医学伦理学第二章

第二章：医学道德的基本原则、规范和范畴邹红双周口卫校德育教研室2009.21

掌握内容社会主义医学道德的

基本原则医学道德具体原则医学道德基本范畴熟悉内容医学道德基本规范重点提示2医学道德与法律的界线

案例1：一个一岁多的幼儿患脑炎，住院后病情恶化，处于深昏迷状态，呼吸困难，靠人式呼吸维持。医生向患儿家属交代了病情，说明治愈希望不大，即使治好了，也会因脑缺氧时间太长而智力低下或痴呆。家长反复考虑后要求放弃治疗，协议签字后护士将人工呼吸机撤掉，停止静脉输液等一切支持治疗，但患儿呈抽气样呼吸，一下子死不掉，患儿家属看了心里很难受。3患儿的父亲和家里所有亲属商量后向医护人员提出，能否给孩子打一针，让他快点死。医护人员不同意，认为这样做是杀人。因为，医务人员的责任是治病救人，而不是把人治死。有位护士在事后这样说：“用药将孩子弄死，有悖于医德。我不会那么做的。因为那样的话我心里将不得安宁，而会一直想着这件事，并认为是我害死了那个孩子。这是一个令人难以负担的沉重的思想包袱。”另外一个护士说：“不得不承认，孩子临死时的痛苦样子，让人看着心里难受，难怪孩子的家长有这样的要求，他确实不忍心看到孩子受罪。请问本案例医护人员符合道德要求的行为选择是什么？并说明本案例道德与法律的分界线是什么？4第一节：医学道德基本原则基本原则。医务人员在医学实践中观察、处理问题的准绳或标准，是对医务人员最基本的要求，也是衡量医务人员职业道德水平的尺度。概念化，比较抽象。具体原则。（借鉴国外的）5一、医学道德基本原则1、基本原则提出的依据：卫生事业性质和当代医学服务目的的体现社会主义道德体系及其要求的最高概括价值导向和价值取向相统一的产物传统医德的继承与创新（扬弃）62、医学道德基本原则防病治病，救死扶伤，实行医学人道主义，全心全意为人民心身健康服务。7医学道德基本原则包含的内容：内容之一：防病治病、救死扶伤

*体现了我国医务工作者的职业特征和根本任务，明确了医疗事业为人民的健康服务的手段和途径。

*新中国卫生事业发展的历程，充分说明我国广大卫生工作者在防病治病方面取得了辉煌的成就。8内容之二：实行医学人道主义人道主义(Humanism)：14—15世纪欧洲文艺复兴时期提出的反神学、反宗教的运动。主张以人为中心、强调人的地位、体现人的价值、维护人的尊严与权利，关心人的幸福的一种思想。9

*人道主义是一种几乎可以渗透进人类社会各个领域的、具有深厚历史渊源的人类精神、观念和思想。

*人道主义是历史、是哲学、是思潮、是运动、是观念、是理论也是实践。

*从哲学和伦理学的意义上看待人道主义，主要是指一种以人为本，更真实的人性的本体认识，充分尊重人的价值的哲学观念和道德观念。

在人道主义思想光芒普照下，人们冲破封建的黑暗，砸碎愚昧的枷锁，科学得到发展，社会得到进步。10

医学人道主义：在医学领域中，特别时医务人员与患者的关系中，表现为医务人员关心和爱护患者的健康，重视患者生命、尊重患者人格和权利、维护患者利益和幸福的伦理思想。医学人道主义的核心内容是尊重病人（生命、价值、权利、人格等）11

*人道主义与医学紧密结合，造就了医学人道主义的理论与实践；人道主义的原则本质与医学的人学本质具有内在的统一特性。*医学人道主义在传统的著名医学文献中有充分的体现。*医学人道主义思想源于与医学同样的人类对生命的追求和渴望，对受到病痛折磨的生命的同情和关心，对人在社会生活中平等权利的尊重。*医学人道主义最早是直觉和朴素的一种恻隐之心驱使下的带有浓厚宗教色彩的观念。人道主义与医学12医学人道主义的历史发展：古代朴素医学人道主义近、现代医学人道主义当代医学人道主义

社会主义医学人道主义的内容：尊重病人的价值尊重病人的正当欲望谴责和反对一切不人道行为铲除不人道的社会根源13

内容之三：全心全意为人民心身健康服务

是由社会主义公有制经济关系决定的医务人员职业道德的最高标准和最终目标；

是社会主义医德区别于其他传统医德的基本特征；

是社会主义医学道德的最高境界。14

第二节医学伦理学的具体原则与应用二、医学道德的具体原则与应用151、无伤原则（不伤害原则）定义：是指医务人员的医疗行为，动机与结果均应避免对病人的一切伤害。从消极角度讲是对医务人员的起码要求。不伤害不是绝对的。医疗技术本身存在两重性（双重效应doubleeffect)；在目前的医疗实践活动中，任何医疗措施都是与病人的健康利益及医疗伤害相伴而来的；16医务人员在医疗实践活动中应该树立不伤害的医疗理念，恪守不伤害的道德原则，把医疗的伤害降低到最小的程度，力争以最小的代价获取最理想的治疗效果。17分类：

