马迎民1-影响机械通气撤离-病理生理因素

影响机械通气撤离的呼吸力学因素首都医科大学附属北京朝阳医院马迎民呼吸机撤离面临的难题机械通气是临床救治危重患者的重要手段机械通气的撤离是治疗成功的标志拔出气管插管是最终的步骤机械通气的时间中有40%--50%是用于呼吸机撤离的2机械通气撤离的困惑过早撤离增加再次气管插管的危险性延迟撤离呼吸机相关肺炎气道损伤会增加患者的死亡率医药费用花费巨大34机械通气撤离的困惑意外拔出气管插管在医疗计划外的，某些突发原因造成的拔出气管插管。比例大约在1%--16%

近半数病人不需要再次接受气管插管575名(11%)意外拔管患者对照150名患者42名(56%)再次气管插管6Am.J.Respir.Crit.CareMed.,2000,161(6),1912-1916

Am.J.Respir.Crit.CareMed.,2000,161(6),1912-1916

75名(11%)意外拔管患者对照150名患者42名(56%)再次气管插管7存在问题如何判断患者自主呼吸能力呼吸机支持条件？拔出气管插管的时机脱离呼吸机后的时间？脱机后的状态？8呼吸能力的预测（适当的预测指标）自主呼吸试验的规范9改进的关键撤离呼吸机的预测指标

主观评价--气道分泌物足够咳嗽力量能够排出气道内过多分泌物导致机械通气的原发病或疾病的急性期已控制10意识状态

未应用镇静剂、麻醉剂神智清醒11撤机前的检测指标血流动力学和内环境稳定的心血管状况心率<140/分，收缩压90—180mmHg，应用微量或不用血管活性药物稳定的代谢状态血糖，水、电解质平衡12撤机前的检测指标足够的氧和SaO2>90%,FiO2<40%或PaO2/FiO2≥200PEEP≤5cmH2O13撤机前的检测指标呼吸力量呼吸频率≤35次/分最大吸气压≥15cmH2O浅快呼吸指数（呼吸频率/潮气量）<105潮气量>5ml/kg无明显的呼吸性酸中毒14最常用指标最大吸气压≥15cmH2O

通过触发灵敏度粗测浅快呼吸指数呼吸频率/潮气量<105

测定时间:~2分钟

15自主呼吸试验

（Thespontaneousbreathingtrial,SBT）

近似自主呼吸条件下的自主呼吸拔出气管插管前的重要环节目前被认为是能够评估患者撤离人工气道后自主呼吸能力的有效指标。时间:30—120min16SBT实施的常用方式经T型管吸氧压力支持通气（PSV）持续气道内正压通气（CPAP）17程序化撤离呼吸机18治疗呼吸衰竭考虑撤离呼吸机检测自主呼吸试验拔出插管出院或再插管机械通气撤离失败机械通气撤离（或称拔出气管插管）失败的定义拔出气管插管后48小时内需再次行气管插管者视为失败。（共识）

也有学者将时间扩展为24—72小时还有人将不能完成SBT也列为机械通气撤离失败。19不同的患者群拔出气管插管的失败率不同外科手术和创伤患者失败率5%

神经系统疾病的患者可能达到36%

综合成人和儿童ICU患者，总失败率约在2%--25%之间20VallverdúIetal.AmJRespirCritCareMed.1998Dec;158(6):1855-6221EurRespirJ2007;29:1033–105622失败率—尚无100%成功预测方法机械通气撤离根本—呼吸能力与呼吸负荷失衡呼吸负荷来源粘性阻力--气道阻力23气道阻力增加24气道阻力增加的常见原因25套管堵塞气管软化肉芽组织

26气管套管选择不当27IncreasesinEndotrachealTubeResistanceAreUnpredictableRelativetoDurationofIntubation

AlisonM.Wilson;CHEST2009;136:1006–1013研究目的：气管插管阻力方法：71例气管插管患者气管插管拔出后测定其阻力（压力下降幅度）对照组：9或10根新气管插管测定条件：三种气流速度

30、60、90L/min2829AlisonM.Wilson;CHEST2009;136:1006–1013结果提示：

使用气管插管阻力增大

原因--套管内分泌物

黑色—对照压力下降单位cmH2O30AlisonM.Wilson;CHEST2009;136:1006–1013气道阻力声带损伤31WorkofBreathingAfterExtubation

AbrahamM.Ishaaya,Chest1995;107:204-09研究目的：比较拔出气管插管前（PSV通气）、后呼吸负荷指标：Workofbreathingandpressuretimeproduct

32WorkofBreathingAfterExtubation

AbrahamM.Ishaaya,Chest1995;107:204-09结果：2例患者再次气管插管（n=8）呼吸功消耗和压力时间指数明显上升33WorkofBreathingAfterExtubation

AbrahamM.Ishaaya,Chest1995;107:204-09Wi和PTP的增加在拔出气管插管后24小时持续存在。34气道阻力增加对拔出气管插管的影响TheTension–TimeIndexandtheFrequency/TidalVolumeRatioAretheMajorPathophysiologicDeterminantsofWeaningFailureandSuccess.

T.VASSILAKOPOULOS,AMJRESPIRCRITCAREMED1998;158:378–385研究目的：呼吸力学改变与自主呼吸实验方法：30例MV患者,每组n=10COPD、ARDS、Others

自身对照，比较每例患者SBT失败与成功时呼吸力学指标35呼吸总阻力增加，静态顺应性无变化—说明气道阻力增加36临床判断阻力增加的方法R,aw=(Ppeak–Pplat)/flow(正常状况5cmH2O/L/s).37PpeakPplat气管镜检查气管软化？气道内分泌物？气管内肉芽肿？38降低高气道阻力的临床方法调整呼吸参数如改变呼吸机吸气—呼气相切换方式缩短吸气时间、延长呼气时间—有利于降低PEEPi

39Esense40%Esense20%13例COPD机械通气患者，

随机将吸气—呼气转换流速调节(Coc)为40%和5%

观察PTP40ChiumelloD，CritCareMed.

2007Nov;35(11):2547-52.Effectofdifferentcycling-offcriteriaandpositiveend-expiratorypressureduringpressuresupportventilationinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease.应用PEEP10例COPD患者，观察WiPEEP=0，Wi=15.1+/-5.7

PEEP=5、10、15Wi=

12.6+/-5.7,11.1+/-4.1,10.4+/-2.8

(P<0.05).外源性PEEP可能对抗内源性PEEP引起的呼吸功消耗41GuerinCIntensiveCareMed.

2000Sep