富强.中华医学信息导报.2013;28(8):1720

Thefifthpeople’shospitalofFoshan正常和典型的慢阻肺患者的肺功能曲线正常肺功能阻塞性肺疾病21

Thefifthpeople’shospitalofFoshan肺功能检查确诊慢阻肺评估气流受限程度评估症状/急性加重风险吸入支扩剂后FEV1/FVC<0.7FEV1%预测值急性加重史症状≥2或≥1次导致住院0或1（未导致住院）慢阻肺ABCD评估工具的更新是GOLD2017报告更新要点之一，修订后的评估工具将症状和急性加重单独作为ABCD分组依据，而将肺功能从评估工具中独立出来。慢阻肺严重程度分级GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD22

旧版ABCD评估工具与新版ABCD评估工具比较GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDABCD评估工具和肺功能分级分开之后，A~D组用来评估症状和急性加重病史的程度（即ABCD分组），数字1~4级用来评估气流受限程度（即肺功能分级）。Thefifthpeople’shospitalofFoshan23

GOLD2017：药物治疗选择遵循个体化治疗原则联合支气管舒张剂（1）LABA/LAMA联合治疗较单药治疗可增加FEV1和减少症状（证据级别A）（2）LABA/LAMA联合治疗较单药或ICS/LABA治疗可减少急性加重（证据级别B）GOLD2017报告也同时明确指出，大多数LABA/LAMA联合治疗研究的入组人群是急性加重发生率较低的患者，由此提示LABA/LAMA对于频繁急性加重的患者没有足够的医学证据。主要更新点GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDThefifthpeople’shospitalofFoshan24

Thefifthpeople’shospitalofFoshan规范化慢阻肺的药物治疗25

Thefifthpeople’shospitalofFoshan规范化慢阻肺的药物治疗2023/10/3中文名英文缩写代表药物短效M受体阻滞剂SAMA异丙托溴铵（爱全乐）短效ß2激动剂SABA特布他林（博利康尼）沙丁胺醇（万托林）吸入糖皮质激素ICS布地奈德，氟替卡松长效ß2受体激动剂LABA(茚达/福莫/沙美)特罗LABA＋ICS舒利迭，信必可长效M受体阻滞剂LAMA噻托溴铵（思力华）

茶碱氨茶碱，多索茶碱磷酸二脂酶-4抑制剂PDE-4罗氟司特糖皮质激素泼尼松，甲强龙肺炎疫苗流感疫苗Thefifthpeople’shospitalofFoshan主要内容02010304雾化吸入布地奈德治疗慢阻肺急性加重的优势基层医院慢阻肺诊疗现状推进基层医院慢阻肺规范化诊疗慢阻肺急性加重概述27

Thefifthpeople’shospitalofFoshan慢阻肺急性加重诱因COPD气道发炎气流受限炎症加重症状加重40％～60％的慢阻肺急性加重患者从痰液中可以分离出细菌常见病毒为鼻病毒属、呼吸道合胞病毒和流感病毒非感染因素，如吸烟、大气污染、吸入变应原等慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志.2014;34(1):1-11.

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病史1.根据气流受限程度评估慢阻肺严重程度2.病情加重或新症状出现的时间3.既往急性加重次数（急性加重/住院）4.合并症5.目前稳定期的治疗方案6.既往应用机械通气的资料症状、严重程度1.辅助呼吸机参与呼吸运动2.胸腹矛盾运动3.进行性加重或新出现的中心性紫癜4.外周水肿5.血流动力学不稳定6.精神状态恶化慢阻肺急性加重评估慢阻肺急性加重的评估GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseupdated2015./.Thefifthpeople’shospitalofFoshan29

Thefifthpeople’shospitalofFoshan慢性阻塞性肺疾病急性加重需进行的辅助检查急性加重期间，因为患者无法配合且检查结果不够准确，故不推荐行肺功能检查。血氧饱和度测定动脉血气分析痰培养血液生化检查X线片心电图其他辅助检查GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseupdated2015./.30

Thefifthpeople’shospitalofFoshan慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断呼吸系统症状加重，超过日常变异气促加重伴喘息、胸闷、咳嗽咳痰变多需要改变药物治疗包括支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素或其它辅助治疗1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseUpdated2015./.31

Thefifthpeople’shospitalofFoshan慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围至今没有一项单一的生物标志物可以应用于慢性阻塞性肺病急性加重的诊断！GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseupdated2015./.32

急性加重的危害1危害频繁急性加重1是指每年因慢性阻塞性肺疾病急性加重住院次数≥2次频繁的急性加重是否更加速了疾病进展？造成更为严重的危害？慢性阻塞性肺疾病急性加重的危害1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDiseaseUpdated2015./.Thefifthpeople’shospitalofFoshan33

FEV1：第一秒用力肺活量非频繁急性加重频繁急性加重频繁急性加重FEV1年下降率4.22%、40.1mL非频繁急性加重FEV1年下降率3.59%、32.1mL自1995.11-1998.11,将109名患慢性阻塞性肺疾病的门诊病人纳入研究，患者在家自行记录PEF,FEV1,呼吸困难，痰化脓，喘息等症状。研究分析了频繁急性加重，非频繁急性加重和肺功能下降的关系。DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852频繁的急性加重加速肺功能的下降Thefifthpeople’shospitalofFoshan34

频繁发生急性加重的患者，较无急性加重者生活质量更差一项多中心，前瞻性，观察研究共纳入136例慢性阻塞性肺疾病患者，病人填写圣乔治呼吸问卷。每6个月随访一次，共2年，并记录在研究阶段发生的急性加重情况。主要研究发生急性加重和患者生活质量之间的关系。无急性加重有急性加重SGRQ：圣乔治呼吸问卷LlorCetal,IntJCli