急性左心衰的处理

急性心衰的诊治江苏省中西医结合医院心血管科吴溧兴急性心力衰竭的定义急性心力衰竭：指慢性心衰患者症状和体征突然或逐渐恶化，或新发生的需要紧急处理的心力衰竭(JACC,2009)临床特征：①静息时呼吸困难，严重者-心原性肺水肿；②血流动力学不稳定-心源性休克；③呼吸衰竭；④代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱；⑤心律失常等ZJ收缩性心力衰竭（HF）症状+体征+LVEF<40%射血分数正常的（舒张性）心力衰竭（HFNEF）症状+体征+LVEF>50%射血分数保留的心力衰竭（HFPEF）症状+体征+LVEF=40%-50%

收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭常常共存于同一个患者心力衰竭的分类2008ESC指南ZJ心力衰竭的分类新发的心力衰竭首次发作的心力衰竭急性或慢性发作一过性的心力衰竭反复或阶段性的发作慢性心力衰竭持续性稳定性、恶化性或急性失代偿ZJ急性左心衰的诊断

临床表现：症状和体征，初步诊断心电图：AMI，心律失常，心肌炎等胸部X片：肺淤血/水肿、胸腔积液、心影大超声心动图：心脏的结构和功能心衰的蛋白标志物：利钠肽(NP):ANP

BNP和NT-proBNP

CNPZJB-型利钠肽ZJ项目BNP(pg/ml)NT-proBNP(pg/ml)非HF<100<400可疑HF100-400400-2000诊断HF>400>2000左心衰竭组不同NYHA分级的BNP箱线图注：与对照组比较：*p<0.05;**p<0.001；与NYHAI级比较：#p<0.05;##p<0.001；与NYHAⅡ级比较：$p<0.05;$$p<0.001；与NYHAⅢ级比较：&p<0.05;&&p<0.001

ZJKaplan-Meier生存曲线分析以288pg/ml为BNP的分割点，BNP≤288pg/ml组的平均无心源性事件生存时间为18.06个月BNP>288pg/ml组的平均无心源性事件生存时间为9.94个月BNP≤288pg/ml组的无心源性事件生存时间显著长于BNP>288pg/ml组（P<0.0001），约为其2倍。ZJBNP预测AMI患者30天内心原性死亡ZJBNP预测AMI患者6个月内心源性死亡ZJAMI患者1年内心原性死亡与BNPZJ急性心衰竭的心功能评价方法Killip分级（急性心肌梗死）I级：无心衰症状，肺部无啰音，血压不低II级：双下肺野湿啰音，血压不低III级：湿啰音超过1/2肺野(肺水肿)，血压不低IV级：心源性休克ZJ急性心衰竭的心功能评价方法Forrester分级法Ⅰ级：CI>2.2L/min,PCWP<18mmHgⅡ级：CI>2.2L/min,PCWP>18mmHgⅢ级：CI<2.2L/min,PCWP<18mmHgⅣ级：CI<2.2L/min,PCWP>18mmHgZJ急性心力衰竭的治疗治疗目标：①纠正缺O2②维持BP和组织灌注③降低PCWP→减轻肺水肿④增加SV→改善动脉供血治疗原则：扩血管、利尿、强心、防治心律失常ZJAHFS治疗路线草图药物机制适应症剂量备注夫噻咪拖拉噻咪布美他尼尿钠排泄（降低前负荷）伴随左右心室充盈压增高的容量超负荷静脉注射（剂量是患者在家常规剂量的2倍）；根据尿量调整剂量；添加噻嗪类利尿剂（静脉应用氯噻嗪250-500mg每日1-2次）；或速尿持续静脉滴注（50mg/h）；或利尿剂抵抗的重症患者两者联用伴有充血症状的急性失代偿性心力衰竭患者的治疗基石超滤静脉-静脉滤过去除多余水分选择袢利尿剂治疗容量超负荷超滤或血液滤过系统，根据临床评估，血压，体循环容量调整超滤速度硝酸甘油异舒吉扩张静脉（降低前负荷）扩张冠状动脉（抗缺血）不伴有低血压的容量超负荷，心肌缺血初始每3-5分钟舌下给予硝酸甘油1-2喷（0.3-0.8mg）；改变为持续静脉滴注（局部贴膜）：初始静脉应用10-20ug/min，只要血压允许，每3-5分钟增加5-20ug/min在无低血压的急性失代偿性心力衰竭的患者中应用不足ZJ正压通气胸内正压通气（降低前负荷)伴或不伴呼吸困难或低氧的容量超负荷持续气道正压通气5-20cmH2O（有或无双水平气道正压)急性失代偿性心力衰竭的急性呼吸困难患者短期应用（数小时)吗啡扩张静脉（降低前负荷）应用硝酸甘油后的、不伴有低血压的容量超负荷，静脉注射2-4mg无有效性证据；二线用药rh-BNP新活素扩张静脉（降低前负荷）不伴有低血压的容量超负荷静脉注射2ug/kg，然后滴注.01ug/min/kg，调整剂量到0.03ug/min/kg目前加拿大无药硝普钠压宁定扩张动脉（降低后负荷）伴有重度高血压的或血压不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭初始持续静脉滴注.3ug/min/kg；迅速滴定到预期血压；最大剂量10ug/min/kg在大部分急性失代偿性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫氰酸盐累积中毒；敏感性低药物机制适应症剂量备注ZJ变力性血管扩张剂（多巴酚丁胺、米力农）变力性，变时性，体循环血管扩张剂，肺循环血管扩张剂对上述治疗反应不良的急性心力衰竭，肾功能恶化多巴酚丁胺静脉应用：2-20ug/min/kg，米力农静脉应用：0.125-0.75ug/min/kg（可以10分钟给予静脉负荷量50ug/kg，但不是必须的）；根据肾功能调节剂量心输出量显著降低的患者短期应用；可能增加心律失常和死亡风险；米力农比β受体兴奋剂半衰期长变力性血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素）变力性，变时性，血管收缩剂低血压休克（在心肾综合征中使用低剂量的多巴胺）多巴胺静脉应用：1-50ug/min/kg，去甲肾上腺素：静脉应用：0.01-0.4ug/min/kg用于低血压的危重患者；避免用于高体循环阻力的单纯心力衰竭，但是继发于全身炎症反应激活或循环衰竭的急性失代偿性心力衰竭体循环阻力通常是低的药物机制适应症剂量备注ZJ新的利尿剂——rh-BNPBNP

