再灌注时代的β受体阻滞剂

再灌注时代的β受体阻滞剂

-----β受体阻滞剂在PCI中的重要地位诸暨市人民医院钱彩珍目录我国行PCI术的二级预防现状PCI围手术期β受体阻滞剂的应用指南推荐PCI围手术期β受体阻滞剂的应用美托洛尔缓释片对行PCI术的患者获益近年来，我国接受PCI治疗的冠心病患者逐年增加全国冠心病介入诊疗数据通报HuoYong,2014CIT.HuoYongPCIRegistryReport,201424.8%19.7%14.0%16.9%我国冠心病的发病率逐年增加，接受PCI治疗的冠心病患者随之逐年增加PCI术后患者长期心血管事件风险仍然较高杨进刚等.中华心血管病杂志2013;41(6):474-479.入选发病后24h内就诊于北京市19所医院的808例STEMI患者，根据到院后治疗情况分为保守治疗组(n=184)、溶栓组(n=106)和急诊PCI组(n=518)。比较三组患者的临床情况、住院和3年预后死亡再发心梗脑卒中新发心力衰竭或加重全因死亡心血管死亡再发心梗脑卒中院内事件(n=518)3年随访期内事件(n=446)急诊PCI患者中国PEACE回顾性AMI研究：筛选833家城市医院和2010家农村医院；共入组162家医院，入组STEMI患者数13815例(2011年27.6%患者行直接PCI，19.9%行非直接PCI，总体PCI治疗率为47.5%)；目的旨在评估中国2001-2011年间STEMI患者在临床特征、治疗模式/质量及住院转归方面的变化趋势ChinaPEACE研究：STEMI患者住院转归无改善10.528.49.47.03.55.35.22001200620112001200620111[参照]1.08(0.83-1.40)0.84(0.50-1.08)1[参照]1.45(0.91-2.31)1.42(0.95-2.14)风险较高风险较低死亡死亡或终止治疗转归未经校正发生率(%)校正*后OR（95%CI)校正*后趋势P值0.060.860.69复合并发症*17.520.918.62001200620111[参照]1.23(1.00-1.50)1.12(0.90-1.41)*复合并发症包括死亡、撤药、再梗、心源性休克、缺血性卒中或充血性心衰及主要出血.LiJ,etal.Lancet2014Jun23.pii:S0140-6736(14)60921-1.PCI术后二级预防中，预防药物使用愈充分

改善远期转归的作用愈显著一项回顾性队列研究，入组7745例成功PCI患者，出院时接受抗血小板药物、调脂药、β受体阻滞剂和/或ACEI治疗并进行药物评分(MEDS)，评估患者长期死亡、心肌梗死和血运重建JaberWA,etal.JAmCollCardiol2005;46(8):1473-1478.MEDS=0表示没有接受药物治疗MEDS=1表示接受抗血小板药物、调脂药、β受体阻滞剂或ACEI中的一种药物MEDS=4表示接受抗血小板药物、调脂药、β受体阻滞剂和ACEI四种药物P<0.01PCI术后二级预防中，抗血小板药物、调脂药、β受体阻滞剂和ACEI使用愈充分，改善远期转归的作用愈显著ChinaPEACE研究：

β受体阻滞剂的使用率未有明显改善100500使用率(%)200120062011***P=0.24P=0.13*P<0.001阿司匹林^氯吡格雷^他汀β受体阻滞剂^ACE-I/ARBLiJ,etal.2014ACC中国PEACE回顾性AMI研究：筛选833家城市医院和2010家农村医院；共入组162家医院，入组STEMI患者数13815例(2011年27.6%患者行直接PCI，19.9%行非直接PCI，总体PCI治疗率为47.5%)；目的旨在评估中国2001-2011年间STEMI患者在临床特征、治疗模式/质量及住院转归方面的变化趋势52.3%64.0%57.7%^24小时内给药目录我国行PCI术的二级预防现状PCI围手术期β受体阻滞剂的应用指南推荐PCI围手术期β受体阻滞剂的应用美托洛尔缓释片对行PCI术的患者获益

WeberMA.AmJCardiol.2002;89(suppl)27A–33A吴学思.中华内科杂志.2006;45(7):601-602.交感过度兴奋增加冠心病事件交感神经兴奋↑血压↑（血压晨峰）血流切应力增加冠脉血管张力↑血管收缩血小板凝聚力↑纤溶活性↓缺血增加斑块破裂供血减少高凝状态心肌缺血和梗死心脏性猝死心率是代表交感激活的“窗口”

心率↑β受体阻滞剂抑制交感兴奋----改善预后FaxonDP.JACC.2004;43:1789-90.何国祥.临床心血管杂志.2009;25:803-5.朱炜华，万林骏.医学综述.2010;16:731-4早期使用缩小心肌梗死面积1,2ACS患者PCI术后使用降低近、远期死亡，最终改善远期预后2β受体阻滞剂减慢心率，抑制交感兴奋，降低机体应激反应3尽早使用能使心肌氧耗量↓，冠脉血流↑1,2缩小心肌梗死面积1,2预防斑块破裂3减少ACS患者PCI后的CK-MB和TnT/TnI升高2PCI术后β受体阻滞剂应用的作用

β受体阻滞剂减轻心肌耗氧量，增加冠脉血供，改善心肌缺血缩小梗死范围，降低再次心梗发生率改善心梗后心肌交感分布的不平衡，防止恶性心律失常的发生，减少猝死防止梗死后心脏重构，改善远期心功能，提高远期生存率和什么质量术前应用PCI术前使用β阻滞剂减少术后CK-MB的上升SaminK.Sharma,AnnapoornaKini,JonathanD.Marmur,etal.