依据与医务人员主观意志分类：有意伤害与无意伤害可知伤害与意外伤害可控伤害与不可控伤害责任伤害与非责任伤害18责任伤害一般是指有意伤害，以及虽然无意但属可知、可控而未加认真预测和控制，任期出现的伤害。意外伤害，虽然可知但属不可控的伤害，属于非责任伤害。19依据其伤害内容分类：身体伤害精神伤害经济损失20身体伤害：因误诊误治而导致病人躯体疼痛、功能损害、组织肢体伤残、生命丧失等伤害。精神伤害：是指因隐私被泄漏，人格权被侵害等导致病人心理、人格、尊严受到的伤害。经济伤害：由于上述两种伤害导致病人为补救伤害而付出的诊治费用，以及因此而减少的正常经济收入。21不伤害对医务人员的道德要求：强化以病人为中心和维护病人利益的动机和意识，坚决杜绝有意和责任伤害。恪尽职守，千方百计地防范无意的但确可知的伤害以及意外伤害出现，不给病人造成本可避免的身体、精神伤害和经济损失。正确处理审慎与胆识的关系，经过风险/治疗、伤害/受益的比较评价，选择最佳治疗方案，并把可控伤害控制在最低限度之内。222、有利原则（benefitprinciple)

*狭义讲：又称行善原则、有益原则、最优化原则

*医务人员履行对病人有利的德行，为了病人的利益而施加的好处。广义讲：不仅对病人有利，而且有利于医学事业和医学科学的发展，有利于促进人群和人类的健康。23有利原则与不伤害原则关系：有利原则由两个层次构成，即低层次要求不伤害病人，高层次要求为病人谋利益。有利包含不伤害，不伤害是有利的起码要求和体现。24

《中国医疗卫生绿皮书》公布

由于医疗费用过高，中国民众普遍对医院看病抱有恐惧心理，导致小病拖成大病、轻病拖成重病。2005年，大约20%的城镇居民和26%的农村居民因为费用问题，在生病时放弃去医院治疗。医药费用上涨过快，百姓医疗需求受到抑制25有利原则对医务人员的要求：最佳方案、相对安全、痛苦最小、耗费最少恪守努力行善、扬善抑恶，只作好事不作坏事、还要制止坏事的信条263、公正原则（justiceprinciple)

公正：即公平/正义。分为形式上的公正和内容上的公正。27公正的形式原则：分配、负担与收益时，相同的人同样对待，不同的人不同对待。医疗上的公正是指社会上的每个人都有平等享受卫生资源即平等就医的权利，而且还具有参与卫生资源使用和分配的权利。还可以理解为根据生命权的要求，按合理的或大家都能够接受的道德原则，给予每个人所应该得到的医疗服务28卫生资源利用效率下降，无序竞争加剧，卫生服务体系功能混乱不同类型的医疗卫生机构之间的关系，从原来的分工协作转变为经济利益的角逐和竞争。医院、卫生防疫站、妇幼保健站、职业病防治机构、地方病防治机构、计划生育机构等，一窝蜂的投入临床医疗服务的竞争当中来。29对于医疗机构，公平就是平等医疗权；对于卫生决策部门，公平就是合理分配卫生资源在医学实践中，公平原则应注意内容的整体性、优先秩序、内容与实际兑现之间的差距等30医务人员的行为扭曲

医生在25类白领人员收入排名中，倒数第三。中国医生的收入相当于美国的1%，相当于香港的10%。◈医疗、创收压力，心态失衡；◈潜在的医疗风险，如履薄冰；◈专业层级的差别，盲目攀比；◈激烈的同行竞争，无情内耗。31公正的内容原则：分配、负担与收益时，根据需要和个人能力，对社会的贡献，在家庭中的地位等进行决策。32公正原则对医务人员的要求：公正分配卫生资源态度上公正地对待病人在医疗纠纷和差错事故中，坚持实事求是，站在公正的立场上。334、自主原则（respectprinciple)

自主分为思想自主、意愿自主、行为自主

在医疗上一般有医主、半医主和病人自主等形式，绝大多数情况下，各种形式是相容的

自主原则又称为尊重原则，指患者在接受诊治过程中有独立的、自愿的决定权34自主原则就是体现对自主的人和他的自主性的尊重，承认他有权根据自己的考虑作出理性的判断和选择该原则只适用于能够作出理性决定的人，医务人员对非理性的行为加以阻止和干预是正当的，是对作出决定人免除自身伤害的有效保护35

