accahahrs心脏节律异常装置治疗指南解读-课件

2019ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南解读

山东省立医院朱兴雷2019ACC/AHA/HRS心脏节律异常装置治疗指南解读1前言

心律失常器械治疗指南首次于1984年发布，1991年、2019年和2019年分别进行了更新和修订。随着人们对心律失常认识的不断深化、器械治疗技术的长足发展、以及循证医学证据的丰富和积累，美国心脏病学会、美国心脏协会和美国心律学会（ACC/AHA/HRS）再次对2019年ACC/AHA/NASPE植入性心脏起搏器和抗心律失常器械指南进行了更新和修订，于2019年5月正式公布了《2019年心脏节律异常装置治疗指南》。

前言心律失常器械治疗指南首次于1984年发布，192窦房结功能异常（SND）患者植入永久性心脏起搏器的推荐

I类（1）有记录的症状性心动过缓，包括频发窦性停搏引起症状的SND。（证据等级[LOE]：C）（2）有症状的变时性功能不全SND。（LOE：C）

（3）药物（治疗其他疾病所需）引起的症状性窦性心动过缓。（LOE：C）

窦房结功能异常（SND）患者植入永久性心脏起搏器的推荐

I3窦房结功能异常（SND）患者植入永久性心脏起搏器的推荐

IIa类

（1）症状与明确的心动过缓关系不明确时，心率<40bpm的SND。（LOE：C）

（2）不明原因的晕厥，但临床或电生理检查证实存在窦房结功能异常。（LOE：C）

IIb类

症状轻微，清醒状态下长期心率<40bpm。（LOE：C）

窦房结功能异常（SND）患者植入永久性心脏起搏器的推荐

4成人获得性AVB患者永久性

心脏起搏器的推荐

I类

（1）任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，出现心动过缓相关症状（包括心力衰竭）或推测有AVB引起的室性心律失常。（LOE：C）

（2）任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，出现药物（治疗其他心律失常或疾病所需）引起的症状性心动过缓。（LOE：C）

成人获得性AVB患者永久性

心脏起搏器的推荐

I类

5成人获得性AVB患者永久性

心脏起搏器的推荐

I类

（3）任何解剖部位的III度和高II度无症状的窦律AVB患者，在清醒状态下记录到停搏≥3秒，或任何<40bpm的逸搏心律，或出现房室结以下的逸搏节律。（LOE：C）

（4）任何解剖部位的III度和高II度无症状的房颤AVB患者，清醒状态下出现≥1次至少5秒钟的心动过缓。（LOE：C）

成人获得性AVB患者永久性

心脏起搏器的推荐

I类

6成人获得性AVB患者永久性

心脏起搏器的推荐

I类

（5）房室交界区消融后出现的任何解剖部位的III度和高II度AVB患者。（LOE：C）

（6）心脏手术后出现的没有希望恢复的任何解剖部位的III度和高II度AVB患者。（LOE：C）

（7）无论是否有症状的神经肌源性疾病伴随的任何解剖部位的III度和高II度AVB患者，如强直性肌营养不良、Kearns-Sayre综合征、欧勃肌营养不良和腓骨肌萎缩症。（LOE：B）

