风湿性疾病护理

风湿性疾病病人的护理风湿性疾病（RheumaticDisease）是泛指影响骨、关节及其周围软组织，包括肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等的以内科治疗为主的一组疾病。临床表现：关节疼痛、肿胀、活动功能障碍。弥漫性结缔组织病（DCTD）是风湿性疾病的一大类，特指以血管和结缔组织的慢性炎症为病理基础，引起多器官系统损害的一类疾病。分类弥漫性结缔组织病：RA、SLE、多发性肌炎/皮肌炎、硬皮病、干燥综合征、血管炎等与脊柱炎相关的关节炎：强直性脊柱炎骨性关节炎；包括原发和继发性等感染所致关节炎：细菌、病毒、反应性等伴有风湿性疾病的代谢性或分泌性疾病：痛风、甲旁亢等肿瘤：多发性骨髓瘤等神经血管疾病：雷诺现象等骨及软骨疾病：骨质疏松等关节外疾病：椎间盘病等其它有关节表现的疾病SLE：系统性红斑狼疮RA:类风湿性关节炎AS:强直性脊柱炎OA:骨性关节炎其它感染免疫代谢内分泌环境遗传肿瘤病因风湿病的病因风湿病的病因及发病机制迄今尚不完全明了发病机制免疫损伤在风湿病发病中占重要的位置免疫：机体识别和排除抗原性异物，即机体区分自身-异己的功能

三大功能——自我稳定、免疫监视、免疫防御免疫应答：细胞免疫和体液免疫发病机制免疫耐受指机体免疫系统接触某种抗原后形成的特异性无应答状态，如机体对自身组织无应答自身免疫性指免疫系统丧失对自身组织（抗原）的耐受性，以致淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。临床特点难治愈，呈发作与缓解交替的慢性病程风湿性疾病=5D--痛苦（Discomfort）--残疾（Disability）--死亡（Death）--药物中毒（Drugtoxity）--经济损失（Dollarlost）临床特点①发作与缓解相交替的慢性病程。由于多次发作可造成严重后果。②病变累及多个系统。

③同一疾病其临床表现和预后个体差异很大。临床特点⑤

对糖皮质激素的治疗有一定反应，治疗效果有较大的个体差异。④免疫学异常或生化改变。实验室检查免疫学（自身抗体）检测关节液检查影像学检查自身抗体检测自身抗体：指针对自身组织、器官、细胞及其成分的抗体自身抗体检测的意义

--有助于疾病的诊断

--观察疾病活动度和治疗反应狼疮细胞（LE细胞）--是指胞浆中有一个或多个苏木精染色呈紫红色的椭圆形小体，而自身核却被挤在一边的吞噬细胞（多形核白细胞）--约40-70%活动性系统性红斑狼疮患者，狼疮细胞检查阳性。自身抗体检测抗核抗体--指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。诊断SLE有较高特异性。类风湿因子（Rheumatoidfactor，RF）--是一种针对人或动物IgG分子Fc段上抗原决定簇的特异性抗体。主要见于RA，但特异性不高。关节液检查：反映关节滑液炎症。滑液白细胞计数对RA的诊断有一定价值；滑液尿酸盐结晶有助于通风的确诊。影像学检查：X线为最常用影像学检查。

类风湿关节炎——手、腕、足骨关节炎——膝关节强直性脊柱炎——骶髂关节痛风——足其它常规检查血常规

SLE——血三系降低尿常规狼疮肾炎——蛋白尿、血尿、管型生化痛风——血尿酸增高肌炎——肌酸激酶增高常见症状与体征的护理发热关节症状与体征皮肤黏膜改变关节疼痛肿胀关节变形关节功能障碍

关节疼痛是风湿病最早、最常见的症状，几乎所有的风湿病均可引起关节疼痛；病因不同受累关节的部位、疼痛性质及演变过程有所不同（见下表）

1、关节疼痛与肿胀

常见关节炎关节疼痛的特点关节RAASOAGout通风SLE风湿热起病缓缓缓急骤不定不定部位腕、掌指、近端指间关节等小关节髋、膝、踝关节受累膝腰大关节第一跖趾关节指腕肘膝关节大关节分布演变呈多个、对称性分布不对称性下肢大关节

