肿瘤放射治疗的方法

肿瘤放射治疗的方法湘雅医院肿瘤科洪继东整理课件前言放射治疗已有100多年的历史，同手术、化疗并称为肿瘤的三大治疗手段，在有些肿瘤中疗效尤为突出，是根治性的治疗手段，如鼻咽癌、宫颈癌等恶性肿瘤。国内约有70％的恶性肿瘤病人需用放射治疗，美国83年统计约有60％左右，通俗地讲放射治疗就是用放射线来治疗肿瘤。整理课件整理课件一放射线的种类㈠低线性能量传递射线一般传能线密度在10kev/m以下，如千伏X线，钴－60γ线和来自医用加速器的高能X线、电子束和质子线。㈡高线性能量传递射线一般传能线密度在10kev/m以上，如中子射线、负∏介子、重离子射线都是质量较高的粒子射线。整理课件整理课件射线种类放疗中经常用到的是钴－60治疗机的γ线，医用直线加速器产生的高能X线和电子束。1.钴－60γ射线的特点钴－60γ射线的半衰期5.27年，平均每月衰变约1％，钴－60γ射线平均能量1.25Mev单能，与一般深部X线机（200－400KV）相比，除能量高，单能外，还有以下特点：（1）穿透力强，钴－60γ射线穿过吸收介质时的衰减率比低能X线低。(2)保护皮肤，钴－60γ射线最大的能量吸收发生在皮下4－5mm处，皮肤剂量相对较小，因此给与同样的肿瘤剂量，钴－60γ射线引起的皮肤反应比低能X线轻得多。（3）骨和软组织有相同的吸收剂量低能X线光电效应占主要优势，骨中的吸收剂量要比软组织中大的多，而钴－60γ射线康普顿散射占主要优势，剂量吸收在骨和软组织中近似相等，因此不至于引起骨损伤，在骨和软组织交界面，等剂量曲线变化较小，治疗剂量比较准确。整理课件射线种类（4）旁向散射少，钴－60γ线次级散射主要向前，射线几何束以外的旁向散射比低能X线少的多。2.医用直线加速器产生的高能X线和电子束目前市场上电子直线加速器主要有两种类型：低能单光子直线加速器和（中）高能双光子电子束的直线加速器，临床使用经验证明，约50％的深部肿瘤，6-MVX线可满足要求，对于一些较深部位的肿瘤，如胸腹部肿瘤，使用较高能量的X线（15－18MV）仍有一定的优点。高能电子束的物理特点适用于治疗表浅的偏位肿瘤，其电子束能量4－20MeV的范围较好。（1）对于中低能的X射线，最大剂量点基本位于接近模体表面，随着深度的增加，深度剂量逐渐减少。而高能X线（γ）线表面剂量比较低，随着深度的增加，深度剂量逐渐增加，直到达到最大剂量点，从表面到最大剂量深度剂量点深度称为剂量建成区，此种效应叫剂量建成效应。建成效应的主要优点是可以保护皮肤，使皮肤免于剂量的损伤。加速器产生高能X线与钴－60γ线相比，穿透力更强，百分深度量更大，旁向散射更小，几乎没有半影。整理课件整理课件整理课件射线种类（2）高能电子束的剂量分布特点在临床放疗中约有15％的照射野要用到高能电子束，高能电子束的百分剂量分布大致分为四部分：剂量建成区、高剂量坪区、剂量跌落区和X线污染区。对X、γ线沿射线入射方向靶体积后方的正常组织，不可避免的要受到一定辐射剂量，高能电子束由于具有有限的射程，可以有效的避免对靶区后深部组织的照射，这是高能电子束最重要的剂量学特点。由于高能电子束易于散射，表面剂量较高。在到达高剂量坪区后，高能电子束剂量迅速跌落，以至能很好地保护肿瘤后的正常组织，基于高能电子束的剂量学特性，它主要用于治疗表浅或偏位的肿瘤和侵润的淋巴结。整理课件临床剂量学原则肿瘤剂量要求准确照射野应对准所要治疗的肿瘤区即靶区治疗的肿瘤区域内，剂量分布要均匀剂量变化梯度不能超过±5％，即达到90％的剂量分布射野设计应尽量提高治疗区域内剂量，降低照射区正常组织受量保护肿瘤周围重要器官免收照射，至少不能使它们接受其允许耐受量的范围整理课件整理课件二临床常用的放疗设备

（一）钴－60治疗机产生γ线（二）医用直线加速器长生中高能X线和各档高能电子束（三）高剂量率后装治疗机适用于腔内和组织间插植治疗（四）模拟定位机将X线球管代替钴－60治疗机钴源或医用加速器的高能X线源，安装在模拟定位机的旋转等中心机架的一端，影像增强器安装在类似于治疗机的平衡锤位置，采用类似于治疗机治疗床的运动功能和结构尺寸的诊断型定位床。常规模拟定位机的功能1.靶区和重要器官的定位2.确定靶区或危及器官的运动范围3.治疗方案的确认（治疗前模拟）4.勾画设野和定位、摆位参考标记5.拍摄设野定位片或证实片6.检查设野档块的形状和位置

