中西医诊治糖尿病

中西医结合诊治糖尿病宿州市埇桥区中医院李先锋主要内容糖尿病流行病学糖尿病诊断糖尿病分型糖尿病综合治疗全面控制中医药治疗

一、糖尿病流行病学糖尿病在全球快速流行DiabetesAtlas,5thedition,IDF,2011.糖尿病患病人数(20-79岁)排名前10位的国家/地区单位:百万糖尿病患病率(%)(20-79岁)中国糖尿病患病率再创新高5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势调查年份*仅行空腹血糖筛查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站/page.jsp?id=15中国糖尿病流行病学形势更严峻*城市患病率患病率(%)2010年版中国2型糖尿病防治指南XuY,etal.JAMA.

2013

Sep4;310(9):948-59.

*GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015我国糖尿病的流行特点

T2DM为主，占93.7%，T1DM5.6%，其他0.7%患病率高低与经济收入有关缺乏儿童和1型糖尿病的流行病学资料，20岁以下2型糖尿病人数显著增加未诊断的糖尿病患者比例更高，60%预计2030年，成人糖尿病人数达1.3亿我国糖尿病患病率急剧增加的原因遗传因素华人糖尿病患病率高于当地白种人，富裕国家华人糖尿病患病率大于10%;环境因素能量摄入相对过多，运动减少，肥胖人群增加遗传+肥胖，协调增加糖尿病风险人口老年化，人群寿命延长60岁以上人口超过10%。其他：出生人口低体重？、精神压力？:焦虑抑郁诊断标准的改变科技进步健康退步?：寿命延长，带病生存thousandsofyears100years人类的进化20021900?不怕饥饿：就怕过饱WithApologiestoStephenJayGould二、糖尿病的诊断诊断标准的历史沿革

糖尿病诊断依据血糖水平，1979年尚未完全阐明血糖与并发症的密切联系，血糖切点依据血糖水平与显著糖尿病症状之间的关系确定；1997年血糖切点依据血糖水平与视网膜病变的关系确定；尽管认识到A1C反映长期血糖水平，与并发症的关系更为紧密，但是由于检测手段的不足，各实验室测定的A1C变异大，无法作为一致性标准；随着检测手段的进步，A1C实现了国际标准化，2009年依据A1C与视网膜病变的关系确定A1C作为糖尿病诊断的切点。“中等程度”视网膜病变患病率开始增加的血糖水平是HbA1c6.5%VistisenDetal.DiabetesCare2009,32:397-403.将HbA1c以0.5%为间距表示的视网膜病变的患病率和严重程度NPDR：非增殖期糖尿病视网膜病变A1C测定更稳定，更准确DiabetesCare2009;32（7):1327血糖测定和OGTT的缺陷稳定性较差，FBG和P2hBG一致率不高短期的生活方式改变对血糖影响大静脉血的葡萄糖浓度随取血后留置时间延长而逐渐下降取血后迅速处理标本并加入抑制糖代谢的稳定剂是临床实验室难以实施的不同的分析方法及采用仪器检测结果差别较大BrunsDEetal.ClinChem,2009,55(5):1-3.OGTT在临床中实施困难SternMP,etal.DiabetesCare,2002,25:1851-1856.ChristopherDS,etal.JClinEndocrinolMetab,2008,93(7):2447-2453.OrchardTJ.DiabetesCare,1994,17:326-338.16OGTT的缺点难以正确使用和在临床推广用HbA1c诊断糖尿病是否更为理想？InternationalExpertCommittee.DiabetesCare.2009，32：1327-1334.17什么是理想的糖尿病诊断和筛查方法HbA1c检测用于诊断糖尿病的优点WHO2011：血糖及HbA1c检测的优缺点用糖化血红蛋白诊断糖尿病——WHO咨询报告．中国糖尿病2011,19:2-10.181280例人群筛查结果以FBG≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%诊断DM时，敏感性为91.0%，(明显高于单独检测FBG，p＜0.01）特异性为96.1%。以FBG≥7.0mmol/L+HbA1c≥6.5%诊断DM时，其敏感性和特异性分别为98.8%和100%。血糖异常分类DiabetesCare2010,33(suppl1):S62糖尿病诊断1HbA1c≥6.5%或2FBG≥7.0mmol/L。空腹指禁食8小时或3OGTT试验2小时血糖≥11.1mmol/L（75g无水葡萄糖溶于水中）或患者有高血糖症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1 mmol/L注：两个指标联合检测不一致时，达标者复查一次任何指标小于上述标准不能排除糖尿病;无症状者，1-3条需复查。