负重关节症状明显单关节反复发作对称性日晒后加重不对称性疼痛性质呈持续性疼痛休息后加重休息后加重活动后加重疼痛剧烈夜间重不定游走性疼痛评估012345678910数字疼痛评估量表（NRS-10）无痛最痛无法忍受：严重影响睡眠，伴有其他症状无痛轻度疼痛：能忍受，能正常生活睡眠中度疼痛：适当影响睡眠，需止痛药重度疼痛：影响睡眠，需用麻醉止痛药剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴有其他症状语言评价量表（VRS-5）关节僵硬是指关节经过一段时间的静止和休息后，再活动时出现的一种关节局部不适、难以达到平时关节活动范围的现象，通常在活动后缓解或消失，由于晨起时表现最明显，故又称晨僵。在类风湿关节炎中表现最突出，可持续数小时，活动后方能缓解或消失。2、

关节晨僵与活动受限皮肤损害风湿性疾病常见的皮肤受损有皮疹、红斑、水肿和溃疡等，多由血管炎性反应引起。系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、原发性干燥综合征、系统性硬化症等均可出现皮肤损害。蝶形红斑系统性红斑狼疮最具特征性的皮肤损害为面部蝶形红斑，口腔、鼻黏膜主要表现为溃疡或糜烂。类风湿结节是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，多位于前臂伸面、肘鹰嘴附近、枕、跟腱等处。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等。类风湿皮下结节皮肌炎皮肤损害为对称性的眼睑、眼眶周围出现紫红色斑疹及实质性水肿。水肿性红斑雷诺现象常见诱发因素

寒冷

吸烟

饮用咖啡、浓茶等

情绪激动、过度劳累三步曲并伴有局部发冷和疼痛。苍白青紫发红护理措施外周组织灌注量改变观察雷诺现象发生的频率、持续时间、诱因

避免引起血管收缩的因素--注意保暖--避免接触冷水--避免吸烟、饮咖啡--避免情绪激动和过度劳累遵医嘱用药：血管扩张剂、抗凝药物常用护理诊断

疼痛：慢性关节痛：与关节炎症病变有关躯体移动障碍：与关节疼痛、僵硬及功能障碍有关皮肤完整性受损：与血管炎性反应及免疫抑制剂的应用引起皮肤、粘膜、皮下组织受损有关。外周组织灌流量改变：与肢端血管痉挛、调节功能障碍有关知识缺乏：缺乏有关疾病的知识和自我保健的知识护理措施——疼痛：关节疼痛休息和体位：炎症急性期卧床休息创造适宜的环境应用非药物止痛措施：放松技巧、分散注意力等物理治疗使用消炎止痛药物护理措施——躯体活动障碍关节活动锻炼生活护理避免剧烈运动辅助工具预防晨僵协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等急性期后，鼓励病人坚持每日定时进行关节活动锻炼，活动量以病人能够忍受为度需要可时提供适当的辅助工具，如拐杖、助行器、轮椅等避免关节过度负重，不做重体力劳动和剧烈体育运动夜间睡眠时注意病变关节保暖，预防晨僵；起床后可通过按摩、热敷、热水浴等方法，加速局部血液循环，缩短晨僵时间护理措施——皮肤完整性受损1．一般护理指导病人清淡饮食，补充足量的蛋白质、维生素和水分，避免进食刺激性食物。2．皮肤护理

