肠内营养的临床应用新

肠内营养的临床应用四川大学华西医院加强医疗科张中伟医院营养不良发生率营养不良是住院患者常见问题McWhriteretalBMJ1994严重中毒轻度01020304050普外科手术普内科呼吸内科整形外科老年科营养不良的发式率(%)43%39%45%46%27%营养不良依然广泛存在英国医院住院患者中有40%存在营养不良，其中75%预后不良

营养不良犹如“冰山”现象

医生与护士缺少有关营养学知识的教育己经成为病人营养治疗的主要障碍之一

S.P.ALLISON

(ESPEN主席2002)欧洲理事会建议合适的医院营养治疗也是人权的一部分营养专家委员会：通过“食物安全与消费者保护条例”于1999年在医院建立营养保障体系解决与营养不良相关的问题需要得到包括国家管理层面在内的、以及所有与营养支持/治疗有关（包括医院管理层）人员的集体合作机制鼓励社会实施欧洲部长会议于2003年11月所采纳的结论18个成员组织采纳该项结论CouncilofEurope,ClinNutr2001全营养概念

ConceptofTotalNutrition肠外营养与肠内营养两途径互补相辅相成肠道——正常的生理性途径肠外——人为的治疗性途径肠内营养的优点符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低并发症少而轻，易处理肠内营养现状北美肠内营养占临床营养70%-80%欧洲肠内营养约占临床营养50%-60%我国肠内营养约占临床营养10%-20%近年来肠内营养应用日趋广泛肠内营养实施原则

Ifthegutworks,useit！Useitorlostit！只要肠道有功能且能耐受，就利用它肠内营养适应征肠内营养的可行性主要处决于小肠是否具有能吸收所提供的各种营养素功能以及肠道是否能耐受肠内营养制剂当病人因原发疾病或因治疗及治疗的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，均可考虑肠内营养肠内营养禁忌征完全性肠梗阻由于衰竭、感染或手术导致严重肠功能障碍消化道完全不能吸收营养物质无法经肠道给予营养：严重烧伤、多发创伤高流量小肠瘘有可能增加的机会性感染：上颚面部手术、抗肿瘤治疗伦理方面的考虑对于不确定的病例，可考虑短时间试用建立肠内营养途径的五种方法1.鼻胃肠管2.手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口肠内营养制剂的选择根据各自医院的实践经验、习惯和现成的产品，有助于为大多数病人选择最适宜的肠内营养制剂多聚配方低聚配方要素配方特殊配方肝病肾病胃肠道功能不全肺病糖尿病应激和免疫肠内营养实施的难点肠道运动功能的限制肠道消化功能的限制肠道吸收功能的限制中心法则如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道

----给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能----肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合

手术后早期肠内营养支持手术后早期肠内营养支持传统观念：肠蠕动恢复后才开始唾液和消化道分泌抑制胃肠道运动抑制、内脏血循环抑制肠道粘膜萎缩、肠道屏障功能受损肠道菌群失调、增加了细菌易位的机会概念：手术后48小时内手术后早期肠内营养支持目前观点：手术后早期胃肠动力障碍仅是胃及部分结肠而小肠和另部分结肠动力在手术结束后较短时间内已基本恢复SmallIntestine4-8hoursColon3-5daysStomach24hours手术后早期肠内营养支持手术后早期肠内营养可调节创伤后机体的分解代谢、炎症反应过程，纠正手术创伤所致的免疫抑制和营养不良，改善预后保护肠粘膜细胞，维护肠屏障、粘膜免疫降低高代谢反应NutritionalTherapyAffects

Outcomes:EarlyFeedingLengthofStay/DaysFed3DaysFed7Days8040030Days76DaysGarreletal,JBurnRehabil1991.手术后早期肠内营养支持蒋朱明等中国临床营养杂志*

p=0.03手术后早期肠内营养支持Kudsketal:Surgery1994;516手术后早期肠内营养支持许多临床研究结果已达成共识：手术后早期肠内营养是安全、有效的；短期肠外营养和肠内营养具有相似的临床效果，在促进肠功能恢复，保护肠粘膜屏障，减少对肝功能的影响，减少住院费用方面，肠内营养要优于肠外营养支持

危重病人的肠内营养支持

危重病人的营养支持每天无脂体重丢失Cahilletal,NewEngJMed1970.Longetal,JPEN1979.感染 97g创伤 131g大面积烧伤 163g危重病期间5-10天内无脂体重丢失可达1公斤应激时蛋白丢失肠内与肠外营养对比（Kudsketal,AnnSurg1992）05101520253035SepticmorbidityENTPNTPercentofPatientsPneumonia

(p<.02)Intra-Abdominal

Abscess

(p<.04)LineSepsis

(p<.05)肠内营养益处适当的肠内喂饲有助于维持肠道形态和功能免疫功能氮潴留主要优点是输注费用低，医药并发症少，保留免疫反应及降低脓毒症发生Demeyeretal,ClinicalIntensiveCare1994.

Heylandetal,IntensiveCareMed1993.

Suchneretal,Nutrition1996.危重病人的肠内营养(1)Wilmore称肠道是外科应激的中心器官应激时肠道结构、功能受损，细菌易位肠道细菌移位条件肠粘膜通透性

①肠粘膜屏障受损

肠粘膜支持能力

②

肠道细菌过度繁殖

③

全身免疫及肠道免疫功能降低危重病人的肠内营养支持(2)肠内营养可减轻危重病人应激反应程度肠内营养可有效地维持肠道粘膜结构、屏障功能和肠道免疫机制，有效防止肠道细菌易位的发生，改善机体免疫功能肠内营养可有效地促进内脏蛋白合成，创口愈合，改善患者预后肠内营养费用低于肠外营养支持危重病人的肠内营养支持(3)PN抑制外周及内脏吞噬细胞功能，降低肠道屏障功能，增加肠道细菌易位发生及炎性介质产生，因而增加感染发生率并非所有外科危重病人均能耐受肠内营养选择合适途径及制剂，48小时内开始使用开始低速输注，逐步增加使肠道适应危重病人的肠内营养支持(4)如何

用泵缓慢输在哪里

近端空肠什么时候

血流动力稳定的病人在36-48小时内

喂什么

特殊营养物质可提供额外的益处，谷氨酰胺、精氨酸，水解蛋白Sigurdsson,ActaAnaesthesiolScan1997.