ICU肠内营养与管饲课件

精品课件精品课件王先生，35岁，因舌癌做了口腔手术，术后七天不能进食，请问如何保证黄先生的饮食营养？（说明有几种方法？哪种方法最好？为什么？）救命！我饿！案例导入：王先生，35岁，因舌癌做了口腔手术，术后七天不ICU肠内营养与管饲ICU蔡瑜ICU肠内营养与管饲ICU蔡瑜四、EN的并发症及预防和治疗五、管饲喂养及护理要点三、肠内营养的途径及制剂选择二、肠内营养的优势及适应、禁忌症一、肠道的功能及营养支持主要内容四、EN的并发症及预防和治疗五、管饲喂养及护理要点三、肠内一、肠道的功能及营养支持胃肠道的正常功能消化吸收功能肠道粘膜屏障功能内分泌功能75%免疫组织80%免疫球蛋白50%淋巴细胞肠有关的淋巴样组织与SIgA肠道—重要的免疫器官肠道细菌移位（BT，BacterialTranslocation）定义：肠腔中的活菌进入正常无菌组织，如肠系膜淋巴结及其他内脏。后果：肠源性败血症预防：EN，谷氨酰胺、生长激素一、肠道的功能及营养支持胃肠道的消化吸收功能肠道粘膜屏障功能营养支持的目的1.维持氮平衡2.维护细胞代谢3.促进生长发育4.修复组织器官的结构5.调整生理功能，促进康复一、肠道的功能及营养支持营养支持的目的1.维持氮平衡2.维护细胞代谢3.促进生长发育营养支持途径与演变肠道功能障碍时肠外营养仍是主要营养支持，它将与肠内营养长期并用60年代开始80年代中期肠内配方饮食和胃肠外营养同时应用于临床，但当时人们高度赞扬肠外营养的优点，随着临床实践增多，TPN导致肠粘膜废用萎缩，营养不全，导管及代谢并发症多等缺点逐渐暴露人们逐渐认识到肠粘膜的屏障功能，EN有促进肠粘膜细胞增生，维护肠粘膜屏障作用，防止细菌易位，而且营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏，符合生理要求，EN应用才备受关注。一、肠道的功能及营养支持营养支持途径与演变肠道功能障碍时肠外营养仍是主要营养支持，它肠内营养(EN,enteralnutrition)对于不能耐受正常膳食的患者，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供代谢需要的能量及营养素的营养支持方式。肠内营养支持原则★重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持★重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力二、肠内营养的优势及适应、禁忌症肠内营养(EN,enteralnutrition)对于不机体对能量和蛋白质的需要增加摄入能量和营养物质不足各种原因引起的应激反应高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质消化道结构功能受损摄食困难危重病人营养需求和摄入的矛盾二、肠内营养的优势及适应、禁忌症机体对能量和摄入能量和各种原因引起的高分解代谢状态消化道结构EENvs.TPN注：与EEN组比,**P<0.01参考：方仕、麦海妍等，肝部分切除早期肠内营养治疗的临床研究，肠外与肠内营养2010年9月第17卷第5期早期进行EN，肛门恢复排气、排便时间较快，说明EEN能明显促进肠道功能恢复；EEN在促进肝蛋白合成代谢方面优于PN。此外，EEN组平均营养费用较低二、肠内营养的优势及适应、禁忌症EENvs.TPN注：与EEN组比,**P<0.01参◆当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养。◆危重病人在进入ICU24-48小时开始早期肠内营养◆早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率。◆只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN）。（B级）◆任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。（C级）二、肠内营养的优势及适应、禁忌症与肠外营养相比，肠内营养能改善危重病人预后与晚期肠内营养支持相比，早期肠营养支持能改善危重病人预后肠内营养的适应症和时机◆当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养。◆危重病人在进入I肠内营养的优点1.更符合人体的生理营养胃肠道,保护肠黏膜刺激胃肠道功能更快恢复2.更少的临床并发症防止代谢紊乱防止肝脏损害避免了导管败血症3.更经济的医疗花费费用只占PN的1/5（国外）

1/2（国内）4.更安全方便的营养二、肠内营养的优势及适应、禁忌症肠内营养的优点1.更符合人体的生理营养胃肠道,保护肠黏膜刺1.经口摄食不足或禁忌△经口进食困难、摄食不足、禁忌2.胃肠道疾病：PN