1）穿棉质衣裤，鞋袜要宽松，床铺应平整；2）保持皮肤清洁干燥，每天用温水擦洗，忌用碱性肥皂、刺激性化妆品、染发烫发剂等；3）外出时采取遮阳措施，避免阳光直射裸露皮肤；4）皮疹和红斑局部遵医嘱使用地塞米松霜或软膏涂敷。系统性红斑狼疮是一种多因素参与的、特异性自身免疫性结缔组织病。临床上有全身多系统、多器官损害的表现。系统性红斑狼疮病人血清中有以抗核抗体为主的多种自身抗体。病理变化基本病理变化：结缔组织的纤维蛋白样变性、结缔组织的基质发生粘液性水肿、坏死性血管炎。1、狼疮小体（苏木紫小体）：为诊断的特征性依据。2、“洋葱皮样”病变：即小动脉周围有明显向心性纤维组织增生，尤以脾脏中央动脉为明显。3、狼疮性肾炎临床特点本病病程以缓解和急性发作交替为特点。系统性红斑狼疮多发于青年女性，发病年龄以20～40岁最多见，幼儿和老人亦可发病。目前认为系统性红斑狼疮是由遗传、性激素、环境、药物等因素诱发的自身免疫性疾病。护理评估——健康史起病时间、病程情况有无诱因女病人的月经生育史有无家族史病后对生活的影响诊疗及用药情况病毒感染、日光过敏、妊娠、过度劳累、药物、精神刺激等护理评估——身体状况1．全身症状活动期病人多有疲乏、发热、体重下降等全身症状。护理评估——身体状况2．皮肤与黏膜约80%病人有皮肤损害。常于颜面、四肢等暴露部位出现对称性皮疹。典型者面颊及鼻梁部位可见不规则的水肿性鲜红或紫红色蝶形红斑，少数呈盘状红斑。也可于手掌大小鱼际部位的皮肤、指（趾）端及甲周出现红斑、紫癜、网状红斑、血管性水肿或硬皮病样损害。部分病人可有光过敏现象，口腔黏膜有反复发作性无痛性溃疡，遇冷后出现对称性指（趾）端苍白、发绀和潮红等肢端小动脉痉挛（雷诺现象）等。护理评估——身体状况3．关节与肌肉约85%病人有关节疼痛，指、腕、膝关节最常见，表现为不对称的间歇性多关节痛，偶有指关节变形。部分病人伴有肌痛，有时出现肌炎。4．脏器损害①肾②心血管③肺与胸膜④消化系统⑤神经系统⑥血液系统⑦眼护理评估——身体状况几乎所有病人都有肾损害。早期有程度不等的水肿、高血压、血尿、蛋白尿、管型尿等；晚期可发展为肾衰竭，是系统性红斑狼疮死亡的常见原因。约30%病人有心血管表现，以心包炎最常见。约10％病人有心肌炎，可有气促、心前区疼痛、心律失常等表现，严重者可发生心力衰竭。约1/3病人发生胸膜炎，少数病人有狼疮肺炎，临床表现有发热、干咳、胸痛、气促、低氧血症等。约30%病人有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。约20%病人有神经系统损伤，以中枢神经系统尤其是脑损害最为多见。出现中枢神经系统症状表示病情活动且严重，预后不佳。可出现贫血、血小板减少性紫癜、淋巴结肿大等。约15%病人有眼底改变，如出血、视乳状水肿、视网膜渗出等，主要病因是视网膜血管炎。1．一般检查2．免疫学检查