CardioprotectiveEffectofPriorß-BlockerTherapyinReducingCreatineKinase-MBElevationAfterCoronaryIntervention.Circulation.2000,102:166-172PCI术前使用β阻滞剂与未使用组术后CK-MB增高的发生率及增高程度比较*P<0.001Any1-3x3-5x>5xnormalCK-MBelevationPriorβ-blockergroup（n=643）NoPriorβ-blockergroup（n=1032）Any1-3x3-5x>5xnormalCK-MBelevation%PCI前应用β受体阻滞剂

可有效降低冠心病患者死亡率SharmaSKetal.Circulation2000;102:166-7200.511.522.5P=0.04术前使用β受体阻滞剂(n=637)术前未使用β受体阻滞剂(n=1020)随访15±3个月死亡率（%）0.781.96这是一个前瞻性研究，共入组接受冠状动脉介入治疗的患者1675例，有643人（38.4％）术前使用β-受体阻滞剂。中期随访时间为15±3个月，术前使用β-受体阻滞剂治疗的患者与那未使用β-受体阻滞剂的患者相比死亡率显著降低（0.78％和1.96％，P=004）。结论：PCI术前使用β-受体阻滞剂具有心脏保护作用。术中应用

Wang等采用随机、双盲、安慰剂对照试验，在PCI过程中对150例中的75例通过冠状动脉内使用β受体阻滞剂，与安慰剂组（N=75）对照比较术后24h心肌坏死的生化标志物升高程度和术后30天的临床转归，结果发现：安慰剂组PCI后血CK-MB和TnT升高3倍者分别占36%和33%，而用药组仅17%和13%（P=0.01；P=0.005）。WangFW,et.al.Distalmyocardialprotectionduringpercutaneouscoronaryinterventionwithanintracoronarybeta-blocker.Circulation.2003Jun17;107(23):2914-9.在PCI中使用β受体阻滞剂显著减少MI的发生率术后应用术后使用β阻滞剂显著改善急性心肌梗塞PCI临床预后StevenJ.Kernis,KishoreJ.Harjai,GreggW.Stone,et.al.Doesbeta-blockertherapyimproveclinicaloutcomesofacutemyocardialinfarctionaftersuccessfulprimaryangioplasty?JACC,43（10）:1773-1779.术后使用BB组较未使用组显著降低死亡率及主要心脏不良事件率PCI术后长期使用β受体阻滞剂

显著减少再狭窄发生率JacksonJD,etal.AmHeartJ2003;145(5):875-881.*临床再狭窄定义为6个月内靶病变再次血运重建或冠状动脉旁路移植术MACE:主要心脏不良事件，包括临床再狭窄、6个月新发心梗和/或6个月死亡一项前瞻性研究入组4840例行成功PCI患者，其中1914例患者术后接受β受体阻滞剂治疗，2926例未接受β受体阻滞剂。主要终点是临床再狭窄发生率，次要终点包括9个月临床再狭窄、靶病变再次PCI、长期(5年)靶病变再次PCI、MACE9个月临床再狭窄MACE6个月靶病变再狭窄5年靶病变再狭窄P=0.004P<0.001P=0.006临床再狭窄*P=0.046P=0.004术后使用β阻滞剂显著渐少六个月死亡风险StevenJ.Kernis,KishoreJ.Harjai,GreggW.Stone,et.al.Doesbeta-blockertherapyimproveclinicaloutcomesofacutemyocardialinfarctionaftersuccessfulprimaryangioplasty?JACC,43（10）:1773-1779.PCI术后使用β阻滞剂减少一年死亡率PCI术后使用BB与未使用组随访一年生存率的比较.P=0.0014.AlbertW.Chan,MartinJ.Quinn,DeepakL.Bhatt,et.al,MortalityBenefitofBeta-BlockadeAfterSuccessfulElectivePercutaneousCoronaryIntervention.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2002,40(4)670-675.急性心肌梗死患者PCI术后使用β受体阻滞剂有效提高远期生存率JuliardJM,etal.IntJCardiol2003;88(1):63-68.一项回顾性研究入组228例行直接PCI的STEMI患者，其中203例患者出院时存活并进行长期随访PCI术后未使用β受体阻滞剂是远期死亡的独立预测因素(RR6.50;95%CI1.97-21.47;P=0.0001)0%20%40%60%80%100%050010001500200025003000使用β受体阻滞剂未使用β受体阻滞剂P=0.0001天数累积生存率(%)PCI术后使用β受体阻滞剂显著降低死亡率YangJH,etal.JACCCardiovascInterv.