临床营养学 食物、营养与肿瘤

重大疾病离我们有多远?2010年城市居民主要疾病死亡率及构成中前10位：恶性肿瘤、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病、损伤和中毒、内分泌，营养和代谢疾病、消化系统疾病、其他疾病、泌尿生殖系统疾病、神经系统疾病。

重大疾病离我们有多远?2011年城市居民主要疾病死亡率及构成中前10位：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病、损伤和中毒、内分泌，营养和代谢疾病、消化系统疾病、其他疾病、神经系统疾病、泌尿生殖系统疾病。因癌症而离去的名人

一个人的能力不管有多大，有2件事情不能控制，疾病和意外。“大傻”成奎安-2004年被检查出患有鼻咽癌晚期。2009年8月27日晚23时45分，终年54岁。罗京(中央电视台新闻联播主持人)逝世时间：2009年6月5日病症：淋巴瘤傅彪逝世时间：2007年8月30日病症：肝癌

文兴宇逝世时间：2007年7月30日病症：肺癌《我爱我家》中爷爷的扮演者。

李钰逝世时间：2009年03月14日病症：淋巴癌。梅艳芳逝世时间：2003年12月30日病症：子宫颈癌陈晓旭逝世时间：2007年5月13日病症：乳腺癌

沈殿霞逝世时间：2008年02月19日病症：胰腺癌

癌症离我们有多远?癌症是一个全球性的公共健康问题。近30年来，世界癌症发病率以年均3-5%的速度递增，癌症已成为人类第一位死因。2000年世界共有癌症新发病例1040万。死亡病例650万。预计到2030年，这些数字将大幅上升，新发病例将达到2640万，死亡病例达到1320万。全球20%的新发癌症病人在中国，24%的癌症死亡病人在中国。癌症离我们有多远?70年代-90年代的20年间,死亡率上升29.42%;过去的30年，我国肺癌死亡率增加了5倍。肝癌发病率占全球的55%。过去的20年,我国中心城市乳癌发病率增长了109%。恶性肿瘤发病率最高的肿瘤为：肺癌，胃癌，肝癌、食管癌；男性发病率最高的为肺癌，女性为乳腺癌。２月４日是世界癌症日鉴于全球癌症发病率和死亡率急剧上升，2000年国际抗癌联合会和世界卫生组织在巴黎召开世界抗癌高峰会议。会议还签署了《巴黎抗癌宪章》，宪章规定每年的２月４日为世界癌症日，在全世界范围内同步开展癌症防治的宣传，包括科普宣传、康复宣传等工作。

2013年主题：你了解癌症吗？(Cancer-didyouknow?)

于娟，女，32岁，祖籍山东济宁，海归，博士，复旦大学优秀青年教师，一个两岁孩子的母亲。2009年12月被确诊患上了乳腺癌，2010年1月2日进一步确诊乳腺癌晚期，2011年4月19日辞世。为后世留下70多篇“癌症日记”以及一本《此生未完成》。一、习惯问题之饮食习惯