①抗核抗体（ANA） ②抗双链DNA抗体

③抗Sm抗体

④补体3．免疫病理学检查

①肾穿刺活组织检查

②皮肤狼疮带试验护理评估——辅助检查红细胞计数及血红蛋白浓度下降；白细胞计数减少；血小板减少；血沉增快；蛋白尿，镜下血尿及管型尿等。阳性率为90%，为系统性红斑狼疮标准筛选指标，但特异性低特异性高，阳性率约60%，抗体效价一般随病情缓解而下降特异性高，阳性率约20%～30%，与系统性红斑狼疮活动性无关CH50（总补体）、C3、C4明显降低，提示狼疮活动，阳性率约80％，特异性较高治疗要点治疗原则：纠正免疫功能失调，抑制炎症反应，保护脏器功能及治疗各种并发症，促进临床缓解。药物治疗：非甾体抗炎药、抗疟药、糖皮质激素、免疫抑制剂及中医中药等药物。护理诊断及合作性问题1．皮肤完整性受损：皮疹、面部红斑、雷诺现象与自身免疫反应致皮肤炎症性损伤、光敏感有关。2．预感性悲哀：郁闷、焦虑、悲观厌世与多脏器受累、久治不愈、容貌改变等有关。3．潜在并发症：肾衰竭。护理措施——一般护理1．休息保持病室环境安静、整洁，温度适宜。病床宜安排在无阳光直射的地方。急性活动期的病人应以卧床休息为主，病情缓解后可正常学习、工作，但应避免过度劳累。2．饮食护理给以高热量、高维生素、高蛋白饮食。肾衰竭病人，应给予优质低蛋白饮食；1、心力衰竭、肾衰竭、水肿者，严格限制钠盐摄入；2、忌食芹菜、无花果、烟熏食物、蘑菇等食物，以免诱发或加重病情；3、避免进食辛辣等刺激性食物。护理措施——病情观察

监测生命体征，必要时进行心电监护；观察病人有无水肿、少尿、高血压、氮质血症等肾衰竭的表现，严格记录24h出入液量；观察病人有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直、肢体瘫痪、行为异常、忧郁、淡漠或过度兴奋、幻觉、强迫观念或偏执等情况。护理措施——对症护理每天3次用清水冲洗患处，用30℃左右温水湿敷红斑处，每次30分钟，忌用碱性肥皂、化妆品和其他化学药品。每日早晚和进餐前后用漱口液漱口，预防口腔感染；发生口腔溃疡时，可口含制霉菌素或用2.5%制霉菌素甘油涂敷患处，也可用中药、冰硼散、锡类散等涂敷。对合并雷诺现象的病人，应注意保暖，避免吸烟，饮咖啡，以减少病变小血管痉挛。非甾体抗炎药糖皮质激素免疫抑制剂雷公藤、环孢素A护理措施——用药护理注意药物的不良反应！可引起胃肠道不良反应，应在饭后服用，同时服用胃黏膜保护剂，以减轻胃黏膜损伤。主要不良反应有满月脸、水牛背、血压升高、电解质紊乱、感染等。服药期间应定期监测血压、血糖、尿糖变化。主要副作用是白细胞减少，也可引起胃肠道反应，黏膜溃疡，皮疹，肝功能损害，脱发，出血性膀胱炎等。在用药过程中要定期复查血象、尿常规、肝、肾功能；观察尿液颜色改变，及早发现出血性膀胱炎。主要不良反应是肾功能减退、高血压、多毛症。要注意定期监测血压和肾功能。护理措施——心理护理给病人介绍本病的有关知识，让病人及家属了解本病，能坚持治疗，病情可以得到长期缓解。向病人说明良好的心理状态对缓解疾病和改善预后重要性，鼓励其表达心理感受；让病人参与护理计划的制订，明确目标，积极配合治疗。护理措施——健康指导1．疾病知识指导向病人及家属介绍本病的有关知识，教育病人避免一切可能诱发本病的因素，如阳光照射、妊娠、分娩、药物、手术、劳累、感冒、精神刺激等，避免接受各种预防接种；注意个人卫生，保持口腔、皮肤的清洁，忌用各种美容护肤品。护理措施——健康指导2．生活指导病情稳定后，鼓励病人参加社会活动和日常工作。忌食芹菜、无花果、烟熏食物、蘑菇等食物，以免诱发或加重病情；避免进食辛辣等刺激性食物。3．用药指导向病人详细介绍药物用法、用量及可能出现的不良反应，指导病人按医嘱服药，定期复诊。强直性脊柱炎AS是一种主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。AS的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化，髋关节常常受累，其它周围关节也可出现炎症。病因学

1.遗传

遗传因素在AS的发病中具有重要作用.