EN△炎性肠道疾病 溃结△短肠综合症△胰腺疾病△结肠手术与诊断准备清洁灌肠△顽固性腹泻AIDS△神经性厌食或胃瘫痪胃轻痪3.胃肠外疾病△放/化疗辅助△术前后营养支持△烧伤/创伤

1、绝对禁忌：△肠道梗阻2、不宜EN△胰腺炎急性发作期△严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血小肠广泛切除 PN4-6W3个月内的婴儿△完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢△胃大部切除易产生倾倒综合症△没有明显的肠内营养适应证的病人3、慎用EN△严重吸收不良综合征及长期少食衰弱者△有足够吸收面积的空肠瘘患者△休克、昏迷△症状明显的糖尿病、糖耐量异常肠内营养适应症和禁忌症适应症禁忌症二、肠内营养的优势及适应、禁忌症1.经口摄食不足或禁忌1、绝对禁忌：△肠道梗阻肠内营养适三、肠内营养的途径及制剂选择肠内营养途径123456鼻胃管鼻空肠管经肠瘘口营养术中胃/空肠造口经皮内镜下胃造口（PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ）三、肠内营养的途径及制剂选择肠内营养途径123456鼻胃管鼻肠内营养途径选择误吸危险有鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周无胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃管引流的病人。三、肠内营养的途径及制剂选择肠内营养途径选择误吸危险有鼻空肠管或鼻胃管经皮内镜下空肠置管与经胃VS经小肠营养能否改善预后？与经胃营养比较，经小肠营养减少肺炎发生率，提高危重病人的热卡和蛋白的摄取量，同时减少营养用至全量的时间三、肠内营养的途径及制剂选择与经胃VS经小肠营养与经胃营养比较，经小肠营养减少肺炎发短肽型肠内营养制剂整蛋白型肠内营养制剂三、肠内营养的途径及制剂选择根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂胃肠道功能不全使用短肽型肠内营养制剂胃肠道功能完整使用整蛋白制剂短肽型肠内营养制剂三、肠内营养的途径及制剂选择无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？

标准配方肠外营养经口进食(能摄入80％以上的营养)短肽或氨基酸制剂高热卡配方是否整蛋白配方有是否是否危重病人肠内营养决策流程图三、肠内营养的途径及制剂选择无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需重症病人能量需求三、肠内营养的途径及制剂选择重症病人能量需求三、肠内营养的途径及制剂选择肠内营养的并发症医疗性并发症腹泻和腹胀与管饲喂养有关与管饲喂养无关便秘原因：1.纤维摄入不足2.脱水3.运动不足胃滁留/恶心呕吐原因及预防治疗机械并发症置管损伤原因及预防治疗导管堵塞或

位置改变原因及预防治疗四、EN的并发症及预防和治疗肠内营养医疗性并发症腹泻和腹胀与管饲喂养有关与管饲喂养无关便腹泻(与管饲喂养有关)四、EN的并发症及预防和治疗腹泻(与管饲喂养有关)四、EN的并发症及预防和治疗腹泻(与管饲喂养无关)四、EN的并发症及预防和治疗腹泻(与管饲喂养无关)四、EN的并发症及预防和治疗恶心呕吐/胃滁留四、EN的并发症及预防和治疗恶心呕吐/胃滁留四、EN的并发症及预防和治疗3.粘稠的肠内营养配方喂养管堵塞4.改用液体药物3.1用Ch10的喂养管3.2每隔2小时冲洗一次管道。2.改用Ch10的喂养管1.1管饲前用约20-50毫升无菌生理盐水或灭菌水冲洗喂养管，喂养后重复。1.2变换病人体位，冲洗管道2.喂养管太细（Ch8）4.粉状或压碎的药物1.喂养管没有定期冲洗原因预防和治疗四、EN的并发症及预防和治疗3.粘稠的肠内营养配方喂养管堵塞4.改用液体药物3.1用C喂养管堵塞的处理方法1

25ml(图1)用注射器试行向外负压抽取内容物（而不是向内推注）。2.(图2)尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，以免引起喂养管破裂。3.充分冲洗喂养管，必要时可用酶溶液。4.不要将菜汤，米汤等经喂养管注入。四、EN的并发症及预防和治疗喂养管堵塞的处理方法125ml(图1)用注射器试行喂养管位置不当四、EN的并发症及预防和治疗原因预防1.置管位置不当2.病人咳嗽3.病人自行将喂养管拔出1.确认管道位置2.通过测胃内容物pH值判

