CAP诊治指南变迁-张斌

CAP*诊治指南变迁*CAP社区获得性肺炎CAP诊治指南的制定CAP是严重威胁人类健康常见感染性疾病之一,在全球各个国家均有很高的发病率和死亡率为了全面、系统标准CAP诊治策略，提供合理、科学的诊治方案，包括我国在内的多个国家权威机构已陆续制定了CAP诊治指南(以下简称指南)6致死因素4致死因素数百万患者罹患CAPththMandellLAetal.Clininfectdis.2007;44:S27-44MiyashitaNetal.InterMed.2005;45:419-428中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006年10月第29卷第10期指南制定的根本原那么大多数CAP患者可给予经验治疗,尤其是门诊患者.一旦明确致病菌后,应立即根据药敏结果修正为目标性治疗治疗方案均基于本地区的流行病学特点及临床研究做出推荐社区获得性肺炎(CAP)许多国家均根据本国病原流行病学情况制定了CAP诊治指南1999-中华呼吸病分会2004-卫生部抗菌药物临床应用指导原那么2006-中华呼吸病分会1993–CIDS1993–ATS1993–BTS1998–IDSA2000–IDSA/CDC2000–CIDS/CTS2001–ATS2003–IDSA2005–ERS2006-JRS我国1999年版指南在缺少国内资料的情况下，主要参照国外资料和集中国内专家意见写成。对指南的遵循和执行尚待提高。CIDS:加拿大感染性疾病协会;ATS:美国胸科协会;BTS:英国胸科协会;IDSA:美国感染性疾病协会;CDC:美国疾病预防及控制中心;CTS:加拿大胸科协会;ERS:欧洲呼吸病协会;JRS:日本呼吸病协会指南变迁涵盖的主要内容随着人口老龄化、病原体演变和检测手段的改进，以及新型抗菌药物的出现，各专业组织为了进一步优化CAP诊治策略，不断对指南进行更新，并以此作为指导医生临床实践的根本参考原那么为此，指南基于在如下方面进行更新CAP指南变迁疾病严重程度分类的改变患者初始治疗场所的细分病原学和耐药菌株流行病学的变化抗菌药物在指南推荐中地位的变迁CAP指南

疾病严重程度分类

Q现有的评价标准是否可以满足临床的需求？按照标准性流程，可快速区分患者疾病严重程度,采取最合理的治疗策略，使患者获益准确评价CAP严重程度仍是临床面临的巨大挑战,在各国指南更新历程中，主要采用3个评价标准予以实现变迁CAP指南

疾病严重程度分类

联合使用PSI与CUBR-65评价标准社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施

A联合PSI与CUBR-65评价标准的局限PSI与CUBR-65评价标准可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗，但其仍存在一定局限性预测患者是否需要入住ICU的准确性较差导致不必入住ICU的患者接受大量有创检查和治疗降低了患者的生存质量并使患者的治疗周期延长未来是否有更为有效的评价标准？PatrickG.P.Charlesetal.ClinicalInfectiousDiseases2021;47:375–84CAP指南

患者初始治疗场所的细分Q是否有必要对患者接受初始治疗的场所进行细分未对患者接受初始治疗的场所进行细分西班牙、德国、日本等局部国家的指南仅按照疾病严重程度进行分类日本2005年指南更新时那么作出改变对患者接受初始治疗的场所进行细分大多数国家，包括我国与IDSA/ATS等国制定的指南治疗场所细分的原因1

门诊与住院CAP患者病原学构成不同一项对106例门诊CAP患者及400例住院CAP患者病原学构成情况调研的结果显示：门诊CAP患者

住院CAP患者

MiyashitaNetal.JMedMicrobiol.2005;54:395-400.门诊CAP患者病原学构成还包括：卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒住院CAP患者病原学构成还包括：厌氧菌，卡他莫拉菌，金黄色葡萄球菌，病毒，肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌，沙门氏杆菌等治疗场所细分的原因2

病情严重程度与死亡率之间的关系指标肺炎严重程度PSI分级ClassIClassIIClassⅢClassⅣClassⅤ死亡率0.1－0.40.6－0.70.9－2.88.2－9.327.0－31.1ATS分级GroupIGroupIIGroupⅢGroupⅣ死亡率＜1311.829.1CURB分级0123死亡率1.01.59.222IDSA分级Low-riskIntermediate-riskHigh-risk死亡率10.338.151.5PSI:肺炎严重指数;区分患者初始接受治疗场所的意义流行病学患者接受诊治过程预后可能导致CAP的致病菌入院后接受抗菌药物治疗的时间入院4h内接受抗菌治疗的患者预后1目标性治疗痰培养极易污染，阳性率较低免疫层析法检测肺炎链球菌尿抗原价格过于昂贵，难以推广诊断门诊患者住院患者经验性治疗诊断目标性治疗经验性治疗4h内接受抗菌治疗4h后接受抗菌治疗30天死亡率(%)0