1、瞎吃八吃、暴饮暴食嗜荤如命

二、睡眠习惯长期熬夜或者晚睡三、突击作业四、环境问题第二十六章营养与恶性肿瘤公共卫生学院营养与食品卫生教研室副教授杨-mail:sclzyangyan@163.com[目的要求]1.掌握：食物中的致癌因素、食物中的抗癌因素。2.熟悉：防癌膳食建议。3.了解：营养支持在癌症病人治疗中的意义。定义每年因恶性肿瘤死亡约130万人左右1997年以来占城市死因的第一位肿瘤是机体细胞在各种致瘤因素的作用下发生无限制的异常增生，这种增生不受机体的完全制约，且发生以后即使去除了致瘤因素的影响也不自动停止。概述肿瘤对机体的影响概述良恶性肿瘤共有:压迫，阻塞，疼痛，影响容貌，心理障碍良性肿瘤特有:激素，恶变恶性肿瘤特有:出血,坏死，感染，发热，播散，复发恶病质肿瘤伴随综合征：产生异位激素和其他生物活性物质癌症的病因至今尚未十分清楚。主要病因概述营养与恶性肿瘤癌症病人的营养治疗癌症膳食预防饮食营养因素与癌症（食物中抗癌和致癌因素）饮食营养因素与癌症一、食物中的致癌因素（一）食物中存在的致癌物1.N-亚硝基化合物2.真菌毒素：如黄曲霉毒素3.多环芳烃族化合物4.杂环胺类5.农药（二）膳食结构和某些特殊饮食习惯与癌症发生的关系（一）食物中存在的致癌物1.N－亚硝基化合物（Nitrosamines）是一类具有>N－N＝O结构的有机化合物，可分为N－亚硝胺和N－亚硝酰胺两大类。其前体主要来源于环境中的硝酸盐和亚硝酸盐，用于鱼、肉等食物中的硝酸盐和亚硝酸盐以及环境中的胺类。目前发现N－亚硝基化合物与胃癌、食管癌、肝癌、结直肠癌、膀胱癌等癌症的发生有密切关系。腌制时间（天）硝酸盐（mg/Kg)亚硝酸盐（mg/Kg)1.5423.03.02329.09.03357.05.05304.03.08286.0197.015239.01842.024286.02820.0

蔬菜腌制过程硝酸盐和亚硝酸盐的消长贮存时间亚硝酸盐含量新鲜0.002天0.424天1.106天（开始腐烂）6.708天（完全腐烂）146.0贮存蔬菜中亚硝酸盐含量的变化（mg/Kg)国家或地区含量μg/Kg干香肠加拿大10--20咸鱼英国1--9干鱿鱼日本300炖猪肉前苏联0.9-2.5熏肉中国0.3—6.5

肉类和鱼制品中亚硝胺的含量水平（一）食物中存在的致癌物2.真菌毒素：黄曲霉毒素（aflatoxin）黄曲霉和寄生曲霉代谢产生的一类结构相似的化学物，分为B1、B2、G1和G2等多种衍生物。黄曲霉毒素主要污染粮油及其制品，如花生、花生油、玉米、大米、棉籽等。可诱发肝癌、胃腺癌、肾癌、直肠癌及乳腺、卵巢、小肠等部位肿瘤。性别AFB1饲料ppm喂饲时间平均周数肝癌发病率雄14118/22雌1644/4雄0.3526/20雌0.37011/11雄0.0156812/12雌0.0158213/13AFB1对大鼠致癌性（一）食物中存在的致癌物3.多环芳烃族化合物是一类具有较强致癌作用的食品化学污染物，目前已鉴定出数百种，其中苯并芘系多环芳烃的典型代表。

食物中的多环芳烃的主要来源：食物在烘烤或熏制时直接受到污染；食品成分在烹调加工时经高温热解或热聚而形成；植物性食品吸收环境中污染的多环芳烃；食物加工中受机油、包装材料污染等。强致癌物质,易导致皮肤癌，肺癌，上消化道肿瘤。（一）食物中存在的致癌物4.杂环胺类（heterocyclicamine，HCA）杂环胺为芳香胺类化合物的代表，是各种肉类经油炸和烧烤形成的诱变剂，其形成的量与烹调食物中含有肌酸或肌酐的量、烹调温度和烹调时间有关，常存在于高温烹调烟雾和烤焦的肉、鱼中。可诱导肝癌、结肠癌和血管内皮肉瘤。

（一）食物中存在的致癌物5.农药（pesticide）如重铬酸盐、有机氯、有机磷、氨基甲酸酯类农药以及某些增效剂、熏蒸剂和除草剂等都具有致癌作用。这些农药可由于使用不当而残留在食品中。按人均国民总产值的膳食组成占热能百分数（%）人均国民生产总值（美元）来源：WHOTechnicalReport797(1990)心血管疾病、癌症和其他疾病

