呼吸系统影像解读2015

呼吸系统影像解读李惠民1.叶和野Lobe右肺左肺S上叶尖段1后段2前段3中叶舌段外侧段上舌段4内侧段下舌段5下叶背段6内基底段7前8外9后10

尖后段内前基底段肺野Lungfield横向纵向间隙第2，4肋骨前端下缘划水平线3等分第1肋以上为第1肋骨圈上中下野

内中外带1、2肋间为第1肋间隙，依此类推报告中最好不要写“左上肺或左下肺”，而应该是“左肺上叶或左肺下叶”，左肺上叶还可以分为固有上叶和上下舌段肺门2，肺纹理和支气管血管束肺纹理，Lungmarkings：由肺门向肺野分出的树枝状阴影，由肺血管、支气管、淋巴管以及结缔组织支架构成与“支气管血管束”对应，是一个平片概念描述肺纹理清晰，粗细、分布未见异常；肺纹理增多增粗，模糊，紊乱肺纹理稀少，细小2，肺纹理和支气管血管束支气管血管束，Bronchovascularbundles，BVB：支气管肺血管及其支撑组织构成的管网线状结构。与肺纹理对应，是CT概念。因为在CT上支气管和血管是可以分辨的，因此称BVB描述支气管中心性和血管中心性的大体表现相似，都是BVB为中心，很多时候可能不易区分通常写“支气管血管束增粗/模糊/分布”等，一般不写增多。CR平片CR边缘强化片肺纹理对应CT三维重建表现过度充气3，淋巴结，Lymphnode常态：直径不超过3mm-5mm偏态：隆凸下可达2cm病态对于肿瘤病人，淋巴结短轴径大于10mm具有较好的转移诊断的敏感性和特异性；不常见位置时该指标可以降为8mm；隆凸下该指标增至15mm；对于直径5-8mm之间、数量中等这种状态，可以称为亚临床或不确定4，主肺动脉窗，

aortopulmonarywindow解剖APwindow代表一个纵隔间隙，胸片上表达为一个界面；位于AP带(APStripe)的后面，上缘是主动脉弓内侧壁，下缘是左肺动脉上壁，前缘是升主动脉后壁，后缘是降主动脉前壁，内缘是气管前部，左主支气管外壁，后缘是食管。是炎症和肿瘤性淋巴结病的好发部位胸片和CT表现正位胸片上显示为主动脉下、左肺动脉上的纵隔左缘局部凹口，可以因为主动脉迂曲而有改变。胸片上通过其外缘构成的界面确定APwindow，由左肺、胸膜与肺动脉和主动脉弓缘相贴并正切而形成左肺突入主动脉弓与左肺动脉间隙，构成一个正常的凹面折返(reflectionB)。AP窗呈凸面外形时为异常AP窗呈直线外形时可正常可异常，动态显示以往凹面现在直线则考虑异常。胸片局部放大正常胸片的凹面AP窗(*)，箭头显示正常AP线(aortic-pulmonarystripe)主-肺动脉窗异常意味着其包含的结构发生病变：左侧喉返神经、左侧迷走神经、动脉韧带、脂肪、淋巴结以及支气管动脉等。主-肺动脉窗外凸可能性：突出的纵隔脂肪、淋巴结增大、支气管动脉瘤、神经鞘瘤等。左侧声带或膈肌麻痹应想到APW的异常。64岁肺癌5，奇食窝，