50%

住院死亡率(%)延长住院时间超过5天(%)患者可更早接受合理的抗菌药物治疗1.PeterM.Houcketal.ArchInternMed2004;164:637-44.患者接受初始治疗场所的分类方法我国及IDSA/ATS指南采用的分类方法门诊患者(无根底疾病)住院患者(合并根底疾病或老年患者)需住院治疗但不必入住ICU的患者需入住ICU的重症患者无合并特殊耐药菌株感染危险因素患者合并特殊耐药菌株感染危险因素患者变迁CAP指南

患者初始治疗场所的细分通过细分患者初始治疗场所，有助于临床更为合理经验性选择抗菌药物治疗，防止抗菌药物的滥用及耐药菌株的过度产生ACAP指南

病原学和耐药菌株流行病学的变化Q对CAP治疗策略有何影响？美国

33.3%墨西哥

16.3%德国

2.5%西班牙

35%加拿大

8.6%中国1

24.5%法国38.7%芬兰11%瑞士

3%王辉中华检验医学杂志2007年第30卷第11期

PihlajamäkiM.JAntimicrobChemother.2002May;49(5):785-92.NilssonPetal.ScandJInfectDis.2006;38(10):838-44

SrifeungfungSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2005May;36(3):658-62PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.songAAC2004日本30.9%肺炎链球菌耐药性日趋严重CAP指南对PRSP越发重视指南年代对PRSP的推荐意见IDSA2000仅提及：应考虑抗菌药物对肺炎链球菌的敏感性门诊患者可能存在PRSP的高危风险IDSA2003在推荐意见标注中提及如存在PRSP的应注意IDSA/ATS2007越发重视，明确分为2种情况进行推荐PRSP(MIC≥16ug/mL)PNSP(MIC＜16ug/mL)中国2006分为3种情况推荐青霉素敏感青霉素中介水平(MIC0.1-1.0mg/L)高水平耐药或存在耐药高危险因素

肺炎链球菌对大环内酯类

耐药状况也非常严峻肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率显著增高我国的耐药率那么更是高达70%-80%，且多数属于高水平耐药(基因型是erm，与同日本地区相似)一项来自欧洲16个国家对PRSP耐药率回归性分析研究显示：大环内酯类抗菌药物的使用增加了PNSP的耐药率WernerCetal.EmergingInfectiousDiseases.Vol.10,No.3,March2004DDD:世界卫生组织推荐的限定日剂量全球非典型病原菌发生率总体为22%1欧洲:21%美国:22%加拿大:22%拉丁美洲:21%亚洲:23.5%2非洲:20%ForestW.Aetal.AmJRespir

CritCareMed.2007;175:1086-1093.NgeowYFetal.InterJInfectDis.2005;9:144-153.(N=4337)非典型病原体越发引人关注未覆盖非典型病原菌患者死亡率更高P<0.01ForestWAetal.AmJRespirCritCareMed.2007;175:1086-1093.治疗CAP时覆盖/未覆盖非典型病原菌患者总体死亡率比较1N=2220N=658覆盖未覆盖死亡率(%)一项回忆性分析全球21个国家的4337例非典型病原体所致CAP患者荟萃研究.研究数据来自1996年9月-2004年4月期间接受治疗的患者信息.本结果为亚组分析患者接受覆盖或未覆盖非典型病原体治疗方案死亡率差异比值的数据各国指南对非典型病原体的重视情况IDSA日本英国重视程度越发重视越发重视不重视推荐意见所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原体所致感染因医疗保险等因素不推荐覆盖既往指南推荐意见可覆盖或不覆盖非典型病原体单独区分非典型病原体所致感染最新指南推荐意见所有治疗方案均应覆盖单独区分非典型病原体所致感染并采用更为有效的方法区分非典型病原体所致感染因医疗保险等因素不推荐覆盖我国CAP指南推荐意见我国2006年公布的CAP指南中着重强调了CAP治疗时应覆盖非典型病原体的重要性我国CAP流行病学结果显示肺炎支原体(20.7%)肺炎链球菌(10.3%)流感嗜血杆菌(9.2%)肺炎衣原体(6.6%)刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.变迁CAP指南

