JNC8指南解读与血压相关因素干预

JNC8指南解读与血压相关因素干预山西医科大学第一医院老年病科习玲JNC8指南-JAMA在线发表2013年12月18日，美国医学会杂志(JAMA)在线发表2014成人高血压管理循证指南来自JNC8任命专家的报告JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.JNC8指南的主要内容回答了3个问题给出了9项推荐推荐了4大类降压药物强调了3种药物治疗策略总结了1个流程图JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.全文14页，参考文献45篇，补充内容316页回答的3个问题JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.成人高血压患者治疗的3个最重要的问题特定血压水平启动降压药物治疗是否能改善健康状况？关于启动降压治疗界值：JNC8明确指出对于<60岁的高血压患者无论其是否合并糖尿病、肾病，SBP≥140或者DBP≥90mmHg即可启动降压治疗；对于≥60岁的高血压患者，启动降压治疗的血压界值则为SBP≥150或者DBP≥90mmHg；降压药物治疗至特定的目标血压能否改善健康状况？关于降压目标值：<60岁患者的目标值为<140/90mmHg，≥60岁患者的目标值为<150/90mmHg不同的降压药物或药物种类对特定健康状况的利弊相对如何？关于起始治疗中降压药物的选择：指南明确推荐非黑人患者（包括糖尿病患者）可选用ARB、ACEI、CCB、噻嗪类利尿剂。对于≥18岁伴CKD的高血压患者，起始降压或联合治疗应包括ARB或ACEI，可改善肾脏预后。RAS抑制剂作为起始治疗方案之一被给予了推荐。

9项重要推荐JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.推荐1：对≥60岁的高血压患者，收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压<150/90mmHg；（强烈推荐-A级）推荐2：对<60岁的高血压患者，DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标DBP<90mmHg（专家共识-E级）推荐3：对<60岁的高血压患者，SBP≥140mmHg即需启动降压药物治疗，目标SBP<140mmHg（专家共识-E级）9项重要推荐JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.推荐4：对≥18岁伴慢性肾病（CKD）的高血压患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需启动降压药物治疗，目标血压<140/90mmHg；（专家共识-E级）推荐5：对≥18岁伴糖尿病的高血压患者，推荐同上一条；（专家共识-E级）推荐6：在非黑人高血压患者（包括糖尿病患者）中，起始降压药物可选用噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB；（中度推荐-B级）推荐7：在黑人高血压患者（包括糖尿病患者）中，起始降压药物可选用噻嗪类利尿剂或CCB；（弱推荐-C级）9项重要推荐JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.推荐8：对≥18岁伴CKD的高血压患者，起始或联合降压治疗需选用ACEI或ARB以改善肾脏预后，而不论其种族或糖尿病状态如何；（中度推荐-B级）推荐9：若治疗1个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐6中的任何1类药物的其中1种；若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可加用推荐6中的第3种药物。ACEI和ARB不可联合使用；若因禁忌证或需使用3种以上药物，仅用推荐6中的药物仍无法达标者，可应用其他种类降压药；若使用以上策略均无法降压达标，或病情复杂需临床会诊者，可转诊至高血压专科医生；（专家共识-E级）推荐4类降压药物JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂(CCB)、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂(CCB)或噻嗪类利尿剂。高血压起始用药推荐：ACEI，ARB，CCB，噻嗪类利尿剂强调3种药物治疗策略JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.10降压治疗方案：推荐9

(高血压指南管理路径)aACEIsandARBsshouldnotbeusedincombinationJamesetal.JAMAdoi:10.1001/jama.2013.284427非黑人黑人所有人种123456789JNC8与JNC7的不同JNC7.JAMA.2003;289:2560-572.JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.证据总结、证据评审过程及其方法2013年11月12日AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2013年12月17日ASH/ISH

社区高血压管理临床实践指南国际高血压指南连续更新，给我们的启示？2013年12月18日JNC8

高血压指南JAmCollCardiol.2013Nov12.pii:S0735-1097(13)06077-4.doi:10.1016/j.jacc.2013.11.007.[Epubaheadofprint]JClinHypertens(Greenwich).2013Dec17.doi:10.1111/jch.12237.[Epubaheadofprint]JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.2013年6月ESH/ESC高血压指南任何指南必须面对的关键问题1、何时开始降压药物治疗？2、如何选择高血压治疗药物？3、药物治疗血压的目标值是多少？何时启动降压治疗JNC7.JAMA.2003;289:2560-572.JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.60岁以上老年人，血压达到150/90mmHg即应开始降压治疗小于60岁者，血压达到140/90mmHg即应开始降压治疗JNC8指南血压较高，心血管风险高的患者

尽快启动药物治疗，且考虑起始联合治疗推荐2，3级高血压患者开始生活方式干预同时服用降压药物(IA)靶器官损害、糖尿病、CVD或CKD造成高心血管风险，即使患者是1级高血压，也应服用降压药物(IB)SBP≥160mmHg的老年高血压患者建议启动降压药物治疗(IA)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151ESH/ESC指南推荐低至中危的一级高血压患者，复诊血压仍处于1级高血压范围，或ABPM可确诊为高血压，且生活方式干预一段时间后血压仍高的患者启动药物降压(IIaB)＜80岁的老年高血压患者，SBP在140-159mmHg，且对降压药能够良好耐受的，可考虑启动药物降压(IIbC)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151生活方式干预失败的1级高血压患者