azygoesophagealrecess不属于纵隔线范畴，但却是重要的纵隔-肺界面Anatomy右后纵隔隐窝，右肺下叶突入其内。上缘为奇静脉弓，后缘为奇静脉和椎前胸膜，内缘为食管及其邻近结构，下至主动脉裂孔胸片和CT表现右侧奇静脉下胸膜食管线也可以勾画出该窝，当食管内有气体衬托时上方与隆突下间隙相连，稍向左凸；中1/3变异最大，典型是直线，或稍左凸；下1/3典型呈直线右上部分外凸可见于部分儿童或青少年，但出现在年长者视为异常异常的病因有淋巴结肿大、主动脉裂孔、支气管肺-前肠畸形、食管肿瘤、胸膜病变以及左房增大等正常奇食窝上部稍左凸，下部直线状CT显示奇食窝(箭头)食管裂孔疝。正位胸片显示奇食窝下部1/3右侧凸表现；CT显示疝囊。纵隔与附属结构纵隔及其线lines和带stripes叶裂Fissure胸膜腔cavity6，右气管旁线，RightParatrachealStripe，R-PTS右上叶脏壁层胸膜与气管右侧壁紧密相贴(也包括其间的脂肪)，两侧的气体(肺和气管)勾画出的中间结构构成右气管旁线正常厚度不超过4mm.上下约3-4cm，自锁骨向下，于奇静脉弓水平达气管支气管角可能是最常见到的纵隔线，WoodringandDaniel报道其显示率为PA位上97%；纵隔内脂肪较多时显示不好放大片显示右气管旁带stripe(arrows).CT显示右气管旁带stripe(arrow)由右上叶与气管之间的气管壁、右上叶胸膜及其间的软组织共同构成多种疾病diseaseentities可以造成该线的增宽或外形改变，如气管旁淋巴结肿大、甲状(旁)腺肿瘤、气管肿瘤或狭窄等最常见的异常情况是淋巴结肿大胸膜疾病如积液或增厚也是造成其增宽的最常见病因之一M52，以为甲状旁腺瘤。胸片显示RPTS增宽，CT证实是气管右旁肿块伴弥漫性骨质疏松(primaryhyperparathyroidism)7，Aortic-PulmonaryStripeKeats首先描述，其实际反映一种纵隔折返或界面(mediastinalreflectionorinterface)，由左肺前部胸膜与肺动脉和主动脉弓缘相贴并正切而形成该线较直，或轻度膨凸，在主动脉弓和肺动脉干外缘走行CT显示正常主肺带stripe(arrows)，由左肺缘与肺动脉和主动脉弓缘之间构成前纵隔疾病如甲状腺或胸腺肿块或血管前淋巴结肿大可改变其外形，表现为外凸42岁淋巴瘤。(a)胸片显示主肺动脉带外凸(arrows).(b)CT显示血管前间隙内淋巴结增大(arrows)8，叶裂内脂肪，IntrafissuralFat表现为侧位胸片上斜裂下部三角形密度增高增宽区，容易与中叶不张混淆。斜裂脂肪(arrows)，很象中叶不张几个征像剪影征，Silhouettesign胸片解剖性软组织界面的缺如称为剪影征(Thesilhouettesignistheabsenceofdepictionofananatomicsoft-tissueborder)由于邻近的肺组织实变、不张甚至肿块或液体充盈，从而导致界面丧失造成；剪影征是由于相似密度结构邻接导致。剪影征也见于漏斗胸甚至一些正常人不一定都是疾病的。剪影征，右心缘模糊(arrows).肺血再分布，Pulmonarybloodflowredistribution病生由于肺血管床的肺血管阻力增加而导致。胸片和CT一些肺区的血管变少变细，另一些肺区则显示增多增粗，称为再分布二尖瓣疾病时上下叶血流分布倒置是典型再分布例子。胸片显示血流再分布到上肺区马赛克现象，mosaicattenuationpatternCT高低密度区交织分布提示(a)局灶间质性疾病patchyinterstitialdisease,(b)闭塞性小气道疾病obliterativesmall-airwaysdisease,or(c)血管闭塞性疾病occlusivevasculardisease.马赛克现象Mosaicattenuationpattern比马赛克缺血mosaicoligemia和马赛克灌注perfusion概念范围更广。小气道空气捕捉征造成的马赛克现象可以通过呼气相扫描确定，低密度区是异常的。间质性疾病造成的马赛克则是高密度区是异常的mosaicattenuationpattern，闭塞性小气道疾病mosaicoligemia,perfusionPathophysiologyOligemia反映肺血流下降，多数局灶性，通常反映该区域缺血状态。RadiographsandCTscans表现为局灶区域肺血管变细变少，提示血流下降。oligemia(arrows)空气捕捉征，airtrappingPathophysiology气体在气道闭塞远端的潴留CTscans呼气相上局灶肺实质密度低于周围肺实质而容积也不缩小，称为AT，呼吸气相对比容易观察。需要与血管性低灌注鉴别。airtrapping.气道异物盘状或线状不张，platelike/linearatelectasisRadiographsandCTscans盘状或线状不张指的是局灶节段性不张呈线状表现，常指向胸膜(连接)，水平线状多见，也可以斜行或垂直，厚度从几mm到1cm不等。linearatelectasis.树芽征，tree-in-budpatternCTscans表示小叶中心性分枝状结构，类似发芽的树枝。反映了细支气管腔内和周围疾病谱，包括黏液嵌塞、炎症以及纤维化。多见于肺部周边，通常伴有较大支气管异常。尤其多见于弥漫性泛细支气管炎(diffusepanbronchiolitis)、结核支气管扩散tree-in-budpattern(arrows).肺结构扭曲变形，architecturaldistortionPathology由于肺疾病尤其是肺纤维化导致支气管、血管、叶裂或小叶间隔等的异常移位，称为ArchitecturaldistortionCTscans提示肺纤维化，伴肺容积丧失。纤维化导致肺结构扭曲胸膜下(曲)线，subpleuralcurvilinearlineCTscans表现为1–3mm厚的薄层曲线，距离胸膜一般不超过10mm，平行于胸膜如果见于仰卧位肺后部，常对应于正常肺组织的不张(坠积)，俯卧位消失可以确诊也见于肺水肿、纤维化，以及石棉肺患者胸膜下线蜂窝，HoneycombingPathology即终末肺，表示肺结构破坏和纤维化组织。RadiographsandCTscanshoneycombing.胸膜斑，pleuralplaque