后负荷

利尿

醛固酮

PCWP

利钠

前负荷

呼吸困难

内皮素ZJrh-ANP心钠肽扩张动脉-静脉，降低血压利钠-利尿作用迅速，1—2分钟即显效；持续时间短：维持30—60分钟作用强,约为速尿药的50—100倍；速尿完全无效的病例，ANP可能有效有效降低前、后负荷用法：0.1μg/kg/min持续静脉泵入ZJ托拉塞米呋塞米布美他尼问世年限近15年40多年30多年代谢途径80%经肝，20%经肾88%经肾，12%经肝80%经肾，20%经肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持续时间5-8h2h4h利尿强度很强一般过强利尿抵抗极少较常见较少对醛固酮活性良性抑制无无电解质、糖脂代谢异常、耳肾毒性极少发生常见较常见不同攀利尿剂的比较

左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：（1）钙离子增敏作用（为主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管扩张作用–钾通道开放特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能新的正性肌力药-左西孟坦ZJ机械辅助治疗和心脏移植严重泵衰竭—体外膜肺或氧给器

(ExtracorporealMembraneOxygenatorECMO)左心辅助装置左心辅助装置+β2-adrenergic–receptoragonistclenbuterol(克仑特罗)心脏移植(稳定后)ZJThoratec泵左右心辅助循环示意图ZJthepulsatile-flowHeartMateXVEthecontinuous-flowHeartMateIINovacor左心辅助循环示意图ZJ经皮左心辅助的特点

1、ImpellaRecoverLD创伤小、安置便捷适用于急性冠状动脉综合征伴有心源性休克患者的患者抢救

2、TrandemHeart经皮左心辅助系统ZJZJZJECMO对肺和心脏的作用对肺的作用1.支持:O2供&CO2排除2.休息:减少高氧和机械损伤对心脏的作用1.支持:

维持有效循环2.

休息:减少心脏做功

减少药物应用ZJ使用袢利尿剂的注意事项电解质平衡预防和纠正低钾血症预防和纠正稀释性低钠，低氯血症纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正中、重度贫血纠正低蛋白血症控制合并的急性感染注意避免过渡利尿预防及纠正低钾血症利尿治疗过程中血清钾应>4.0mmol/L，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的发生概率远高于高钾血症预防：使用利尿剂治疗时，同时给氯化钾缓释片，螺内酯，适当静脉补钾纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾及时复查血清电解质纠正和预防稀释性低钠血症

在治疗重症心力衰竭中的应用

稀释性低钠血症