妊娠糖尿病的诊断妊娠糖尿病高危妇女曾有GDM史、肥胖，尤其是腹型肥胖者、有糖尿病家族史所有妊娠妇女应在24-28周采取以下方法测定血糖1）一步法：75gOGTT2）两步法：先行50gOGTT，一小时后血糖大于7.2mmol/L，再行75g或100gOGTT。

三、糖尿病分型糖尿病分型1型糖尿病爆发性1型糖尿病：可能病毒感染导致B细胞破坏有关青少年起病的1型糖尿病：病毒感染，免疫介导成人起病的1型糖尿病：免疫介导（器官特异性）特发性糖尿病：胰岛素绝对缺乏，但自身免疫指标2型糖尿病胰岛素抵抗为主伴胰岛B细胞功能缺陷胰岛B细胞功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗特发型糖尿

分8各亚型妊娠糖尿病妊娠期间首次发现的糖尿病（不排除妊娠前已存在糖尿病可能）混合性糖尿病??必要时淡化分型：根据病情决定治疗不论1型或2型均是B细胞功能衰竭相关的疾病，仅是衰竭的病因和程度不同而已1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别

1型糖尿病2型糖尿病起病急或较急，“三多一少”不典型年龄多30岁以下多30岁以上家族史常无常有酮症常见不常见，多有诱因胰岛素或C肽低或缺乏高或正常或低治疗胰岛素生活方式、口服药物或胰岛素自身免疫病常合并无

以上鉴别特点均不是绝对的四、糖尿病的治疗（一）糖尿病的治疗原则治疗原则全面控制（降糖、控压、调脂、抗血小板等）综合治疗（六驾马车）个体化(评估）：治疗方案、血糖控制标准（二）综合治疗

综合治疗-六驾马车，缺一不可手段：1糖尿病教育是前提2合理的饮食计划3适当的运动4药物治疗是重要的辅助手段5代谢手术可使部分患者缓解或治愈6血糖监测是理想控制的重要保证

基础HbA1c达标个体化<7.0%（非妊娠成年人：降低微血管病变和肾病）。<6.0%（若无明显低血糖时，可获得更多有益）。适当放宽：反复严重低血糖（尤其是未感知的低血糖）；有限寿命；合并其他疾病（如心脑血管疾病）；儿童；病程很长但微血管并发症轻或稳定。

血糖控制个体化儿童及青少年糖尿病血糖控制标准

餐前睡前HbA1c理由0-6岁5.6-10.06.1-11.17.5-8.5避免低血糖6-125.6-10.06.1-10.0<8.0低血糖风险高，并发症风险低13-195.0-7.25.0-8.3<7.5有严重低血糖风险考虑发育和精神健康如无低血糖，建议达7.0%以下

新指南新增对于老年糖尿病患者的

血糖、血压、血脂的控制目标不同健康状况下老年糖尿病患者血糖、血压、血脂的治疗目标#如果患者达到目标但未出现复发、严重低血糖或过度治疗负担，可以采用更严格的HbA1c目标该表格整合了老年糖尿病患者管理中需考虑的血糖、血压、血脂情况。患者分类一栏仅是大概范围，并非每位患者都能明确归类，应综合患者自身条件及医护人员经验进行个体化治疗2014年ADA指南GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015妊娠期间的血糖控制要更为严格ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63ADA指南推荐的妊娠期血糖控制目标住院患者血糖控制目标1.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):16–382.

MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63中国围手术期住院患者血糖目标中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）（三）抗糖尿病药物的选择抗糖尿病药物胰岛素胰岛素促泌剂：促使胰岛素分泌磺酰脲类（SU）

非磺酰脲类（苯甲酸衍生物）

DPP-4抑制剂(西格列汀\沙格列汀）GLP-1受体激动剂（艾塞那肽、利拉鲁肽）噻唑烷二酮类（TZDs）：改善胰岛素抵抗罗格列酮吡格列酮a-糖苷酶抑制剂(Acar)：抑制a-糖苷酶

阿卡波糖伏格列波糖双胍类：改善胰岛素抵抗，抑制肝糖输出苯乙双胍二甲双胍钠糖共同转运子-2抑制剂（抑制肾小管重吸收葡萄糖）、

PPARα/γ）双重激动剂-Aleglitazar、选择性GPR40（属于G-蛋白偶联受体中的一种）激动剂

中药

又称抗高血糖药物降血糖药物近30年来，不同作用机制的降糖药物不断涌现12345678910111950196019701980199020002010胰岛素磺脲类二甲双胍α糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类格列奈类DPP-4酶抑制剂胰淀素类似物胆酸螯合剂SGLT2受体抑制剂GLP-1受体激动剂双胍类降糖药物种类数已在中国上市未在中国上市迄今全球共有11类降糖药物，其中8类已在中国上市。无需更多抗糖尿病药物：

利剑在手，巧用才是正道（二甲双胍+胰岛素）

PK需要更多抗糖尿病药物：

鸿沟挡道，唯有新药弥补(降糖、降体重、心血管保护、低血糖少）

抗糖尿病药物：多研发还是巧应用？39肥胖运动减少2型糖尿病家族史其他遗传因素青少年雄性激素分泌过多环境因素代偿性高胰岛素血症β细胞功能衰竭失代偿性临床2型糖尿病高血糖微血管并发症及心血管疾病的风险增加胰岛素抵抗2型糖尿病的病因和对策(2004)Type2diabetesanddiabetesriskfactorsinchildrenandadolescents.ClinicalCornerstone,6,17-30;(2001)Type2diabetesinchildren.BMJ,322,377-378;(2003)Theburdenoftype2diabetes:arewedoingenough?Diabetes&Metabolism,6,S9-S18原发性B细胞功能衰竭多因素：环境和遗传胰岛素补充二甲双胍“金标准Metforminandinsulinmaybeenoughfordiabetes!!多种病理生理缺陷导致血糖升高高血糖肠促进胰素分泌减少神经传导异常肝糖产生增加胰岛素分泌减少葡萄糖摄取减少脂解作用增加肾脏葡萄糖重吸收增加RalphDeFronzo,2008ADABantingLecture胰高糖素生成增加β二甲双胍（Metformin）的历史由于二甲双胍各方面突出优势，它的适应症随着各种研究的不断开展而延伸2002二甲双胍能预防糖耐量受损（IGT）向糖尿病的转化——NIDDK的DPP2004欧盟批准二甲双胍用于10岁以上2型糖尿病儿童2005二甲双胍是2型糖尿病药物治疗的基石——IDF2006二甲双胍是贯穿治疗全程的一线用药——ADA/EASD1998“二甲双胍是唯一可以降低大血管并发症的降糖药物，并能降低2型糖

尿病并发症及死亡率。”——UKPDS1957二甲双胍首次在临床上使用1918提取胍类物质山羊豆（Galega），法国紫丁香（FrenchLilac）中世纪41二甲双胍多重机制，全面降糖KirpichnikovD,etal.AnnInternMed.2002;137(1):25-33.FéryF,etal.Metabolism.1997;46(2):227-33.DeFronzoRA,etal.JClinEndocrinolMetab.1991;73(6):1294-301.GreenBD,etal.EurJPharmacol.2006;547(1-3):192-9.减少肠内葡萄糖吸收增加活性GLP-1浓度通过抑制糖异生和糖原分解，降低肝糖输出提高外周组织葡萄糖利用降低游离脂肪酸水平