成人获得性AVB患者永久性

心脏起搏器的推荐

I类

7成人获得性AVB患者永久性

心脏起搏器的推荐

I类

（8）无论阻滞的类型和部位，症状性的II度AVB患者。（LOE：B）

（9）无症状的任何解剖部位的持续III度AVB患者，清醒状态下平均心室率≥40bpm，如果存在心脏扩大或左室功能障碍，或阻滞部位在房室结以下。（LOE：B）

（10）运动下出现的II度或III度AVB，且没有心肌缺血证据患者。（LOE：C）

成人获得性AVB患者永久性

心脏起搏器的推荐

I类

8成人获得性AVB患者永久性

心脏起搏器的推荐

IIa类

（1）无症状且没有心脏扩大的持续III度AVB患者，伴随逸搏心率>40bpm。（LOE：C）

（2）电生理检查证实的His术内或束下的无症状II度AVB患者。（LOE：B）

（3）伴随血流动力学不稳或类似起搏器综合征症状的I度或II度AVB患者。（LOE：B）

（4）无症状的窄QRS的II度II型AVB患者。当出现宽QRS时，则指征升为I类。（LOE：B）

成人获得性AVB患者永久性

心脏起搏器的推荐

I9慢性双分支阻滞患者永久性

心脏起搏器植入指征

I类（1）高II度AVB或间歇III度AVB患者。（LOE：B）（2）II度II型AVB患者。（LOE：B）（3）交替性束支传导阻滞患者。（LOE：C）

慢性双分支阻滞患者永久性

心脏起搏器植入指征

10慢性双分支阻滞患者永久性

心脏起搏器植入指征

IIa类（1）并非由AVB引起的晕厥患者，在除外了其他可能的原因（特别是室速）后。（LOE：B）

（2）电生理检查时偶然发现HV间期明显延长（≥100ms）的无症状患者。（LOE：B）（3）电生理检查偶然发现的并非生理因素引起的起搏诱导的His下阻滞。（LOE：B）

慢性双分支阻滞患者永久性

心脏起搏器植入指征

II11心肌梗死急性期后患者永久性

起搏器植入指征

I类（1）ST段抬高心肌梗死后发生His-Purkinje系统交替束支传导阻滞的持续II度AVB，或His-Purkinje系统内或之下发生的III度AVB患者。（LOE：B）（2）一过性的房室结下高II或III度AVB患者，合并相关的束支传导阻滞。如果阻滞部位不明确，应行电生理检查。（LOE：B）（3）持续性、症状性的II或III度AVB患者。（LOE：C）

心肌梗死急性期后患者永久性

起搏器植入指征I类12超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥患者永久性心脏起搏器植入指征

I类（1）自发的颈动脉窦刺激和压力反射诱发心室停搏>3秒所引起的反复晕厥患者。（LOE：C）

IIa类（1）无明确诱发因素的超敏性心脏抑制≥3秒所引起的晕厥患者。（LOE：C）超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥患者永久性心脏起搏器植入13心脏移植后患者永久性

心脏起搏器植入指征

I类（1）没有希望自行恢复的持续性不恰当或症状性心动过缓患者，以及其他所有I类指征患者。（LOE：C）

IIb类（1）心脏移植后患者相对的心动过缓时间较长或反复发生，影响其恢复和出院的患者。（LOE：C）（2）即使没有记录到心动过缓的心脏移植后晕厥患者。（LOE：C）心脏移植后患者永久性

心脏起搏器植入指征

I类14起搏预防心动过速患者

永久性心脏起搏器植入指征

I类无论是否合并QT间期延长的停搏依赖性VT患者。（LOE：C）

IIa类先天性长QT间期综合征的高危患者。（LOE：C）

IIb类合并SND的症状性、药物无效的反复发作房颤患者。（LOE：B）起搏预防心动过速患者

永久性心脏起搏器植入指征

I类15肥厚型心肌病患者

永久性心脏起搏器植入指征

I类SND或AVB的肥厚型心肌病患者。（LOE：C）

IIb类药物治疗效果不佳的症状性肥厚型心肌病患者，伴随明显静息或诱发的左室流出道梗阻。（LOE：A）当存在SCD危险因素时，应考虑植入DDD-ICD，且指征升为I类。肥厚型心肌病患者