如何处理尊重患者自主性与行使医务人员责任之间的矛盾？

1、尊重患者的选择权是患者自主性的体现，也是医患关系中重要的伦理原则

2、尊重患者的权利，不仅有利于正确诊治方案的形成和保障医疗活动的正常进行，而且具有心理、伦理和法律的意义自主原则的应用36如何处理尊重患者自主性与行使医务人员责任之间的矛盾？3、医生拥有医学知识和技术，在纯技术的制订和实施中具有权威性4、医生滥用权利，会导致医患关系恶化5、尊重患者的权利，绝不意味着医生放弃自己的责任，当病人的决定是错误的时候，医生有必要帮助、劝导甚至采取果断措施限制病人的行动。375、尊重原则及其内容尊重原则：渊源于人道主义思想的产生，即维护人的尊严、权利、自由，重视人的生命价值。指在医护实践中对能够自主的病人的自主性的尊重；38病人的自主性：病人对自己有关的医疗护理问题，经过深思熟虑所作出的合乎理性的决定并据以采取行动。39尊重原则对医务人员的要求：尊重病人及其家属的自主性或决定权；治疗要获得病人的知情同意；保守病人的秘密（包括保守病人的秘密和对病人保密）；保护病人的隐私。40第三节医学道德的基本规范“离娄之明，公输子之巧，不以规矩，不能成方圆：师旷之聪，不以六律，不能正五音；尧舜之道，不以仁政，不能平治天下。”

——《孟子∙离娄上》41规范和医德规范规范：即准则和标准。是允许人行动的范围或标准。

规范和医德规范42医学道德规范：指依据一定的医学道德理论和原则而制定的，用以调整医疗工作中各种医疗人际关系、评价医学行为善恶的准则。43医学伦理规范的形式和内容：形式：“戒律”、“宣言”、“誓言”、“誓词”、“法典”、“守则”等。简明扼要，便于理解、记忆和接受。内容：医疗活动中应该做什么，不应该做什么。44国内、外主要的医学道德规范《医务人员医德规范及其实施办法》、《医学生誓词》等。世界医学会的《日内瓦宣言》、《国际医学道德守则》等。45中华人民共和国医务人员医德规范

（1988年颁布）救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时时刻刻为病人着想，千方百计为病人解除痛苦。尊重病人的人格和权利，对待病人不分民族、性别、地位、财产状况，都应一视同仁。文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。为病人保守秘密，实行保护性治疗，不泄漏病人的隐私和秘密。互尊互学，团结协作，正确处理同行同事间关系。严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新技术，提高技术水平。46中国医学生誓词（国家高等教育司）：健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，瑾庄严宣誓：我自愿献身医学，热爱祖国，终于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心尽全力除人类之痛苦，助健康之完美，维护医术的圣洁与荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。47世界医学会《日内瓦宣言》

在我被吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生奉献于为人类服务。我对我的老师给予他们应该受到的尊敬和感恩。我将用我的良心和尊严来行使我的职业。我的病人的健康将是我首先考虑的。我将尊重病人所交给我的秘密。我将极尽所能来保持医学的荣誉和可贵的传统。我的同道均是我的兄弟。我不允许宗教、国籍、政治派别或地位来干扰我的职责和我与病人之间的关系。我对人的生命，从其孕育之始，就保持最高的尊重，即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义规范的事情。我出自内心和以我的荣誉，庄严地作此保证

（世界医学会1969年修订《医学伦理学日内瓦协议法》）48世界医学会《国际医学道德守则》医师的一般职责、医师必须在技术上精益求精。行医不能惟利是图。凡有下列行为，一律都作不道德论：（1）登广告宣扬自己，但该国医德守则允许者不在此限。（2）行医往来，医师丧失了职业的独立性。（3）替人治病，除了正当的专业收费之外，收取任何病人的份外诊金，即使出于病人自愿。一切行动或建议，只许符合人类的利益，不得有损人类肉体和精神的抵抗力。一个医师公布新发现或新疗法时，不得草率从事。一个医师只能确定或证实经过本人核实的事情。医师对病人的职责：医师必须谨记保持人类生命的责任。一个医师必须对病人付出全部忠心和全部科学知识，不论何种检查或治疗，如果医师能力有限，必须另请高明。由于病人信任，一个医师必须绝对保护所知的病人隐私。一个医师必须把抢救病人当作一种人道主义的责任，除非他确信别人愿意，而且有能力进行抢救。医师对医师的责任：一个医师必须对同事有礼貌，正如同事必须对他有礼貌。一个医师不要挖走同事的