2.感染

近年来研究提示AS发病率可能与感染相关。

3.自身免疫

免疫机制参与本病的发病

4.其它创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素。病理改变

即肌腱端的炎症，导致韧带骨赘形成、椎体方形变、椎骨终板破坏、跟腱炎和其他改变，韧带附着端是病变原发部位，是韧带和关节囊的附着部。

肌腱端在生长期是代谢活跃部位，是幼年发生AS的一个重要区域。

【病理改变】

骨骼病变特征

病变最初从骶髂关节逐渐发展到骨突关节炎及肋椎关节炎，脊柱的其它关节由上而下相继受累。随着病变的进展，关节和关节附近有较显著的骨化倾向。强直性脊柱炎（Ⅰ级）椎体方形，骨质疏松，椎小关节间隙消失，强直，椎旁韧带（前后纵及棘间韧带）骨化，呈典型“竹节样”改变。双侧骶髂关节骨性强直，髂腰韧带骨化。

腰椎曲度变直，骨质疏松，椎体呈方形，T11，12椎体后缘扇形凹陷，相应椎管前后径增宽强直性脊柱炎（Ⅱ级）双侧骶髂关节模糊，骨侵蚀破坏，左侧明显，关节间隙无改变；双侧髋关节间隙变窄，关节骨面质破坏呈锯齿状，以髋臼明显。

双侧骶髂关节骨质破坏，髂骨侧软骨下致密硬化伴囊变，关节间隙狭窄强直性脊柱炎（Ⅲ级）

双侧骶髂关节面对称性骨质侵蚀破坏，粗糙不光滑，关节面致密硬化强直性脊柱炎（Ⅳ级）

双侧骶髂关节骨质破坏，关节间隙消失，骨性强直。双侧髋关节面侵蚀，轮廓粗糙不光滑，以髋臼明显，骨盆疏松。强直性脊柱炎（Ⅳ级）双侧骶髂关节破坏，多发小囊变，关节间隙消失，骨性强直，骨质疏松病理改变

心脏病变特征是侵犯主动脉瓣，使主动脉前膜增厚，因纤维化而缩短，但不融合，主动瓣环扩大，有时纤维化可达主动脉基底部下方。肺部病变特征是肺组织事斑片状炎症伴圆细胞和成纤维细胞浸润，进而发展至肺泡间纤维化伴玻璃样变。临床表现

AS常见于16～30岁，男性多见，40岁后首次发病者少见。本病起病隐袭，进展缓慢，全身症状较轻。早期常有下背痛和晨起僵硬，活动后减轻，并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状。临床表现

开始时疼痛为间歇性，数月数年后发展为持续性，以后炎性疼痛消失，脊柱由下而上部分或全部强直，出现驼背畸形。女性病人周围关节受侵犯较常见，进展较缓慢，脊柱畸形较轻。临床表现（二）.关节病变表现

绝大多数首先侵犯骶髂关节，以后上行发展至颈椎

（三）.关节外表现

AS可侵犯全身多个系统，并伴发多种疾病（4）颈椎病变：

少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射（5）周围关节病变：约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害二.关节病变表现⑴骶髂关节炎：

最先表现为骶髂关节炎⑵腰椎病变：

表现为下背前和腰部活动受限

⑶胸椎病变：

表现为背痛、前胸和侧胸痛，最后驼背畸形三.关节外表现

⑴心脏病变：以主动脉瓣病变较为常见，少数发生主动脉瘤、心包炎和心肌炎⑵眼部病变：

25%AS病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎，后者偶可并发自发性眼前房出血

⑶耳部病变：发生慢性中耳炎概率为正常对照的4倍⑷肺部病变：后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变，表现为咳痰、气喘、甚至咯血，并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎

三.关节外表现

⑸神经系统病变：马尾综合征，下肢或臀部神经根性疼痛，跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍等。⑹肾及前列腺病变：AS极少发生肾功能损害。

