诊断学 胸部理学检查

呼吸科

胸部理学检查1胸部检查ChestExamination

21.胸骨柄2.胸骨上切迹3.胸骨角Sternalangle

(Louisangle)第一节：胸部的体表标志一.骨骼标志BoneLandmark意义:1).第2肋软骨相连接2).支气管分叉3).心房上缘4).上.下纵隔交界处5).第5胸椎的水平34.腹上角Suprabdominalangle

5.剑突

6.肋骨Ribs

:共12对7.肋间隙Intercostalspace

8.肩胛骨Scapula9.脊柱棘突10.肋脊角4腹上角5★前正中线

Anteriormidline

★锁骨中线

Midclavicularline

★胸骨线

Sternalline

★胸骨旁线

Parasternalline

垂直线标志VerticallineLandmarks6垂直线标志★腋前线

Anterioraxillaryline★腋中线

Midaxillaryline

★腋后线

Posterioraxillaryline7垂直线标志★肩胛线Scapularline

★后正中线Posteriormidline8体表标记9腋窝Axillaryfossa胸骨上窝Suprasternalfossa锁骨上窝Supraclavicularfossa锁骨下窝Infraclavicularfossa肩胛上区Suprascapularregion肩胛下区Infrascapularregion肩胛间区Interscapularregion自然陷窝和解剖区域Naturalfossaandanatomicregion10自然陷窝和解剖区域11自然陷凹12（一）肺下界Lowerboundary6810锁骨中线腋中线肩胛线（二）斜裂Diagonalfissure横裂Horizontalfissure（三）膈肋窦：肺和胸膜的界限Theboundaryoflungandpleura13Anteriorviewoflobes14Posteriorviewoflobes15Rightlateralviewoflobes16Leftlateralviewoflobes17（一）静脉Vein：上腔静脉下腔静脉（二）皮下气肿Subcutaneousemphysema：体征：捻发音.握雪感意义：1）肺.气管或胸膜受损后2）产气杆菌感染（三）压痛Tenderness：炎症.骨折.肿瘤（四）肋间隙Interspace胸壁Chestwall18正常胸廓：异常胸廓：

1.两侧对称，两肩同高；2.腹上角约为90。角；3.左右径稍大左右径:前后径为1.5

:1；4.胸椎稍向后凸，无侧弯畸形。桶状胸

扁平胸

佝偻病胸

胸廓一侧变形

脊柱畸形胸廓Chestframework

（一）19异常扁平胸Flatchest前后径：左右径=0.5:1胸廓（二）20异常桶状胸Barrelchest前后径：左右径=1:1胸廓（三）21异常佝偻病胸Rachiticchest胸廓发育畸型胸廓（四）2223呼吸运动Respiratorymovement呼吸频率Respiratoryrate呼吸节律Respiratoryrhythm视Inspection

：肺和胸膜lungandpleura

（一）24一、视诊（一）呼吸运动：1.呼吸的调整(1)高CO2(2)低O2

(3)代酸——深慢(4)肺牵张反射——浅而快(5)主观意识2.呼吸方式由膈肌和肋间肌控制腹式——男儿童胸式——女

3.呼吸困难三凹征呼吸延长肺和胸膜（一）25（二）呼吸频率

正常：12-20次/min呼吸：脉博=1：4

1、呼吸过速>20次/分意义：发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰。

2、呼吸过缓<12次/分意义：1.麻醉剂过量或镇静剂过量

2.颅内压增高

3、呼吸深度的变化kussmaul呼吸：方式：呼吸深而快。意义：糖尿病酮症和尿毒症酸中毒。肺和胸膜（二）26（三）呼吸节律：1.潮式呼吸Cheyne-Stokes’breathing意义：呼吸抑制，偶见老年人深睡时。2.间停呼吸Biot’sbreathing意义：见于中枢神经系统疾病，常临终前发生。3.抑制性呼吸Inhibitedbreathing

