医院感染微生物学课件2015.10.23

医院感染学----检验科副主任张毕明1

1928年，青霉素的问世开创了抗感染治疗的神奇时代234

恩格斯说：“我们不要过分陶醉于人类对自然界的胜利。对于每一次这样的胜利，自然界都报复了我们”。5多重耐药菌株全球医院广泛流行67医院感染暴发事件8(1)1992年9月,昆明市延安医院发生26名新生儿痢疾杆菌感染，死亡10名。(2)1993年3月,黄山市人民医院发生14名新生儿柯萨奇病毒感染，死亡9名。9（3）1993年9-10月间，发生在沈阳市妇婴医院产房的新生儿死亡事件，令人痛心疾首！短短几十天，竟先后有46名婴儿突然发病。患者表现为发热、拒乳、反应差、黄疸、休克及心肝肾出现凝血功能障碍等症状和体征，其中15名死于非命！经国家卫生部派出的专家小组调查证实，这是一起严重的医院感染，“血案”的凶手是柯萨奇病毒，传染源是一位产妇。10

(4)1998年4至5月，深圳市妇儿医院共做剖腹产手术292例，发生手术切口龟型分枝杆菌脓肿亚型感染166例(56.85%)。1112（5）宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。丁香园（/bbs）网友说：手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染……1314151617

2003年暴发流行的严重急性呼吸综合征（SARS）。

截止2003年6月底，我国共报告SARS临床病例5327例，死亡348例，其中，医务人员感染率高达20%。18

埃博拉是人类迄今未能征服的致命杀手，是世界医学界面对的一道难以解读的“哥德巴赫猜想”。——美国传染病专家海曼

《极度恐慌》1995（以非洲真实的埃博拉病毒传播情况为背景拍摄的科幻动作惊悚片）游戏中幻想的埃博拉患者活死人状态《极度恐慌》1995（以非洲真实的埃博拉病毒传播情况为背景拍摄的科幻动作惊悚片）19埃博拉病毒感染者尸体部分残骸20我国医院感染的感染率感染率

9％～11％住院病人发生医院感染病人死亡率

无感染/有感染

1.7％/14.9％绝对危险差值住院天数延长

19.4/44.925.6天/人医药费用增加

7666/2207414408元/人21医院感染控制至关重要！医院感染病原体慨念种类分布常见病原体医院感染微生物学22第一节：医院感染病原体相关概念第二节：医院感染病原体种类、分布和特点第三节：医院感染常见病原体231.正常微生物群？2.致病性微生物？3.条件致病性微生物?4.菌群失调?概念第一节：医院感染病原体相关概念24

一、正常微生物群？概念正常人的体表和与外界相通的腔道（眼结膜、口腔、鼻腔、肠道、泌尿生殖道等）黏膜中栖居着不同种类和数量及对人体无害而有益的微生物称为正常微生物群。其中以细菌为主，其次：真、螺、原虫、病毒等，故将正常微生物群通称为正常菌群。数量原核微生物：1014个对比：人体组织细胞：1013个2526手面正常菌群培养皿显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌某位护士的手印

培养24小时后27手卫生

手是病菌播散的主要途径之一

医院感染80%是由手引起的

28控制医院感染

最简单,最有效,最方便,最经济方法

洗手严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20~30％29洗手…已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是卫生保健的标准30检查时都用纸巾，过后该用啥用啥!

干手机太慢，病人多来不及，白大褂最方便!31正常菌群生理作用生物拮抗作用营养作用—合成Vitc免疫作用—抗原性免疫抗衰老作用—抗氧化酶抗肿瘤作用—转化、激活抗癌32人体常见正常菌群1、血液、组织、器官、胃：无2、皮肤、口腔、鼻咽腔、外耳道、眼结膜、肠道、尿道、阴道1、肠杆菌、非发酵菌、葡萄球菌、厌氧菌、奈瑟菌、非致病性分枝杆菌、棒状杆菌、部分真菌2、肺链、铜绿、破伤风、产气荚膜梭菌等部位菌类3334肠道的正常菌群健康幼年粪便涂片健康青年粪便涂片健康老年粪便涂片353637383940