占死因的比例死亡率（35-69岁）人均国民生产总值（美元）%来源：WHOTechnicalReport797(1990)（二）膳食结构和某些特殊饮食习惯与癌症发生的关系1.高脂肪膳食高脂肪膳食能显著增加结肠、直肠癌的发病率；乳腺癌的发生与脂肪酸组成有关，不饱和脂肪酸摄入过多会增加罹患乳腺癌的危险性；脂肪的摄入量可能与前列腺癌、膀胱癌、卵巢癌等发生有关。（二）膳食结构和某些特殊饮食习惯与癌症发生的关系2.高胆固醇膳食膳食胆固醇可增加乳腺癌和结肠癌的危险性；膳食胆固醇可增加患肺癌、膀胱癌和胰腺癌的危险性。（二）膳食结构和某些特殊饮食习惯与癌症发生的关系3.高能量膳食除脂肪因素外，高能量摄入可能与癌症危险性增加有关。能量摄入过多将增加体重，从而增加乳腺癌和子宫内膜癌发生的危险性。（二）膳食结构和某些特殊饮食习惯与癌症发生的关系4.某些特殊饮食习惯喜食腌制、发酵、熏烤加工的熟食品与癌症的发生有密切关系。喜食高盐食品的人群胃癌发病率明显增高，已证实氯化钠有促癌作用。饮酒与结肠直肠癌、原发性肝癌及乳腺癌的发生也存在一定关系。膳食营养因素与肿瘤二、食物中的抗癌因素（一）膳食纤维（二）维生素（三）矿物质（四）植物化学物（一）膳食纤维1.膳食纤维对肠蠕动的影响膳食中的不溶性纤维可以通过吸收水分增加粪便体积，增加肠蠕动力，稀释潜在的致癌物，缩短食物有毒代谢产物在体内停留的时间，加速其排出体外。2.膳食纤维对能量摄入的影响可溶性膳食纤维吸水后粘度增加，使食物在胃内停留时间增加，抑制胃和胰蛋白酶及脂肪酶的活性，使分解三大能量物质的速度减慢；其作用之二是体积增加，产生饱腹感，有利于减少更多的食物，从而减少摄入更多的能量。（一）膳食纤维3.膳食纤维可减少次级胆汁酸的生成膳食纤维可螯合肠道内的胆汁酸，减少次级胆汁酸的生成，减少其可能的致癌危险。4.膳食纤维可降低血脂膳食纤维可在肠道中螯合一定量脂肪酸将其排出体外，或抑制脂肪酸的吸收。抗癌食物来源玉米、荞麦、莜麦加速肠部蠕动抗癌物（二）维生素1.维生素A抑制恶性肿瘤的作用。维生素A的重要作用是控制上皮组织分化，维持上皮组织细胞正常形态。维生素A还具有将已经向癌细胞分化的移行细胞恢复正常的特殊作用。起源于上皮组织的恶性肿瘤，如皮肤癌、食管癌、胃癌、肺癌、结肠癌、直肠癌、膀胱癌等的发生与维生素A缺乏有关。（二）维生素2.维生素E维生素E具有较强的抗氧化作用，可抑制机体游离自由基的形成，保护细胞的正常分化，阻止上皮细胞过度增生角化，减少细胞癌变。（二）维生素3.维生素C维生素C具有很强的防癌、抗癌作用，它可阻断致癌物亚硝胺的合成；促进淋巴细胞的合成，增强机体免疫功能；抗氧化作用，减少DNA分子的氧化损伤。（二）维生素4.B族维生素维生素B1缺乏时可使肿瘤形成及生长速度加快；维生素B2可抑制黄曲霉毒素的活性，减少肝癌的发生；维生素B6可抑制膀胱癌的进展和转移；维生素B12缺乏可增加胃癌和白血病的发病率，但过量则会使病情恶化。（三）矿物质1.硒含硒高的食物可以预防胃癌和结直肠癌的发生可改善机体免疫功能；可通过调整细胞分裂、分化及癌基因表达等使癌细胞行为向正常方向转化。硒具有促进正常细胞增殖和再生的功能。硒是谷胱甘肽过氧化物酶的必需组分抗癌食物来源大蒜：（蒜素和硒）抗癌物（三）矿物质2.钼钼能阻断亚硝胺类致癌物在机体内合成，具有间接抗癌作用。3.钙