病原学和耐药菌株流行病学的变化全球PRSP耐药现状非常严峻IDSA及我国推荐CAP治疗方案应覆盖非典型病原体A抗菌药物在CAP指南推荐中地位的变迁门诊患者经验性治疗方案Q氟喹诺酮类在指南中的地位是否改变？其他类抗菌药物在指南中地位如何改变？氟喹诺酮类在各国指南中的地位19982000200120032004200520062007IDSAa1线药物1线药物1线药物1线药物法国b1线药物德国b1线药物中国c1线药物1998/2000年两版IDSA指南对左氧氟沙星的推荐均未标识剂量，2007年更新版本中对左氧氟沙星的使用剂量(750mg)进行了说明针对老年患者或合并吸入因素的CAP患者可选用抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类药物治疗门诊患者无论是否合并根底疾病均可单用呼吸氟喹诺酮类抗菌药物氟喹诺酮在各国CAP指南中的地位始终如一IDSA对呼吸氟喹诺酮类使用的建议左氧氟沙星750mgQd*莫西沙星400mgQd吉米沙星320mgQd*左氧氟沙星推荐剂量增加，原因在于呼吸道致病菌如肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药率逐年上升大环内酯类在各国指南中的地位19982000200120032004200520062007IDSA1线药物单用1线药物单用1线药物限制a1线药物限制b中国联合用药c近期未使用过抗菌药物门诊患者可单独使用大环内酯类；近期使用过抗菌药物者那么需联合其他抗菌药物使用大环内酯类既往3个月未使用过抗菌药物的限制；尤其对于耐大环内酯类肺炎链球菌高发地区(耐药率超过25%,，MIC≥16ug/mL)那么不推荐单用大环内酯类不推荐单独使用大环内酯类治疗；当疑心存在非典型病原体感染时可考虑联合使用大环内酯类大环内酯类在指南中的地位变迁引人深思变迁抗菌药物在CAP指南推荐中地位的变迁门诊患者经验性治疗方案北美地区指南对可同时覆盖非典型病原体和肺炎链球菌的氟喹诺酮类药物推荐力度始终很高大环内酯类在指南中的地位逐渐由单药治疗变为联合治疗，不推荐单独使用A抗菌药物在CAP指南推荐中地位的变迁住院患者经验性治疗方案Q氟喹诺酮类在指南中的地位是否改变？其他类抗菌药物在指南中地位如何改变？氟喹诺酮类在各国指南中的地位19982000200120032004200520062007IDSA1线药物1线药物1线药物1线药物英国a1线药物1线药物日本b1线药物2线药物中国1线药物具有口服剂型，方便序管治疗日本多项流行病学研究结果显示：左氧氟沙星对肺炎链球菌MIC≥8ug/mL，耐药菌株的检出率显著上升，尤其是对超过60岁的老年CAP患者更是如此

日本2005年版指南不再推荐左氧氟沙星作为治疗CAP的一线药物

-内酰胺酶类在各国指南中的地位IDSA指南既往推荐单用-内酰胺酶类，最新版本那么推荐必须联合治疗欧洲、南非及日本等国家和地区指南倾向于推荐以-内酰胺酶类为根底治疗方案原因在于该类药物对肺炎链球菌具有很好的抗菌活性，并未过多考虑覆盖非典型病原体入住ICU患者的抗菌药物治疗所有CAP指南均推荐选用包括氟喹诺酮类药在内的广谱抗菌药物治疗如疑心患者存在铜绿假单胞菌感染时，应选用具有抗铜绿假单胞菌抗菌活性的药物，如环丙沙星变迁抗菌药物在CAP指南推荐中地位的变迁住院患者经验性治疗方案欧美指南始终推荐氟喹诺酮类药为首选方案日本2005年版指南不再推荐左氧氟沙星作为治疗CAP的一线药物

-内酰胺酶类在北美地区由单药治疗变为联合治疗A展望未来是否有更为有效的评价标准？澳大利亚CAP治疗组(ACAPS)根据2021年完成的一项前瞻性研究结果提出了一个新的评价方法-SMATR-COP，主要包括S(systolicbloodpressure)收缩压M(multilobarchestradiographyinvolvement)多肺叶胸片A(Albuminlevel)白蛋白水平R(respiratoryrate)呼吸频率T(tachycardia)心动过速C(confusion)意识