医院感染的控制和预防.护士培训

医院感染控制

你我同参与

咸宁市中心医院祝晚仙

21世纪的第一种全球性传染病—SARS在悄无声息中袭来从2002年11月16日起不到半年时间全世界30多个国家和地区超过8500人成为患者中国大陆、香港、台湾地区发病人数占全球90%以上800多人失去生命突如其来刻骨铭心

目的和意义

医院是一个特殊的环境，担负着防病治病的特殊使命；而医院感染又贯穿于疾病诊疗的全过程，它的发生发展不仅与医务人员的医疗技术熟练程度、无菌操作水平、医院环境及医用设施的消毒隔离条件有关，而且还与医院的管理水平、各级领导者重视程度、医务人员的医德素养密切相关。

医院感染的危害

美国医源性感染已成为第四大死因.每年有88000病人死亡.每年因院内感染增加46亿美元医疗费用.我国统计平均每位医院感染病人增加医疗费用2400-3200元,延长住院时间15-18天。

医院感染暴发事件

——1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病，23名死亡；

——1992年9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，26人感染，10名死亡；——1993年3月，某市医院14名新生儿柯萨奇B型病毒感染，10名死亡；

——1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；——1998年，某市妇儿医院发生166名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。——2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。——近期，陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染。

《医院感染管理办法》

明确了各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准，有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。明确了卫生行政部门的监督管理职责；明确了违反本办法应当承担的法律责任。

医院感染管理措施布局合理，有利于消毒隔离；清洁、消毒、灭菌；无菌技术、洗手技术、隔离技术；合理使用抗生素；消毒灭菌效果的监测；医院污水、污物的处理等。一次性医疗器械诊疗环境常规医疗器械医疗废物职业暴露与标准预防医务人员手卫生抗菌药物与耐药菌株无菌技术与隔离技术消毒药械感染监测与报告重点环节

建立三级监控组织委员会医院感染管理医院感染管理科专职医生、护士组成：负责评估医院感染发生的危险性，及时发现、及时汇报、及时处理病区兼职监控医生和护士。科主任和护士长。科室感染管理小组职责一、清洁

去污和清洁是医疗卫生用品再处理过程的必要环节,物品去污彻底与否,直接关系到消毒和灭菌过程的成功与否,是防止医院内感染的重要措施之一.

环境清洁器械清洁清洗的原则

尽快清洗,防止污物变干；如不能及时清洗，最好浸于清洁水中，阻止污物变干；水温须≤60℃不管手工清洗还是机器洗，应先用冷水漂洗以去除粗的碎片。由于自来水很难完全去除有机物,对于有机物污染的物品,冷水漂洗后用洗涤剂分解和去除有机污物.

选择一个与物品匹配且适合污染物种类的酶清洁剂.酶清洁剂应为低泡,以利于漂洗干净,无残留.机器清洗不能代替手工清洗,复杂的物品能拆开的部件必须拆开仔细地刷洗.对于管道、缝隙、粗糙的表面、关节等处应选择不同类型和大小的刷子仔细刷洗。

去污（清洁）

预先清洁

去除明显的污物

清洗（手工或机械）

加酶清洗自来水漂洗去离子水（蒸馏水）漂洗润滑不能用石蜡油

消毒

物理（湿热）方法干燥

禁止采用放置在空气中自然干燥放大镜下意想不到的景象经过ASSISTINA全自动清洗/注油养护积垢难除洁净平滑二、消毒与灭菌

（一）根据医用物品污染后对人体造成的危害程度将医用物品分为三类：

1.高度危险性物品：这类物品是穿过皮肤或粘膜而进入无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织，皮肤、粘膜密切接触的器材和用品，例如例如手术器械和用品，口腔器械、穿刺针、输血、输液器材、注射的药物和液体，血液和血液制品、导尿管等。2.中高危险性物品：这类物品仅和皮肤、粘膜相接触，而不进入无菌的组织内。例如呼吸机管道，麻醉机管道、压舌板\体温表等。3.低度危险性物品：只有微生物污染，但在一般情况下无害，只有当受到一定量的病原微生物污染时才造成危害的物品，这类物品和器械仅直接或间接地和健康无损的皮肤相接触，如毛巾、面盆、痰盂、地面、便器、餐具、茶具、墙面、桌面、床面、被褥，一般诊断用品（听诊器、听筒、血压计袖带）等。

（二）

根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法：

1.高度危险性的物品，必须选用灭菌的方法处理。

2.中度危险性的物品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险性物品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、吸引吸氧用品，体温表等必须达到高水平消毒。3.低度危险物品：一般可用低水平消毒方法，或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。（三）消毒、灭菌的基本程序

被甲类传染病人，以及肝炎、结核、艾滋病、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，应先消毒再清洗，于使用前再按物品危险性的种类选择合理的消毒、灭菌方法进行消毒或灭菌处理，普通病人用过的物品，可先清洁后消毒。（四）消毒、灭菌的原则