断管道插入的深度喂养管位置不当四、EN的并发症及预防和治疗原因预防1.五、管饲喂养及护理要点EN输注管方法分类A:按供给次数分类(1)一次性输注250－500ml(2)间歇性输注将每日所需营养制剂分成若干次，每次限量输注的管饲方法(3)持续性输注持续12－24小时输注B:按管饲动力分类(1)推注简单，初期多不耐受(2)重力滴注出现腹胀、腹泻(3)经泵输注五、管饲喂养及护理要点EN输注管方法分类A:按供给次数分类喂养计划(1)、滴注速度由慢到快。(2)、开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。(3)、6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。(4)、如病人无不适，可每12-24小时加量，

(5)、最大速度为100-125毫升/小时。五、管饲喂养及护理要点喂养计划(1)、滴注速度由慢到快。五、管饲喂养及护理要点五、管饲喂养及护理要点五、管饲喂养及护理要点五、管饲喂养及护理要点五、管饲喂养及护理要点肠外营养+管饲单纯管饲

管饲+经口摄食正常经口摄食喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。五、管饲喂养及护理要点肠外营养单纯管饲正常喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养喂养计划：从管饲到口服1.管饲喂养不应该一次性停掉。2.如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以

3.满足病人营养摄入量的2/3。4.应该严格记录出入量。1234五、管饲喂养及护理要点喂养计划：从管饲到口服1.管饲喂养不应该一次性停掉。12341.记录:

制剂名称、体积、浓度、输注速度2.确定鼻饲管位置：在喂养以前，确定管端位置3.抬高床头：胃内喂养抬高30°~45°,<8h4.检查胃潴留5.更换：每24h更换输液管、输液袋五、管饲喂养及护理要点喂养的监测1.记录:制剂名称、体积、浓度、输注速度2.确定鼻饲管6.冲洗：每次间歇输注后或投给研碎药物后，以30-50ml温水冲洗鼻饲管7．记录能量、蛋白质摄入量及出入液量：8．每周称体重。9．监测血生化指标：喂开始前及第1周，每日检查全血细胞计数及血液生化指标；10．监测24h尿：每日上午8时收集24小时尿，作尿素氮及肌酐排出量分析。五、管饲喂养及护理要点喂养的监测6.冲洗：每次间歇输注后或投给研碎药物后，以30-50m鼻饲时护理要点五、管饲喂养及护理要点鼻饲管安全固定尽可能选择蠕动式肠内营养泵,按排空情况调整滴速，以减少误吸的发生鼻饲时护理要点五、管饲喂养及护理要点鼻饲管安全固定尽可能选择五、管饲喂养及护理要点气囊上方持续低负压吸引物的观察注意！管饲过程中病人出现明显呛咳，呼吸急促，口鼻腔内溢漏营养液等．应立即停止管饲进行吸引。鼻饲时护理要点五、管饲喂养及护理要点气囊上方持续低负压吸引物的观察注意！鼻五、管饲喂养及护理要点注意！危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位/半卧位，最好达到上胸部抬高（30－45度)。鼻饲时护理要点千万不要忘记哦!五、管饲喂养及护理要点注意！鼻饲时护理要点千万不要忘记哦!病历介绍一外院患者,男性,因肾病综合症,肺部感染,气管插管后入住ICU患者住ICU期间多次拔除胃管后重置五、管饲喂养及护理要点病历介绍一外院患者,男性,因肾病综合症,肺部感染,气管插管后肠内营养经历入ICU后置胃管60CM,营养泵瑞代1000ML/日泵入,排空好.11日拔除气管插管.12日重置胃管时,到55CM阻力大，无法再进入，回抽无胃液，打气未听到明显的气过水声，同时听肺部呼吸音，将胃管入水也未见气泡逸出.五、管饲喂养及护理要点肠内营养经历入ICU后置胃管60CM,营养泵瑞代1000ML肠内营养经历13日上肠内营养，从20ML/H起,1小时后减至10ML/H,2小时后病人不适暂停鼻饲.14日始20ML/H，2H后出现SPO2下降，呼吸费力，紧急行床边气管插管，拔出胃管5CM时，大量气泡溢出.五、管饲喂养及护理要点肠内营养经历13日上肠内营养，从20ML/H起,1小时后减至五、管饲喂养及护理要点鼻饲时护理要点案例：如何确保鼻胃管位置正确7日10日12日