以及对药物耐受良好的老年1级高血压患者

应该/可以考虑药物治疗ESH/ESC指南推荐收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg(2级高血压)，推荐联合使用2种降压药物改善生活方式且采用噻嗪类利尿剂+ACEI/ARB或CCB或考虑ACEI联合CCB2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学声明推荐2级及以上高血压患者起始两药联合治疗GoAS,etal.Hypertension.2013Nov15.血压是否达标？噻嗪类利尿剂(适合于大多数患者)或ACEI、ARB、CCB或复方制剂如已服用降压药物，可增加药物剂量和/或加用其它不同种类降压药物血压是否达标？优化药物剂量或加用其他药物关注治疗依从性，建议患者自我监测血压，要求其提供在家中或其他场所的血压测量数据考虑是否由其他疾病引发的继发性高血压考虑转高血压专家诊治鼓励患者自我监测血压并坚持药物治疗提醒患者如发现血压升高或出现药物不良反应时要及时就诊提醒患者定期复诊否是是否*复查时间应根据患者疾病风险和不良反应情况调整《科学建议》推荐的高血压治疗流程2-4周*后，复查并评估血压控制情况2-4周*后，复查并评估血压控制情况2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学声明推荐1级高血压患者可考虑药物治疗收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg(1级高血压)尝试改变生活方式考虑应用噻嗪类利尿剂3个月*后，复查并评估血压控制情况血压是否达标？噻嗪类利尿剂(适合于大多数患者)或ACEI、ARB、CCB或复方制剂如已服用降压药物，可增加药物剂量和/或加用其它不同种类降压药物血压是否达标？优化药物剂量或加用其他药物关注治疗依从性，建议患者自我监测血压，要求其提供在家中或其他场所的血压测量数据考虑是否由其他疾病引发的继发性高血压考虑转高血压专家诊治鼓励患者自我监测血压并坚持药物治疗提醒患者如发现血压升高或出现药物不良反应时要及时就诊提醒患者定期复诊否是是否*复查时间应根据患者疾病风险和不良反应情况调整《科学建议》推荐的高血压治疗流程2-4周*后，复查并评估血压控制情况GoAS,etal.Hypertension.2013Nov15.JNC8：β阻滞剂不再作为一线药物推荐JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.工作小组未推荐β阻滞剂作为起始降压药物治疗，因为LIFE研究显示β阻滞剂比ARB引起更多主要复合终点事件包括心血管死亡、心梗、卒中，而这一结果主要是增加了卒中的发生。降压治疗的目标值JNC7.JAMA.2003;289:2560-572.JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.*包含高血压合并糖尿病；高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病患者JNC8与JNC7相比放宽了降压目标值JNC8指南JNC8坚持的理念：血压达标JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.高血压治疗的主要目的是降压达标并维持血压目标值。如果治疗1个月内不能达到目标血压，增加起始药物的剂量或者加用第2种药物。“ThemainobjectiveofhypertensiontreatmentistoattainandmaintaingoalBP.

IfgoalBPisnotreachedwithinamonthoftreatment,increasethedoseoftheinitialdrugoraddaseconddrugfromoneoftheclassesinrecommendation6(thiazide-typediuretic,CCB,ACEI,orARB).“JNC8具体明确了为实现血压达标而调整药物的间隔1./article.aspx?articleid=1791497.2.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151.3.GoAS,etal.Hypertension.2013Nov15.

4.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.

2011,39(7):579-616.JNC8推荐更积极的启动降压治疗，且明确推荐1个月未达标者及时调整治疗策略，此外，JNC8强调降压治疗主要目标是达到并维持目标血压，如治疗1个月仍未达目标血压，应及时调整治疗策略，直至血压达标其他指南对血压达标评估时间的建议：2-4周JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427PublishedonlineDecember18,2013.2013年11月AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议2013年12月ASH/ISH

社区高血压管理临床实践指南血压不达标调整药物时间2-3周中重度高血压调整药物时间2-4周2013年6月ESH/ESC高血压指南患者每2-4周复诊一次非常重要，以评估降压疗效及发生的不良反应中国高血压防治指南2010年版1开始抗高血压药物治疗中国高血压防治指南2009基层版2中国高血压基层版指南明确指出：1-2级高血压患者争取在4-12周内血压逐渐达标中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.

2011,39(7):579-616.中国高血压防治指南(2009年基层版).中华高血压杂志.

2010,18(1):11-30.一般情况下，1-2级高血压争取在4-12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长表10：高血压分级管理内容

早期血压控制带来更多心血管获益

ASCOT研究显示：研究第3个月5.9mmHg的血压差异导致5年后心血管获益差异36.BjörnDahlöf,etal.Lancet2005;366:895-906.脑卒中心血管事件心血管事件死亡1086420012345620151050012345610864200123456氨氯地平为基础的治疗阿替洛尔为基础的治疗HR=0.76p=0.0010HR=0.84p<0.0001HR=0.77p=0.0003三药联合时调整剂量，ARB/利尿剂合剂较ARB/钙拮抗剂合剂更方便JitsuoHigaki.TherapeuticResearch.2010;31(1):61-68全面干预导致CV风险增加的血压相关因素高血压病不仅仅是血压的升高靶器官损害:LVH

血管结构损害

收缩期高血压LV功能障碍

脑小血管疾病

尿白蛋白尿/GFR

药物数量CVD危险高血压病程进展

：10–50yrs心血管疾病:CHD/CHF

卒中/TIA

痴呆

肾脏疾病

死亡高血压:

脂质代谢紊乱

糖代谢异常

血压调节异常

无心血管疾病

高血压前期高血压+靶器官损害高血压+临床疾病WilliamsB.Lancet.2006;368:6-880%高血压患者合并多种危险因素KannelWB.AmJHyperte