1.医务人员必须遵守消毒、灭菌的原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒、灭菌。

耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品，各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油粉、膏等首选干热灭菌。

不耐热物品如各种导管、精密仪器，人工移植物等可选用低温灭菌或化学灭菌法。

消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。（五）灭菌方法压力蒸汽灭菌(首选)预真空压力蒸汽灭菌：机械抽真空预真空和脉动真空下排气压力蒸汽灭菌：重力置换手提式、立式、卧式干热灭菌低温灭菌化学灭菌2、压力蒸汽灭菌法

是热力消毒中效果最好的一种方法常用于耐高温、耐高压、耐潮湿的物品

分类下排气式压力蒸汽灭菌预真空压力蒸汽灭菌原理重力置换原理利用机械抽真空，形成负压压力102.97～137.3kpa205.8kpa温度121～126℃132℃消毒时间15～30min5～10min

湿热消毒灭菌

注意事项

清洗干燥：器械或物品灭菌前必须清洗干净并擦干或晾干。物品包装合适，装载重量适当：采用下排气式压力蒸汽灭菌的物晶体积不超过30cmX30cmX25cm，装载重量不得超过柜室容量的80％；采用预真空压力蒸汽灭菌的物晶体积不超过30cmX30crux50cm，装载重量不小于柜室容量的10％，但不得超过其90％。灭菌包放置合理：各包之间留有空隙，布类物品放于金属、搪瓷类物品之上；盛装物品的容器如有孔，应将容器孔打开以利于蒸汽进入，消毒完毕，关闭容器孔。

湿热消毒灭菌注意事项

尽量排除灭菌器内的冷空气：每日检测1次空气排除的效果。控制加热速度，随时观察压力及温度：灭菌时间是从柜室达到要求的温度时算起，灭菌时加热速度不宜过快，·温度上升与物品内部温度的上升应趋向一致；观察灭菌器指示的压力，在灭菌器排气口内安装温度计，当温度达到要求时开始计算灭菌时间。

灭菌后处理：灭菌物品待干燥后才能取出分类放置并做醒目标志；检查灭菌包装，若灭菌不彻底或有可疑污染如破损、湿包、有明显水渍等则不作无菌包使用。注意安全操作：操作人员要经过专门训练，合格后才能上岗；严格遵守操作规程；定期对灭菌设备进行检查、维修。定期监测灭菌效果：主要有化学监测法和生物监测法两种。化学监测法是利用化学指示卡或化学指示胶带在121℃

、20分钟或130℃

、4分钟后的颜色或性状的改变来判定灭菌是否合格；生物监测法主要是利用对热耐受较强的非致病性嗜热脂肪杆菌芽胞作为指示剂，待灭菌完毕，取出含嗜热脂肪杆菌芽胞的菌纸片培养，如全部菌片均无细菌生长则表明灭菌合格注意事项

2、目前主要低温灭菌方法灭菌剂机制温度(℃)浓度环氧乙烷碱基化30-60600-1200mg/L低温蒸汽甲醛碱基化60-808-15mg/L戊二醛碱基化252%等离子体 氧化40-506-10mg/L

等离子气体灭菌过氧化氢等离子气体过氧乙酸等离子气体3MSteri-VacTM

100%纯环氧乙烷灭菌器

（六）化学消毒剂的应用及应注意的问题：

1.消毒剂分三个等级：高效消毒剂。戊二醛、过氧乙酸等中效消毒剂。含氯消毒剂、碘类、酒精等。低效消毒剂。正确使用戊二醛①戊二醛有碱性、强化中性、强化酸性三种。碱性戊二醛活性较强，但有效期一般只有1-2周；酸性戊二醛活性较弱，但有效期较长，可达一个月，因此平时在使用戊二醛时，只有在使用前才能将碳酸氢钠加入，有效期必须从加入碳酸氢钠的那一天算起；具体时间按使用频率定。②戊二醛有广谱的杀灭微生物能力，2%的碱性戊二醛溶液两分钟可杀灭繁殖体，10分钟可杀灭病毒，20分钟可杀灭分枝杆菌，3小时可杀灭细菌芽胞；因此戊二醛可作为一种高水平消毒剂，如果暴露时间足够（10小时）也可作为灭菌剂使用。国外戊二醛主要用于（软性胃镜、肠镜、支气管镜、温度计、水疗池等）高水平消毒；为了更安全地使用戊二醛溶液，可选择1.8%戊二醛浓度指示卡，以保证所使用的戊二醛浓度至少高于1.8%。③一般不主张戊二醛用于医疗物品的灭菌。

如只能选择戊二醛灭菌，灭菌后的医疗器械必须用无菌蒸馏水（生理盐水可能有腐蚀性）漂洗干净。任何医疗产品在消毒与灭菌前，必须被彻底的清洗干净；干燥后方能浸入戊二醛溶液，以免造成对戊二醛的稀释。④戊二醛的职业防护