整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件整理课件放射治疗的目的

（五）3D治疗计划系统治疗计划系统为制定一个治疗方案的全过程，根据计算机输入的患者治疗部位的解剖材料如外轮廓、靶区以及重要组织和器官的轮廓及相关组织密度等，安排合适的设野，包括使用锲形滤过板、设野档块或组织补偿器进行剂量计算，得到所需的剂量分布。调强适形治疗计划均采用逆向治疗计划设计。三放射治疗的目的根据肿瘤放射治疗的目的可分为根治性放疗和姑息性放疗（一）根治性放疗经过适当剂量的放疗后患者可以长期生存而无严重的并发症，治疗的目的是根治肿瘤。1鼻咽癌鼻咽位于头颈部较深的部位，结构复杂，周围有许多的重要的血管和神经，手术治疗困难，鼻咽癌多属低分化鳞癌，放疗属中度敏感，可把原发灶和颈淋巴结包括在一个照射野内，鼻咽癌首选放疗，5年生存率50％左右。2喉癌早期声门癌放疗的效果和手术相似，放疗可保持发声功能，生活质量较高，放疗失败后仍可手术挽救，因此放疗可作为早期声门癌的首选治疗方法。3皮肤癌皮肤癌可用手术、激光、冷冻等方法治疗，但对于颜面部皮肤癌，上述治疗方法常遗留疤痕，破坏容颜，头颈部皮肤癌血运丰富，放疗较敏感，选用放疗不仅可根治肿瘤，还可保持较好的头面部外观，美容效果好。整理课件放射治疗方式

4宫颈癌早期宫颈癌放疗和手术均可取得较好疗效，但晚期宫颈癌只能放疗，结合外照射和后装治疗，Ⅲ期宫颈癌5年生存率50－60％。（二）姑息性放疗姑息性放疗分为高姑息性放疗和低姑息性放疗，高姑息性放疗不仅缓解晚期肿瘤患者的疼痛、梗阻、出血等症状，减轻病人痛苦，提高生活质量外，还能延长病人生命。低姑息性放疗仅能减轻病人痛苦，不能延长病人生命，但有时低姑息性放疗可转为高姑息性放疗。四放射治疗方式放射治疗方式分为外照射和近距离治疗目前放疗仍以外照射为主，部分病例使用调强适形放疗，部分病例还要辅以近距离治疗，如鼻咽癌、宫颈癌、直肠癌、食管癌等。外照射通俗地讲就是放射源置于体外对肿瘤进行照射。（一）外照射1标准源皮距治疗放射源距离皮肤等于标准源皮距的外照射。如钴－60治疗机80cm，医用直线加速器100cm。2等中心放疗将肿瘤置于治疗机旋转等中心处的外照射，当机架旋转时，放射源距肿瘤中心的距离不变，等于治疗机的旋转等中心半径，而源皮距可以不等。整理课件整理课件整理课件放射治疗方式3调强适形放疗（1）适形放射治疗使得高剂量分布的形状在三维方向上与病变（靶区）的形状一致，从这个意义来说学术界把它称为三维适形放射治疗。（2）调强适形放射治疗为达到剂量分布的三维适形，必须满足以下的必要条件：①在照射方向上，照射野的形状必须与病变（靶区）的形状一致。②要使靶区内及表面的剂量处处相等，必须要求每一个设野内诸点的输出剂量率能按要求的方式进行调整。满足第一个条件的即适形放射治疗，同时满足以上两个条件的叫调强适形放疗。整理课件整理课件放射治疗方式

（二）近距离放射治疗外照射即通过人体体表的照射，如钴－60远距离治疗，医用直线加速器高能X线、电子束治疗，而近距离治疗指腔内、管内、组织间、手术中和模治疗。近距离治疗中的腔内、管内治疗常用钴－60和铱－192治疗，而铱－192更适合于近距离治疗，因其能量低便于防护。1近距离治疗的特点⑴局部剂量高，达到边缘后剂量陡然下降，但单管照射（如照射食管癌）近源处剂量很高，而距离稍大后剂量下降很快。⑵照射范围内剂量分布不均匀，近源处剂量高。⑶照射时间短。⑷一次连续或分次照射。2现代近距离治疗的特点⑴后装整理课件放射治疗方式⑵单一高活度放射源，源由微机控制的步进马达驱动。⑶剂量分布由计算机进行计算。3近距离治疗剂量率的划分低剂量率＜2－4Gy/h中剂量率＜4－12Gy/h高剂量率＞12Gy/h临床广泛采用高剂量率后装治疗，治疗时间短，施源器固定后不易发生移位，均采用分次照射，且每次剂量和总剂量均低于低剂量率后装。4近距离治疗的内容、适应症和禁忌症近距离治疗主要用于外照射后残存或复发病变，或者是小病变且没有淋巴结或淋巴结转移已控制，无远地转移。整理课件放射治疗方式⑴腔内或管内照射，广泛应用于鼻腔、鼻咽、口腔、气管、支气管、食管、胆管、肝管、阴道、宫颈、宫体、直肠和肛管的治疗。⑵组织间插植适应症①最常应用于外照射后，②病变小，③界限清楚局限，最好是放射敏感性中度以上，无淋巴结和远地转移者。其禁忌症①靶体积过大，组织间照射后易发生坏死，②肿瘤界限不清楚，③肿瘤侵犯