二、致病性微生物？概念能引起免疫力正常的人体感染的病原体。致病性物质：侵袭力、毒素传染病41

三、条件致病性微生物？概念由正常菌群在机体免疫功能低下、寄居部位改变或菌群失调等特定条件下引起机会性感染。42

四、菌群失调？概念体环境内正常菌群中各菌种间比例或数量发生超范围改变的状态。可引起二重感染或重叠感染。因素：广谱抗生素的不规范使用43淋病奈瑟菌淋病奈瑟菌44脑膜炎奈瑟菌45肺炎链球菌46埃希菌属大肠埃希菌47沙门菌属伤寒沙门菌48鼠伤寒沙门菌沙门菌属49

临床上常见的菌群失调症有：①耐药性葡萄球菌繁殖成优势菌而发生腹泻②变形杆菌和假单胞菌生长旺盛并侵入组织发生肾炎或膀胱炎；③白色念珠菌大量繁殖，引起肠道、肛门或阴道感染，也可发展成全身感染；④小肠细菌过度繁殖导致消化不良50第二节医院感染病原体的种类分布和特点一、医院感染病原体种类和分布因素1、年代、区域、抗生素应用、医疗水平、院感控制、住院病人病种谱2、A链—金葡—G-杆菌—G+球菌5130年代G+为主B群溶血性链球菌、葡萄球菌病原体时间变化趋势50年代以耐药金葡萄球菌多见60年代G+↓G–、真菌↑90年代G+↑、新病原体HIV、条件致病菌↑如：MRSA、VRE、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌2010年代PDR、PDP、鲍曼不动52大肠杆菌不动杆菌肺炎杆菌绿脓杆菌产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）革兰阴性杆菌。第二节医院感染病原体的种类分布和特点53耐异烟肼、利福平、链霉素等多重耐药结核杆菌（MDRTB）检出率高。第二节医院感染病原体的种类分布和特点54真菌感染亦逐年增长，至20世纪90年代中期已占病原体的20%，主要是白假丝酵母菌。

第二节医院感染病原体的种类分布和特点55目前，医院感染的病原菌主要是：大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌和肺炎杆菌，其中革兰阴性杆菌感染发生率＞50%。

第二节医院感染病原体的种类分布和特点5657Firstcleaning,thendisinfection(ifappropriate)5858无生命的环境是病原体的储存库！RecoveryofMRSA,VRE,C.diff,CNSandGNR596061二、医院感染病原体的特点：（一）正常菌群、条件致病菌为主1、社区与院感均有：结核菌、沙门菌、志贺菌2、主要院感菌：凝阴葡、大肠、肺克等3、特点：毒力弱或无选择性突变，毒力、耐药性增强62①免疫功能严重受损者非特异免疫破坏易感人群（4种）②接受介入性操作的病人天然屏障破坏③长期使用广谱抗菌药者菌群失调耐药④手术/住院时间长者

与感染正相关63二、医院感染病原体的特点：（二）、多重耐药菌株为主1、天然耐药菌2、获得性耐药菌3、耐药性传播4、医护人员、病房、医院内传播64细菌耐药的现状40年代纯化获得青霉素60年代研制成第一代头孢菌素各种

-内酰胺类抗生素广泛应用于临床真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多对抗耐药的新药的不断研制开发细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大几十年来抗生素的进一步开发VREMRSAAmpCESBLs65耐药菌株杀手

MRSAVREPRP

非发酵G-

克柔念珠菌新型隐球菌

……耐药机制

ESBLsAmpCSSBL

金属酶钝化酶外排系统

PBP靶位膜通道蛋白膜通透性

……66二、医院感染病原体的特点：（三）、对环界抵抗力强耐干、耐热、存活时间延长

铜绿假单胞菌在潮湿的环境和器械中生存

军团菌在下水管道系统、空调抽湿系统中寄生67第三节：医院感染常见病原体68医院感染的主要病原体G+球菌—金黄色葡萄球菌、MRSA、肠球菌G+杆菌—李斯特菌棒状杆菌G-杆菌肠杆菌科—变形杆菌、克雷伯菌、鼠伤寒沙门菌、沙雷氏菌、埃希氏菌、其它肠杆菌等非发酵菌—（铜绿）假单胞、霍尔德菌、窄食单胞、（鲍）不动杆菌、黄杆菌产碱杆菌等厌氧菌—类杆菌、艰难梭菌、产气荚膜梭菌