永久性心脏起搏器植入指征

I类16ICD植入适应证I类（1）非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速导致的心脏骤停（LOE：A）。（2）器质性心脏病的自发持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（LOE：B）。（3）原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有显著血流动力学改变的持续室速或室颤（LOE：B）。ICD植入适应证I类17ICD植入适应证I类（4）心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死后40天以上，NYHA心功能II或III级（LOE：A）。（5）NYHA心功能II或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（LOE：B）。（6）心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I级（LOE：A）。（7）心肌梗死后非持续室速，LVEF<40%，且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（LOE：B）。ICD植入适应证I类18ICD植入适应证IIa类（1）原因不明的晕厥，伴有显著左心室功能障碍的非缺血性扩张型心肌病（LOE：C）。（2）心室功能正常或接近正常的持续性室速（LOE：C）。（3）肥厚型心肌病，有一项以上的SCD主要危险因素（LOE：C）。（4）致心律失常性右室发育不良/心肌病，有一项以上SCD主要危险因素（LOE：C）。（5）服用β受体阻滞剂期间发生晕厥和（或）室速的长QT综合征患者（LOE：B）。ICD植入适应证IIa类19ICD植入适应证IIa类（6）在院外等待心脏移植的患者（LOE：C）。（7）有晕厥史的Brugada综合征患者（LOE：C）。（8）有明确室速记录但没有引起心脏骤停的Brugada综合征患者（LOE：C）。（9）儿茶酚胺敏感性室速，服用β-受体阻滞剂后仍出现晕厥和/或室速（LOE：C）。（10）心脏结节病、巨细胞性心肌炎或Chagas病（LOE：C）。ICD植入适应证IIa类20ICD适应证的进展

1、强调ICD应用于心脏性猝死尤其是一级预防时，仅适用于已接受理想的药物治疗，且良好生活质量下预期存活时间＞1年的患者；2、强调ICD植入前应进行独立的危险因素评估和危险分层，同时应充分考虑患者的治疗意愿；3、因心脏性猝死的一级预防与二级预防存在重叠，故把ICD一级预防和二级预防建议合并后进行论述；ICD适应证的进展1、强调ICD应用于心脏性猝死尤其是一级21ICD适应证的进展

4、ICD一级预防的左室射血分数（LVEF）标准，以制定指南所依据的临床试验的患者入选标准为基础，因此，不同临床情况下存在不同的LVEF标准（30%vs35%vs40%）。而且，目前LVEF测定方法尚缺少一个“金标准”，指南建议临床医师在应用LVEF作为ICD植入标准时，尽量应用其所在机构中最合适也最准确的测定方法来评估LVEF。ICD适应证的进展4、ICD一级预防的左室射血分数（LV22ICD适应证的进展

5、ICD一级预防的指征制定主要是参考大规模、多中心、前瞻性临床研究，其中非缺血性心肌病者主要依据SCD-HeFT、DEFINITE研究；缺血性心肌病者依据MUSTT、MADIT、SCD-Heft、MADIT-II研究。本指南放宽了缺血性及非缺血性心肌病患者的ICD治疗适应条件，尤其是将MADITII研究提示的适应人群即心肌梗后LVEF下降者由2019年的IIa类升级为I类适应证。ICD适应证的进展5、ICD一级预防的指征制定主要是参考大23ICD适应证的进展

6、指南详细阐述了离子通道病和特定人群的ICD植入指征，包括LQTS，ARVD/C，左室致密化不全，电生理异常性疾病(特发性室颤，短QT综合症，Brugada综合征，儿茶酚胺敏感性多形性室速)，特发性室性心动过速，严重心力衰竭和心脏移植后等情况。此外，对终末期患者的ICD和起搏器的程控进行了专门阐述。

ICD适应证的进展6、指南详细阐述了离子通道病和特定人群24严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗装置（CRT/CRTD）植入指征I类最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者,符合LVEF≤35%QRS时限≥120ms窦性心律者。（LOE：A）严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗装置（CRT/CRTD）植25严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗装置（CRT/CRTD）植入指征

IIa类（1）最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%QRS时限≥120ms心房颤动节律者。（LOE：B）（2）最佳药物治疗基础上LVEF≤35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，长期依赖心室起搏者。（LOE：C）严重收缩性心衰患者心脏再同步化治疗装置（CRT/CRTD）植26CRT/CRTD适应证的进展

升级CRT治疗充血性心力衰竭的适应证——2019年IIa类vs2019年I类基于CRT的临床试验已充分证实CRT不但能改善充血性心力衰竭患者的心功能和生活质量，而且还能降低其死亡率，指南将心功能不全、LVEF下降且QRS时限延长的患者列为CRT治疗的I类适应证，提高了CRT的治疗地位。值