降低基础肝糖输出以达到减低空腹血糖降低餐后血糖全面降低血糖二甲双胍改善胰岛素敏感性改善β细胞对葡萄糖的应答42二甲双胍：首选（无禁忌症的情况下）历史悠久：50余年循证医学证实安全：无低血糖(单独）、无致癌致畸有效：可降低FBG\PBG\HbA1c价格合理：效-价比高副作用少：胃肠道反应，多可耐受，乳酸酸中毒罕见明确的心血管保护作用，对肾病可能有益。抑制炎症反应，减轻氧化应激。降糖之外的作用轻度降压、改善脂代谢、减轻脂肪肝、预防糖尿病（IGT）、降低某些肿瘤发生、一定程度减轻体重等如何使用普通片（肠溶片)：餐前（每天2-3次）0.5Qd-bid-tid0.75bid-tid1.0bid缓释片：餐前、餐中或餐后(每天1-2次）0.5，1000,1500,2000Qd相对缓释片，普通片对餐后血糖控制较好，价格相对便宜。单一治疗的降糖效力DiabetesCare2009，32:193–203中国糖尿病防治指南（2007年）超重、肥胖患者饮食、运动、控制体重＋二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类α-糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂或DPP-1抑制剂加用胰岛素血糖未达标血糖未达标正常体重患者饮食、运动、控制体重＋以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类格列奈类、α-糖苷酶抑制剂GLP-1受体激动剂或DPP-4抑制剂加用胰岛素血糖未达标血糖未达标血糖未达标消瘦型？早期应用胰岛素或初诊HbA1c≥9.0%2011《指南》糖尿病治疗路径2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿联合下一步第一步第二步第三步第四步+二甲双胍选择余地较窄新指南征求意见稿

——高血糖治疗路径二甲双胍仍为一线首选取消二/三线的备选路径充分考虑药物卫生经济学、疗效和安全性等方面的临床证据以及我国国情如血糖控制不达标(AIC≥7.0%)则进入下一步治疗一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂备选治疗路径主要治疗路径生活方式干预2013年版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.20152型糖尿病降糖药物使用选择路径生活方式干预单药治疗二甲双胍胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂两种药物联合治疗更多药物联合使用二甲双胍+胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素/预混胰岛素*一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物备选治疗途径主要治疗途径（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）——中华人民共和国卫生行业标准糖尿病诊断和治疗质量控制常规治疗路径备选治疗路径生活方式干预如血糖未达目标值(通常HbA1c<7%)，则进入下一步治疗考虑一线药物治疗考虑二线药物治疗考虑三线药物治疗考虑四线药物治疗二甲双胍磺脲类基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素+餐时胰岛素基础或预混胰岛素(之后基础+餐时)α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或TZDs或磺脲类或α-糖苷酶抑制剂二甲双胍（如未作为一线）α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或TZDsGLP-1受体激动剂或或2011IDFTreatmentAlgorithmforPeoplewithType2Diabetes./treatment-algorithm-people-type-2-diabetes2012IDF2型糖尿病治疗指南

2013IDF老年糖尿病管理指南：

二甲双胍是老年患者的一线首选GLP-1受体激动剂一线治疗二线治疗——与一线药物两药联用三线治疗——口服药物、胰岛素或GLP-1受体激动剂三联治疗后续方案二甲双胍磺脲类药物或DPP-4抑制剂二甲双胍（如一线未用）磺脲类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或预混胰岛素更换口服药物或基础胰岛素或预混胰岛素生活方式干预磺脲类药物或DPP-4抑制剂阿卡波糖、格列奈类、胰岛素、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物如未达到个体化糖化血红蛋白目标，进行下一步治疗DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：钠葡萄糖共同转动体2；GLP-1：胰高血糖素样肽-1或GLP-