刘铭雅 一例心衰患者引起的思考

一例心衰患者引起的思考

上海市第六人民医院上海交通大学附属第六人民医院刘铭雅李京波第一次住院（2007.4）患者男性，59岁主诉：反复胸闷、心悸2－3年，加重伴气促5小时。外院ECG示房扑2：1，CLBBB。自诉既往有阵发性房颤史。具体不详。体格检查：P:160/min,Bp:96/60mmHg,R:22/min,

心界向左下扩大。两肺可闻及湿罗音。

NTproBNP5427ng/ml入院ECG第一次住院（2007.4）入院后予可达龙静脉注射转复为窦性心律。窦性心律时ECG心超LVEDD59mmLVESD48mmLVEF35%诊断扩张型心肌病，阵发性房扑（２：１），完全性左束支传导阻滞，NYHAⅢ级。心动过速性心肌病？治疗蒙诺10mgqd可达龙0.2qd倍他乐克12.5mgbid利尿剂拜ASA0.1qd建议行射频消融治疗，患者拒绝。出院后未随访，但一直服用上述药物，自诉平时日常生活无明显气急，亦无心悸发作。第二次住院（2009.1）因心悸再发2小时伴气促加重入院。入院查电解质、心肌酶谱均正常，NTproBNP2859ng/mlECG处理先后给予可达龙，心律平，ATP和西地兰等药物转律失败，后采取100J同步电复律转为窦性心律。心超检查LVEDD59mm，LVESD39mmLVEF34%问题1：诊断？扩张型心肌病心动过速性心肌病缺血性心肌病心动过速性心肌病心动过速性心肌病(Tachycardiomyopathy，TCM)是由持续或频繁发作的心动过速引起心脏重构导致心脏扩大、心功能异常，心动过速及时根治后心肌重构和心功能异常可以逆转。TCM其最大特征就是心律失常治愈或控制后心功能可以改善FenelonG，eta1．PACE，1996，19(1)：95问题2：进一步治疗选择？CRT

CRT-D房扑、房颤射频消融严重收缩性心力衰竭患者

心脏再同步化治疗（CRT）

最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms，窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT

最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms，但系房颤节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT

最佳药物治疗基础上LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的IIIaIIbIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA*AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.

心肌梗死≥40天，LVEF<35%，NYHA心功能II或III级患者

非缺血性DCM患者，LVEF≤35%，NYHA心功能II或III级

心肌梗死≥40天，LVEF<30%，NYHA心功能I级患者

心肌梗死所致非持续性VT，LVEF<40%且电生理检查能诱发出室颤或持续性VTIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.ICD治疗建议心脏性猝死的预防二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防对未发生过心脏骤停的,但有高危人群实施预防问题3：哪类人群最易发生心脏猝死？NYHA心功能Ⅱ级NYHA心功能Ⅲ级NYHA心功能Ⅳ级SCD危险性和心力衰竭的严重程度1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:2001-2007.

12%24%64%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAII26%15%59%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%心力衰竭其他猝死(N=27)NYHAIV死亡类型1Patientswithmildtomoderateheartfailurearemorelikelytodiesuddenly.在轻度到中度心衰中最常见的死亡原因是SCD结果患者因经济原因选择了CRT植入。9-Feb-2009完成CRT植入术(型号为：MedtronicINSYNCIII8042)CRT图像P-ALAO术后ECG术后2周随访LVEDD48mmLVEF50%短期效果满意出院治疗蒙诺10mgqd可达龙0.2qd倍他乐克25mgbid速尿20mgqd安体舒通20bid拜ASA0.1qd第三次入院（2009.3）患者出院后心悸症状反复发作，并于2009年3月3日再次入院，心电图显示为房扑2:1传导，心室率为150bpm.处理给予可达龙静脉点滴转为窦律。拒绝行房扑房颤消融术。于2009年3月6日行房室结消融术。出院后抗心律失常药物可达龙0.2qd卡维地洛12.5mgbid第四次入院（09.3）2周以后，患者再次心悸发作,心率140bpm发作时ECG辅助检查电解质：K4.3mmol/l心肌酶：CK59U/L,LDH163U/L,CKMB10U/L,均属正常范围QT间期：380ms问题4：心电图诊断？起搏器介导的心动过速房扑阵发性室上速室性心动过速PMT（起搏器介导的心动过速）心电图特点突然出现以最大跟踪频率的快速、整齐心室起搏心电图快速、整齐的心室起搏多为房早、室早所诱发