69医院感染的主要病原体分枝杆菌—结核、非结核分枝杆菌军团菌—嗜肺

真菌—酵母型：假丝酵母、隐球菌、组织胞浆菌霉菌：曲霉、毛霉、根霉、癣菌病毒—呼吸道V：流感、SARS肠道V：脊灰、EV71、柯萨齐、埃可肝炎V：甲、已、丙疱疹V：单疱、水-带、CMV、EB逆转录V：HIV

70第三节医院感染常见病原体一.革兰氏阳性菌：（一）.葡萄球菌属是ICU血液感染和肺部感染最常见的病原菌医院感染最常见:凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌凝固酶阴性的表皮葡萄球菌71葡萄球菌链球菌肺炎链球菌脑膜炎奈瑟球菌淋病奈瑟球菌G+G+G+G

G

化脓性感染食物中毒烫伤样皮肤综合征毒性休克综合征化脓性感染猩红热风湿病亚急性细菌性心内膜炎大叶性肺炎中耳炎流行性脑脊髓膜炎淋病7273金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌血浆凝固酶+——溶血素+——耐热核酸酶+——SPA+——卵磷脂酶+——分解甘露醇+——致病力强弱无7475原因：1.存在空气、水、食品、日常用品2.人体正常菌群如：鼻腔，通过直接接触或空气播散3.抵抗力强，耐热、干燥、耐药（多重）76近20年来，耐药性葡萄球菌感染不断↑多重耐药葡萄球菌包括甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA)2002年7月~2003年1月四川华西医院ICU病房共发生金黄色葡萄球菌感染104例，其中MRSA100例，占95.3%771.金黄色葡萄球菌感染部位：下呼吸道、外科伤口、导管相关感染、烧伤部位、泌尿道等下呼吸道感染原因：呼吸机导管、生物瓣膜的植入、人工关节78手术伤口感染原因：空气、接触曾发现：一名护士给MRSA肺部感染病人口腔护理手中检测到MRSA烧伤创面感染：初期金黄色葡萄球菌、以后铜绿假单胞菌增加解放军304医院报告：烧伤金黄色葡萄球菌感染↑，大比例多重耐药MRSAMRSA极易暴发流行79金黄色葡萄球菌耐药问题十分严重，报道：MRSA极易暴发流行MRSA引起的临床感染很难控制，对多种抗生素耐药，唯一敏感是万古霉素，近年报道对万古霉素敏感性逐年下降。80金黄色葡萄球菌感染8182金黄色葡萄球菌引起的毛囊炎83MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）

84摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004**资料来源:NNIS系统。MRSA在全球日益播散85MRSA在全球广泛流行11.DiekemaDJ,etal.ClinInfectDis.2001;32:S114-32.

全球MRSA菌血症的比例不断增高2意大利:50%希腊:34%英国:27%法国:21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%台湾:61%澳大利亚:24%南非:42%美国:34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我国？86MRSA＝超级细菌？2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会……中国MRSA的流行和危害可能超过美国2008年卫生部办公厅

《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》关注871.BoyceJM.ClinUpdatesInfectDis.2003;6:1-6导致院内MRSA感染升高的危险因素既往使用过抗生素，特别是：氟喹诺酮类/氨基糖苷类/头孢菌素类长期住院ICU患者严重基础疾病皮炎,如湿疹烧伤病房患者胰岛素依赖型糖尿病长期腹膜透析/血液透析静脉注射毒品88床旁标示多重耐药菌监测89对MRSA有效的抗菌药物糖肽类万古（去甲万古）霉素替考拉宁Oritavancin奥他凡星Dalbavancin达巴凡星Telavancin利奈唑胺替加环素（Tigecycline）达托霉素（Daptomycin）902.凝固酶阴性葡萄球菌（CNS)91以表皮葡萄球菌为代表的CNS引起的医院感染又增加的趋势，普遍对甲氧西林耐药引起的感染：菌血症、败血症、心内膜炎、尿路感染等92（二）.肠球菌属肠道正常菌群的一部分，广泛分布于水、空气、尘埃。医院感染最常见：粪肠球菌危险因素：免疫功能低下、肿瘤、肾功能不全、糖尿病等引起的感染：尿路感染、肺部感染、菌血症、心内膜炎等93肠球菌属35℃孵育18-24h后观察菌落，肠球菌在血琼脂平板上呈灰白色、不透明、表面光滑的小菌落，菌落周围可出现α溶血环，也可无溶血环。