意义：胸部疼痛4.叹息样呼吸Sighingbreathing

意义：神经性肺和胸膜（二）27正常呼吸间停呼吸潮式呼吸28触：生理病理意义胸廓扩张度

语音震颤胸膜摩擦感右胸>左胸上胸>下胸下背>上背肩胛间区较强增强（增强声波传导至胸壁）肺实变:大叶性肺炎肺梗塞肺组织受压:胸腔积液上方肺组织近胸壁肺空洞:肺结核空洞减弱（阻碍声波传导至胸壁）胸腔积液气胸支气管阻塞局部胸壁增厚肺气肿29（一）胸廓扩张度Thoracicexpansion（二）语音震颤Vocalfremitus

：

1.手尺侧缘，对称的胸部2.语颤强弱的影响因素

（1）发音的强弱（发音强，振幅大，语颤强）

（2）音调的高低（音调低，频率低，语颤强）（3）胸壁的厚薄（越薄越强）

（4）支气管与胸壁密度的大小（密度大则强）（5）距声门的远近（越近越强）

触诊Palpation30触诊3.语颤减弱或消失

（1）肺泡内合气量过多——肺气肿，（2）支气管阻塞（3）大量胸腔积液或气胸（4）胸膜高度增厚粘连（5）胸壁皮下气肿4.语颤增强

（1）肺实变（2）巨大空腔（3）压迫性肺不张（三）胸膜摩擦感31叩诊Percussion清音鼓音过清音浊音实音32一）叩诊的方法Method

1、间接叩诊法

歌谣一：左中二节贴胸壁，板指压紧余指翘，

右中弹击直匀短，肩肘不动腕掌活，

叩两三下速抬起，前侧背后左至右。

4点扣分：①四指没翘起，②肩肘关节动，

③右中指不垂直，④右中指最后没弹起

2、直接叩诊法

叩诊顺序：①上→下,②前胸→侧胸→背后，③对称对比，④环境要温暖

叩诊Percussion33叩诊34（一）方法：1直接叩诊2间接叩诊（二）分类：1清音Resonance——正常2过清音Hyperresonance——肺气肿3鼓音Tympany——气胸4浊音Dullness——实变积液心脏相对浊音界，肝脏相对浊音界，脾浊音界

5实音Flatness——实变积液心脏绝对浊音界，肝脏绝对浊音界叩诊35（三）肺的界限叩诊：

1）肺上界，正常5-6cm

缩小：肺尖结核，变宽：肺气肿2）肺前界，相当于心绝对浊音界

扩大：心脏疾患，缩小：肺气肿

3）肺下界：

锁骨中线：第6肋间隙

腋中线：第8肋间隙

肩胛线：第10肋间隙

4）肺下界的移动范围

正常：肩胛线6-8cm

减弱或消失：大部分肺、胸膜疾病

5）侧卧位的胸膜叩诊叩诊36sShiftingrangeofbottomoflung

6-8cmShiftingrangeofbottomoflungAlongthescapularlinePercussingbottomoflung,markingAskingthepat.toinspiredeeplyandholdPercussingbottomoflung,markingAskingthepat.toexpiredeeplyandholdPercussingbottomoflung,markingMeasuringthedist.betweenupperandlowerlinesDecreased:emphysema,atelactasis,fibrosis,pulmo.edema,pneumoniaDetectedimpossibly:pleuraadhesion,massivehydrothorax,pneumothorax,diaphragmaticparalysis

37什么是胸骨角？有何临床意义？胸廓体表标志辨认与确定方法？胸廓形态判定方法？叩诊音分类及意义？语颤增强见于哪些情况？思考题一38听：Auscultation呼吸音Normalbreathsound啰音Adventitioussound语音共振Vocalresonance胸膜摩擦音Pleuralfrictionrub39Orderofauscultation40（一）正常呼吸音

1、气管呼吸音Trachealbreathsound2、支气管呼吸音Bronchialbreathsound“ha-ha”声3、支气管肺泡呼吸音Bronchovesicularbreathsound4、肺泡呼吸音Vesicularbreathsound音响：叹息样的或柔和的吹风样“fu-fu”声听诊（一）41