增加膳食钙降低结直肠癌的危险性。钙能与胆酸和脂肪酸结合而减少其在大肠转变为有促癌作用的脱氧胆酸及胆石酸；膳食钙主要来自奶类及其制品，奶类很可能预防结直肠癌的发生（四）植物化学物黄酮类化合物硫化物异硫氰酸盐皂甙类化合物类胡萝卜素（四）植物化学物黄酮类化合物黄酮类化合物(flavonoids)是一类多酚化合物存在于水果、蔬菜、干果、种子、花卉、树皮中多以甙类形式存在，有许多类型具有良好的抗氧化性能和清除自由基的能力例如：槲皮素(quercetin)可以抑制细胞色素CYP1A1表达，减少DNA加合物的形成，降低烟草的致癌性。（四）植物化学物黄酮类化合物儿茶素茶水或茶叶提取物能抑制多种化学致癌物对动物内脏器官和皮肤的致癌作用儿茶素（黄烷醇）占茶多酚活性成分的80%，是茶叶抗癌作用的主要有效成分。大豆异黄酮具有抑制乳腺癌、前列腺癌、白血病及一些肝癌和胃癌细胞株的增生作用。（四）植物化学物硫化物

降低消化道癌的发生，如：胃癌、结直肠癌；主要存在于：大蒜、洋葱、韭菜、大葱、小葱等。二烯丙基化合物抑制致突变剂对消化道黏膜上皮细胞核的损伤抑制亚硝胺类化合物诱发的胃癌食管癌的进展二硫代硫酮(1,2-dithiolthione)是环形含硫化合物,它的代表吡噻硫酮(oltipraz)在鼠类模型上能防止一些化学致癌物的致癌作用，包括肺、气管、前胃、结肠、乳腺、皮肤、肝和膀胱。（四）植物化学物异硫氰酸盐(isothiocyanates，ITCs)以前体芥子油甙形式存在于十字花科蔬菜中ITCs改变致癌原的代谢芥子油甙分解的两种主要产物可以通过诱导谷胱甘肽转硫酶（GSTs）和抑制细胞色素P450的活性而降低多环芳烃化合物和亚硝胺化合物的致癌作用。人群研究发现，ITCs能降低一些癌症如肺癌、结肠癌、乳腺癌等的发病危险；给予大鼠ITCs可以降低食管癌的发生。（四）植物化学物皂苷类化合物代表为大豆皂苷(soyasaponin)可抑制人类多种肿瘤生长。减少自由基的产生或加速自由基的消除，从而降低电离辐射诱发的小鼠骨髓细胞染色体畸变和微核形成。也有人认为大豆皂苷可经进入肿瘤细胞，直接破坏肿瘤细胞膜结构而达到抗癌作用。（四）植物化学物类胡萝卜素（carotenoid）红色或橘黄色蔬菜中含量较高，类胡萝卜素组成复杂，包括叶黄素类（如叶黄素）和胡萝卜素类（如α-胡萝卜素、β-胡萝卜素和番茄红素）。番茄红素番茄红素在番茄中含量最高。当番茄经烹调后或制成浓酱后番茄红素的生物学活性最强。番茄红素与癌症的关系多集中在与前列腺癌的研究。β-隐黄质β-隐黄质是一种橙黄色的色素，富含隐黄质的食物包括南瓜、玉米、木瓜、橘子、甜椒、橙子和水蜜桃等。减少肺癌发生的几率癌症病人的营养治疗癌症治疗对患者营养状况的影响癌症病人的营养治疗一、癌症治疗对患者营养状况的影响手术治疗的影响

由于肿瘤被切除，器官的修复和重建会给病人在生理、生化、营养代谢方面带来一些新的变化和障碍手术对患者营养状况的影响因手术部位和手术方式不同而不同化疗的影响化疗对快增殖细胞的敏感性较高。化疗可以造成口炎、咽喉炎、胃肠道黏膜炎症和肝功能障碍，临床上病人往往出现恶心、呕吐、厌食和腹泻，有时甚至出现便血，严重影响病人的摄食和吸收，加重营养不良发生。放疗的影响