94粪肠球、屎肠球肠道正常菌群尿路感染（ICU等导尿管）、肺部感染（COPD）、菌血症、心内膜炎、腹腔感染、脑膜炎VRE对除青霉素和氨苄西林外的青霉素类和头孢菌素类、克林霉素、低浓度氨基糖苷类、复方新诺明天然耐药95VRE（耐万古霉素肠球菌）96医院内对万古霉素耐药的肠球菌检出率*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemData,1989-1999.全国医院感染监控系统数据

关注97肠杆菌科细菌埃希菌属：大肠埃希菌

Escherichiacoli克雷伯菌属：肺炎克雷伯菌

Klebsiellapneumoniae肠杆菌属：阴沟肠杆菌

Enterobactercloacae、产气肠杆菌E.aerogenes沙雷菌属：粘质沙雷菌Serratiamarcescens变形杆菌属：奇异变形杆菌Proteusmirabilis摩根菌属：摩根摩根菌Morganellamorganii枸橼酸杆菌属：弗劳地枸橼酸杆菌Citrobacterfreundii沙门菌属：伤寒沙门菌Salmonellatyphi志贺菌属：福氏志贺菌属Shigellaflexneri98二.革兰氏阴性菌（肠杆菌科细菌）（一.）变形杆菌引起泌尿道感染主要病菌之一，伤口、呼吸道感染；引起的新生儿脐带感染可致高度致死性菌血症和脑膜炎；是婴儿肠炎的病原菌之一99100（二）克雷伯菌属存在于人与动物肠道、口咽；病房环境、医疗器械设备可被粪便直接或间接污染引起肺炎，形成脓肿及坏死，感染者多有严重基础疾病，使用过广谱抗菌素、激素、免疫抑制剂、侵入性操作等肺外感染：肠炎、婴儿脑膜炎、泌尿道感染及败血症。101手污染后，克雷伯菌可存活150分钟，护士与病人皮肤稍有接触即可获得100-1000个克雷伯菌用4%氯己定洗手可降低手上98~100%的菌数。预防：防止粪便污染，病房环境的清洁卫生；手清洁消毒，侵入性操作严格消毒。102肺炎克雷伯菌的菌落特征（血琼脂平板）

103（三）鼠伤寒沙门菌存在人消化道。随粪便排出，在外界环境中生存力强多侵及婴幼儿病房、慢性病与体弱的儿童，造成急性肠炎及菌血症，病死率高小儿病房鼠伤寒沙门菌感染暴发已多起报道，免疫力低下的新生儿易暴发流行。患病儿、人工喂养、难产、早产是易感因素。104（四）埃希菌属大肠埃希菌：存于人与动物肠道中，绝大部分是正常菌群，不致病的，少数血清型可致病。引起的医院感染:腹泻及尿路感染，其它尿路感染：女性高于男性原因：解剖结构105其它：吸引器感染门诊：阴道窥器、纤维胃镜、输氧湿化瓶等都查出大肠埃希菌烧伤、肿瘤病人106三.非发酵菌革兰氏阴性菌非发酵菌引起的感染近年来呈上升趋势铜绿假单胞菌因能产生绿色水溶性色素，感染创口时可形成绿色脓液而得名

107铜绿假单孢菌

108泛耐药铜绿假单胞菌感染常见感染VAP：ventilation-associatedpneumonia术后腹腔感染ICU重症病人等治疗多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）：肾毒性、神经系统不良反应下述抗菌药大剂量联合？头孢哌酮－舒巴坦、哌拉西林－三唑巴坦磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平新药研发？合用丙球？109非发酵革兰阴性杆菌病原学不动杆菌鲍曼不动杆菌110不动杆菌在平板上生长的菌落111不动杆菌属细菌1122005年中国不动杆菌属对抗菌药的耐药性(CHINET结果。汪复等.中国感染与化疗杂志2006;6:289)113泛耐药不动杆菌感染常见感染及治疗与泛耐药铜绿假单胞菌相仿不同之处四环素类如多西环素、米诺环素有一定作用甘氨酰环素类(glycylclines)药物替加环素tigecycline作用强于四环素类114ICU鲍曼不动同源性分析评价：１、３、６、７、８为Ⅰ型，２、４为Ⅱ型，５、９为Ⅲ