（二）异常呼吸音Abnormalbreathsound1.异常肺泡呼吸音Abnormalvesicularbreathsound

（1）肺泡呼吸音减弱或消失意义：a胸廓活动受限

b呼吸肌疾病

c支气管阻塞

d胸膜疾病

e腹部疾病（2）肺泡呼吸音增高意义：a机体需氧量增高b缺氧兴奋呼吸中枢

c血液酸度增加听诊（二）42（3）呼气音延长：原因：a因下呼吸道部分梗阻，痉挛或狭窄，如慢支，哮喘。

b肺弹性减弱，使呼气的驱动力减弱，如肺气肿。（4）断续性呼吸音（齿轮呼吸音）意义：肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀的进入肺泡。见于肺TB、小叶性肺炎（5）粗糙性呼吸音：支气管或肺部炎症的早期。

听诊（三）432、异常支气管呼吸音

Abnormalbronchialbreathsound

1）肺实变（2）肺内大空腔（3）压迫性肺不张

3、异常支气管肺泡呼吸音

Abnormalbronchovesicularbreathsound

（1）支气管肺炎（2）肺结核

（3）大叶性肺炎初期（4）胸腔积液上方44三、1、湿啰音：(moist)Crackles

1）机制Mechanism：

Duringinspiration,airflowpassesthinsecretionintheairwaytorupturethebubbles,ortoopenthecollapseofbronchioliduetoadhesionbysecretion.

听诊Auscultation（五）45三、1、湿啰音：(moist)Crackles

2）特点Characteristics：①多出现于吸气时或吸气末Appearedinphaseofinspirationorearlyexpiration②断续而短暂Intermittent

③部位较恒定Constantinsite

④性质不易变Unchangedincharacter

⑤中小湿啰音可同时出现Mediumandfinecracklesexistmeantime⑥咳嗽后可减轻或消失Lessordisappearedaftercough

听诊Auscultation（五）46三、1、湿啰音(moist)Crackles

3）分类Classification：

◆按音响强度分Accordingtointensityofthesound

①响亮性湿啰音Loudmoistcrackles：肺炎、肺结核、肺脓肿②非响亮性湿啰音Slightmoistcrackles：

听诊（五）47三、1、湿啰音(moist)Crackles

3）分类Classification：

◆按直径大小和渗出物多少分Accordingtodiameteroftheairwaycracklesappeared

①粗湿啰音（大水泡音）Coarse：trachea,mainbronchi,orcavity

常见于支气管扩张、肺结核、肺水肿或肺脓肿

痰鸣音②中湿啰音（中水泡音）Medium：bronchi常见于支气管炎、支气管肺炎③细湿啰音（小水泡音）Fine：bronchioli常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血、肺梗死Velcro音④捻发音Crepitus：Bronchiolitis,alveolitis常见于肺淤血、肺炎早期、肺泡炎听诊（五）48捻发音Crepitus机理：相互粘合的肺泡在吸气时被冲开性质：音调高低大小均一致时相：吸气末期部位：两下肺earlypneumonia;pulmo.Congestion;eldersubject;pat.bedrestforlongtime49SiteofcracklesLocal:locallesionPneumonia,TB,bronchiectasisBothbasesPulmo.edema,bronchopneumoniaFullfields

Acutepulmo.edema,severebronchopneumonia,chronicbronchitiswithsevereinfection502、干啰音Rhonchi(wheezes)

1）机制Mechanism：Theturbulentflowisformedintrachea,bronchiorbronchioliduetoairwaynarroworincompleteobstruction.