可引起局部皮肤粘膜刺激，并有报道引起过敏性接触性皮炎、哮喘等，要防止液体溅入眼内。盛放戊二醛，配制液体，放入和取出物品时，必须及时加盖以防戊二醛蒸发影响消毒和增加室内空气中戊二醛的浓度。⑤正确认识和使用戊二醛，充分考虑到影响戊二醛的因素，如PH、湿度、有机物，使用时受到稀释、浓度、浸泡时间等，避免深圳事件的发生。

三、医院感染的监测医院感染的概念:

是指住院病人在医院内获得的感染.包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,但不包括入院时已处于潜伏期的感染,医务人员在医院内获得的感染也属医院感染.医院感染暴发：

是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。（一）医院感染发病率的监测

一、二、三级医院医院感染发病率应分别低于7%、8%、10%，漏报率不超过10%，各医院可开展下列监测：

全院医院感染发病率的监测。

医院感染部位发病率的监测。

漏报率的监测。

医院感染爆发流行的监测。

其他监测。

（二）消毒灭菌效果监测

监测是评价其消毒设备运转是否正常，消毒药械是否有效，消毒方法是否合理，消毒效果是否达标的唯一手段，因此，在医院消毒、灭菌工作中必不可少。消毒灭菌效果监测１、下排气压力蒸汽灭菌的监测

工艺监测：应每锅监测，并详细记录(锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作者签名等项)。化学监测：应每包监测。

生物监测：对新的包装容器、摆放方式、排气方式、特殊灭菌工艺的确定；新灭菌器效果测定；对日常使用的灭菌器应每月进行监测。２、预真空压力灭菌的监测

工艺监测：同下排气压力蒸汽灭菌的工艺监测。化学监测：同下排气压力蒸汽灭菌的化学监测。生物监测：除同下排气压力蒸汽灭菌的生物监测外。还应开展每天Ｂ－Ｄ试验监测．

消毒灭菌效果监测

３、紫外线消毒效果监测日常监测：对灯管应用时间、照射累计时间及物理化学监测结果记录并签名。物理监测：用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每3～6个月监测1次。参考值：（普通直管热阴极低压汞紫外线消毒灯）照射强度不低于70μw/cm2，新购进的灯管不低于90μw/cm2。生物监测：消毒后，照射的物品或空气中的自然菌减少90%以上；人工染菌杀灭率应达到99.9%以上。监测方法：参照《消毒技术规范》４、使用中的消毒、灭菌剂监测及结果判断。

戊二醛、碘伏、活力碘、含氯消毒剂等消毒灭菌效果监测５、医疗用品监测与质控（１）灭菌前准备：包装材料既具有良好的蒸汽穿透性又能阻挡微生物侵入，对灭菌物品不粘着，不发生反应，无毒及其它有害作用。可采用１８０－２４０支纱的平纹细布、无纺布及贮槽等。（２）灭菌后处理：从灭菌室中取出时应仔细检点和放置。物品取出时手感干燥，包裹水分含量超过６％为湿包，应视为未灭菌。已灭菌的物品不得与未灭菌物品混放并尽可能少接触，应放置在无菌物品贮藏室柜橱内。消毒灭菌效果监测（３）质控标准进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须无菌生长。接触粘膜的医疗用品细菌菌落数应≤２０ＣＦＵ／ｇ或≤２０ＣＦＵ／１００ｃｍ２，不得检出致病微生物。接触皮肤的医疗用品细菌菌落总数应≤２００ＣＦＵ／ｇ或≤２００ＣＦＵ／１００ｃｍ２，不得检出致病微生物。使用中灭菌剂及无菌器械保存液必须无菌，使用中消毒剂细菌菌落总数应≤1００ＣＦＵ／ml。卫生部《医院感染管理规范》

对监测要求包内包外Ｂ－Ｄ生物监测每包每包每日每月

四、医疗垃圾的管理（一）医疗废物管理的目的

医疗废物属于危险废物，具有感染性、毒性及其危害性，处置不当既污染环境又危害人体健康。依据《医疗废物管理条例》及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求；各级医疗机构必须加强医疗废物的规范管理。

（二）医疗废物分类在医疗废物产生地由医、护、技人员收集。在没有医疗废物集中处置中心时，输注器就地消毒+毁形。医疗废物医疗废物分类目录一类别特征常见组成或者废物名称感染性废物

携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品（棉球、棉签、引流条、纱布、一次性用品）2、传染病人产生的生活垃圾3、病原体培养基、标本、菌种、毒种、医学标本、血液、废弃输注器。病理性废物

诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等1、手术中产生的废弃的人体组织器官2、医学实验动物的组织、尸体。3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等损伤性废物

能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器1、医用针头、缝合针。2、各类医用锐器，（解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。）3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿。类别特征常见组分或者废物名称药物性废物过期、淘汰、变质、或者被污染的废弃的药品。废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品。废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物废弃的疫苗、血液制品等。化学性废物具有毒性、腐蚀性、易燃、易爆性的废弃的化学药品医学影像室、实验室废弃的化学