⑺淀粉样变：直肠粘膜淀粉样蛋白沉积，少见诊断标准可疑AS为：

①年龄＜40岁；

②持续3个月以上；

③腰背部不适隐匿性出现；

④清晨时僵硬；

⑤活动症状有所改善。诊断标准目前常用的AS临床诊断标准

1.腰椎在前屈、侧弯、后仰三个方向皆受限；

2.腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3个月以上；

3.胸部扩张受限，取第4肋间隙水平测量，扩张≤2.5cm。辅助检查

辅助检查主要为放射线检查

骶髂关节：早期X线表现为骶髂关节炎，病变一般在骶髂关节的中下部开始，为两侧性。开始多侵犯髂骨侧，进而侵犯骶骨侧。

可见斑点状或块状骨侧明显。继而可侵犯整个关节，边缘呈锯齿状，软骨下有骨硬化，骨质增生，关节间隙变窄。最后关节间隙消失，发生骨性强直。

辅助检查

脊柱：早期为普遍性骨质疏松，椎小关节及椎体骨小梁模糊（脱钙），由于椎间盘纤维环附带部椎骨上角和下的破坏性侵蚀，椎体呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而变直，可引起一个或多个椎体压缩性骨折。病变发展至胸椎和颈椎椎间小关节，间盘间隙发生钙化，纤维环和前纵行韧带钙化、骨化、韧带骨赘形成，使相邻椎体连合，形成椎体间骨桥，呈最有特征的“竹节样脊柱”。鉴别诊断

现已确认AS不是类风湿性关节炎的一种特殊类型，两者有许多不同点可资鉴别。

〈具体见表格〉强直性关节炎和类风湿性关节炎的鉴别要点强直性脊柱炎类风湿性关节炎性别分布男性多于女性女性多于男性年龄20～3030～50家族史明显不明显人体白细胞抗原

HLA-B27（+）（-）类风湿因子（-）（+）表2：强直性关节炎和类风湿性关节炎的鉴别要点B强直性脊柱炎类风湿性关节炎病理肌腱/关节囊骨附着处炎性滑膜炎关节分布不对称，大关节〉小关节，下肢〉上肢对称，大关节〈小关节，下肢〈上肢骶髂关节炎（+）（-）结节（-）（+）脊柱全部，上升性颈椎眼睛虹膜炎干燥综合征肺部肺上叶纤维化结节，胸膜炎治疗措施

目的控制炎症，减轻缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。

原则早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。

1.健康教育

⑴本病治疗从教育病人和家属着手，使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后，以增强抗病的信心和耐心，取得他们的理解和密切配合。

⑵注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力，如行走、坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，每天早晚各俯卧半小时；做力所能及的劳动和体育活动；工作时注意姿势，防止脊柱弯曲畸形等。1.健康教育

⑶保持乐观情绪，消除紧张、焦虑、抑郁和恐惧的心理；戒烟酒；按时作息，做医疗体育锻炼。

⑷了解药物作用和副作用，学会自行调整药物剂量及处理药物副作用，以利配合治疗，取得更好的效果。2.体疗

⑴深呼吸：每天早晨、工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动。深呼吸可以维持胸廓最大的活动度，保持良好呼吸功能。

⑵颈椎运动：头颈部可作向前、向后、向左、向右转动，以及头部旋转运动，以保持颈椎的正常活动度。2.体疗

⑶腰椎运动：每天作腰部运动、前屈、后仰、侧弯和左右旋转躯体，使腰部脊柱保持正常的活动度。

⑷肢体运动：可作俯卧撑、斜撑，下肢前屈后伸，扩胸运动及游泳等。游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最适合的全身运动。3.物理治疗

理疗一般可用热疗，如热水浴、水盆浴或淋浴，矿泉温泉浴等，以增加局部血液循环，使肌肉放松，减轻疼痛，有利于关节活动，保持正常功能，防止畸形。4.药物治疗治疗AS的药物可分为三类：①抑制病情活动，影响病程进展的药物如柳氮磺胺吡啶。②非甾体抗炎药

适用于夜间严重疼痛及僵硬病人，可在睡前服用。③镇痛药与肌松药如镇痛新、强痛啶肌舒平，常用于长期应用非甾体类抗炎药无效者。5.手术治疗严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术，腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背；行颈7胸1截骨术可矫正颈椎严重畸形。髋关节严重屈曲畸形，可行全髋关节转换术或髋关节成形术，但效果不够理想，术后易再强直。类风湿性关节炎