512、干啰音Rhonchi(wheezes)

2）特点Characteristics：①吸呼气均能听到，但呼气明显Dominanceinphaseofexpiration

②呈乐性：调高、音响、持续时间长Highpitch，Wheezing

③易变、多变（部位、强度、性质）短期内可增多、减少、出现、消失Variableintensityofcharacterorsite④有些不用听诊器亦可听及喘鸣

522、干啰音Rhonchi(wheezes)

3）分类Classification：

高调干啰音（哨笛音）Sibilant：Bonchioli,bronchi

低调干啰音（鼾音）Sonorous：Trachea,mainbronchi534）意义：（1）炎症充血水肿分泌物（2）支气管痉挛（3）管腔内肿瘤或异物阻塞（4）被管外肿大的淋巴结或肿瘤所压迫。Causes

CongestionSecretionSpasmaTumorForeignsubjectCompression

听诊（六）54SiteofrhonchiBothfieldsAsthmaChronicbronchitisAcuteleftheartfailureLocalsiteTumorEndobronchialTB55

干啰音湿啰音机理气流通过狭窄支气管产生窝流气流通过支气管内液性分泌物产生水泡或小支气管陷闭后重新充气的爆裂音分类哨笛音、鼾音粗、中、细、捻发音性质音乐样、音调高、时间长水泡音、断续、短暂时相呼气相较多而清楚吸气相增多而清楚特点性质、部位、数量易变较恒定疾病慢支、哮喘、肺肿瘤肺炎、支扩、肺水肿56四）语音共振Vocalresonance

产生方式与语音震颤基本相同，正常时并不响亮清晰，音节难辩

语音共振减弱

1、肺气肿

2、支气管阻塞

3、大量胸腔积液或气胸

4、胸膜高度增厚粘连5、胸壁皮下气肿57四）语音共振Vocalresonance

病理情况下，性质发生变化：

1、支气管语音Bronchophony

：强度和清晰度均增加

见于（1）肺实变（2）肺内大空腔

（3）压迫性肺不张

2、胸语音Pectoriloqny

：更强、更响亮，近耳的支气管语音，

见于大范围的肺实变Massiveconsolidation

。

3、羊鸣音Egophony

：强度增加，性质改变，带有鼻音，颇似羊叫

见于胸腔积液引起的压迫性肺不张Upperareaofhydrothorax

4、耳语音Whispered

：用耳语声调发音，清晰听见增强的音调较高的耳语声，见于肺实变Consolidation

58小结：

语音共振增强（1）肺实变

（2）肺内大空洞

（3）压迫性肺不张

语音共振减弱：其他肺、胸膜的疾病59◆机理：脏、壁层胸膜由于病变而粗糙,呼吸时两者摩擦而发出声音（临床上可伴胸痛）

Celluloseexudationinpleurisy(roughpleura)

。◆性质：干燥、间断、近表面的不规则的声音。◆时相：吸气时呼气时均可听到，不受咳嗽影响胸膜摩擦音Pleuralfrictionrub60◆部位Area

：前下侧胸壁最明显（听诊器体件紧压胸壁，摩擦可增强）Anterolateralthoracicwall(maximalshiftingareaoflung)。◆意义Causes：纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症TuberculouspleurisyPulmo.EmbolismPleuralmesothelioma

Uremia胸膜摩擦音Pleuralfriction

rub61胸膜摩擦音与湿啰音的鉴别62呼吸系统常见疾病的主要症状和体征一、大叶性肺炎Laborpneumonia病理：为渗出性炎症，病变可累及一个肺段或整个肺叶。Ｘ线表现：密度均匀的片状阴影，有时可见支气管气相。叶间裂一般无移位。63右上叶肺炎646566慢支

气管位置胸廓形态呼吸运动语音震颤叩诊音响肺底呼吸音啰音语音传导视：触：叩：听：居中两侧对称患侧减弱增强浊音正常管样呼吸音增强细湿啰音胸腔积液肺实变肺气肿肺不张气胸67二、肺气肿（emphysema）是终末细支气管远端气腔的过度膨胀伴有气腔壁的破坏和融合小叶中型性肺气肿全小叶型肺气肿间隔旁肺气肿瘢痕旁肺气肿68

活瓣效应

6970阻塞性肺气肿：常见于慢支、哮