局部放疗可引起照射部位的损伤，如头颈及口腔部放疗可引起咽峡炎、黏膜炎及口腔干燥症、牙齿脱落、牙龈炎等，严重者会发生食管狭窄和梗阻。免疫治疗的影响目前肿瘤的免疫治疗主要分：肿瘤疫苗或主动免疫治疗；单克隆抗体以及过继性细胞免疫治疗；细胞因子治疗等免疫治疗的副作用包括寒战、发热、恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、乏力、头痛、失眠、焦虑、记忆力减退、皮肤瘙痒、扩散性红斑疹、血小板计数降低、出血征象、咳嗽、哮喘、呼吸困难、低血压、心律失常、体液潴留等，这些均可影响到患者的营养状况。癌症恶病质的产生癌症恶病质常见症状恶病质常见临床表现在各类癌症病人中，有1/3-2/3可发生癌症恶病质，恶病质常表现为厌食、进行性体重下降、贫血、低蛋白血症等。1.食欲减退2.味觉改变3.体重下降4.代谢改变低白蛋白血症

治疗的敏感性和耐受性

疗效生活质量早期死亡营养不良可直接导致肿瘤病人死亡约有22%的肿瘤患者直接死于营养不良肿瘤患者营养不良的发生率高达机体瘦组织群消耗，体重下降创口愈合延迟，机体免疫功能下降多脏器功能损害或衰竭65%蒋朱明蔡威<<临床肠外与肠内营养>>P465消化道肿瘤恶病质的发生率最高蒋朱明蔡威<<临床肠外与肠内营养>>P466肿瘤患者营养不良通常表明预后不良蒋朱明蔡威<<临床肠外与肠内营养>>P466营养不良可表现在体重的减低，体重正常，营养状态良好的病人的存活期是营养不良病人的2倍,营养治疗等于挽救病人的生命。二、癌症病人的营养治疗

营养在癌症病人治疗中的意义营养不良是肿瘤病人并发症发生率和病死率增高的主要原因之一。营养治疗应是癌症病人治疗方案中不可缺少的一部分。营养治疗可提高病人对手术治疗的耐受性，减少术后感染，加速伤口愈合，也可提高病人耐受化疗和放疗的能力，减少治疗的毒性和副作用，预防癌症恶病质的发生，对提高癌症综合治疗的疗效，改善病人生活质量均有显著作用。肿瘤病人的营养支持的目的

营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良，通过改营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用。癌症病人营养支持的实施1、营养支持方法的选择

自主经口摄食肠内营养支持鼻胃管饲

“强迫”摄食方案胃造瘘术空肠造瘘术肠外营养

2、营养支持过程中营养素的供给对化、放疗病人给予营养支持时应采取个体化方案，充分考虑肿瘤的异常代谢和治疗活动导致的额外消耗。能量

适量，保持理想体重在无严重并发症，成人2000kcal/d蛋白质

要充足，供给量应占总能量的15%～20%，或按（1.5～2）g/（kg·d）计算，其中优质蛋白应占50%以上。2、营养支持过程中营养素的供给脂肪限制应占总能量的15%～20%，其中饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸的比例应为1:1:1。碳水化合物占总能量的60%～65%。如果胃肠道条件允许，还应增加膳食纤维的供给。维生素和矿物质根据实验室检测结果，及时予以补充和调整。若膳食调整不能满足需要，可给予相应制剂，保证病人摄入足够的维生素和矿物质。2、营养支持过程中营养素的供给特殊营养成分有些食物含有某些特殊物质，具有很强的防癌、抑癌作用，适量供给如香菇、木耳、金针菇、灵芝、海参中含有的多糖类物质、人参中含有的蛋白质合成促进因子、大豆中的异黄酮、茄子中的龙葵碱、四季豆中的植物红细胞凝集素等

其它

肝功能不全时应限制水、钠摄入，肾功不全时应限制蛋白质摄入，接受放疗、化疗时饮食宜清淡。伴有严重消化吸收功能障碍者，可选用经肠要素营养或（和）肠外营养，防止出现恶病质状态。

2、营养支持过程中营养素的供给在保证病人膳食结构合理、营养素摄入平衡的前提下，经常性食用一些目前认为具有防癌、抗癌作用的食物，对病人可能有一定的益处。菇类、木耳类、金针菇、人参、鱼类、海