RA是一常见的以关节组织的慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。

关节表现关节外表现

流行病学类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁女性与男性患本病的比例为2-3:1类风湿关节炎病因由抗原介导,多因素参与的自身免疫病感染免疫内分泌环境遗传

RA发病机制

Ag

巨噬细胞Th细胞活化

T细胞

B细胞细胞因子：IL-1、IL-6、TNF

继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干扰素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

关节的滑膜炎血管炎

病理关节滑膜炎(synovitis)：是基本病理改变急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍血管炎可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现

关节表现

主要侵犯小关节，以腕关节、近端指关节、掌指关节和跖趾关节最常见晨僵痛与压痛关节肿关节畸形特殊关节受累的表现关节功能障碍

晨僵-最早概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95％以上的患者；持续时间与关节炎症成正比；是疾病活动的指标之一；主观性较强；关节痛与压痛最常出现的部位:

手关节如腕、掌指关节、近端指间关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈对称性、持续性，但时轻时重受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着

关节肿原因：关节腔积液关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚对称性形状：梭形RA的关节受累特点1、小关节

近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性

早期可为单侧受累3、持续性

≥6周，因病程而异4、晨僵

>1小时关节畸形尺侧偏斜屈曲畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛功能障碍关节痛和结构障碍，分四级：Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但对参加其他项目活动受限。Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作，或参加其他项目活动受限。Ⅳ级：日常生活的自理受限和参加工作的能力受限。RA的关节外表现1、全身表现发热、乏力、体重下降2、皮下结节（类风湿结节）3、血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累心脏、脾、肺、神经系统类风湿结节(rheumatoidnodule)是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布提示本病的活动性与类风湿因子相关类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎病理基础：免疫复合物及补体沉积于血管壁以及淋巴细胞浸润。部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等

侵犯肺部—胸膜炎、肺间质性病变心脏受累－心包炎，冠状动脉炎神经系统－脊髓受压、周围神经炎其他干燥综合症：30％～40％病人出现贫血：小细胞低色素性原因：疾病本身、非甾体抗炎药引起的胃肠道出血。弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。肾脏损害实验室及其他检查血常规血沉(ESR)C反应蛋白(CRP)免疫复合物和补体类风湿因子(RF)关节滑液关节X线检查

血常规可有轻至中度贫血活动期患者可有血小板增高白细胞数及分类多正常血沉：观察滑膜炎症和疾病活动性的指标，无特异性C反应蛋白：与疾病活动性有关免疫复合物和补体：70％患者可出现各种类型的免疫复合物急性期和活动期血清补体增高影像学检查X线：不适合早期诊断，晚期可作为金标准CT：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想高分辨CT

：提高CT空间分辨率，有助于显示病变细微结构MRI：对滑膜炎诊断有帮助

治疗目的减轻或消除患者的症状控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，保持受累关节的功能促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能治疗措施一般性治疗:休息、关节制动、关节功能锻炼、物理疗法药物治疗外科手术治疗药物治疗非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解病情抗风湿药（DMARDs）糖皮质激素植物药NSAIDs化学分类酸性——羧酸——水杨酸(阿司匹林)

丙酸(酮洛芬、布洛芬)

乙酸(双氯芬酸)

吡喃羧酸(依托度酸)

邻氨基苯甲酸(依托芬那酯)

烯醇酸—美洛昔康磺酰苯胺—尼美舒利非酸性—萘基烷酮—萘丁美酮昔布类—塞来昔布罗非昔布

NSAIDs用药原则

小剂量止痛退热、大剂量抗炎不并用≥2种抗炎药

2-4周无效换另类药品活动性溃疡禁用心血管肝肾病慎用个体化原则

慢作用抗风湿药柳氮磺胺吡啶（SSZ）

2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羟氯喹（HCQ）0.4/日爱若华（Lef）10-20mg/日青霉胺（