TransverseCTscanshowspleuralplaque(arrow)anteriorlyinrighthemithorax.PseudoplaqueCTscans肺结节与脏层胸膜融合构成的肺部阴影，类似胸膜斑。多见于结节病、矽肺、煤工尘肺等。结节病，假性胸膜斑apicalcap，肺尖帽Pathology肺尖部慢性缺血透明样变导致局部肺-胸膜纤维化，牵拉局部胸膜致胸膜外脂肪层突入，最终形成帽样结构，称为肺尖帽。这与年龄相关。RadiographsandCTscans肺尖区均匀软组织密度的帽样结构单侧或双侧，下缘锐利或不规则最厚可达30mm，但一般在5mm以内。Magnifiedchestradiographshowsapicalcap(arrow).Bulla，肺大泡Pathology直径1cm以上、边缘锐利、薄壁1mm以内的含气腔。RadiographsandCTscans圆形低密度透亮区，1cm以上，薄壁或无壁，伴肺气肿。CoronalCTscanshowslargebullainleftlowerlungzone.Bleb，肺大疱Anatomy脏层胸膜内或胸膜下区肺内的小(1cm以内)的含气腔隙。CTscans薄壁小囊，与胸膜相连。Cyst，囊肿Pathology有上皮层覆盖，或不同厚度的纤维壁Acystisanyroundcircumscribedspacethatissurroundedbyanepithelialorfibrouswallofvariablethickness.RadiographsandCTscans通常壁厚小于2mm，不伴肺气肿。多含气，也可以液体等。囊性肺疾病常包括淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯组织细胞增生症等CoronalCTscanshowsacyst.淋巴管平滑肌瘤病Emphysema，肺气肿PathologyEmphysemaischaracterizedbypermanentlyenlargedairspacesdistaltotheterminalbronchiolewithdestructionofalveolarwalls.Absenceof"obviousfibrosis"washistoricallyregardedasanadditionalcriterion,butthevalidityofthatcriterionhasbeenquestionedbecausesomeinterstitialfibrosismaybepresentinemphysemasecondarytocigarettesmoking.Emphysemaisusuallyclassifiedintermsofthepartoftheacinuspredominantlyaffected:proximal(centriacinar,morecommonlytermedcentrilobular,emphysema),distal(paraseptalemphysema),orwholeacinus(panacinaror,lesscommonly,panlobularemphysema).CTscansTheCTappearanceofemphysemaconsistsoffocalareasorregionsoflowattenuation,usuallywithoutvisiblewalls.Inthecaseofpanacinaremphysema,decreasedattenuationismorediffuse.Bullousemphysema，泡性气肿PathologyBullousemphysemaisbullousdestructionofthelungparenchyma,usuallyonabackgroundofparaseptalorpanacinaremphysema.Centrilobularemphysema，小叶中心性肺气肿PathologyCentrilobularemphysemaischaracterizedbydestroyedcentrilobularalveolarwallsandenlargementofrespiratorybronchiolesandassociatedalveoli.Thisisthecommonestformofemphysemaincigarettesmokers.CTscansCTfindingsarecentrilobularareasofdecreasedattenuation,usuallywithoutvisiblewalls,ofnonuniformdistributionandpredominantlylocatedinupperlungzones.Thetermcentriacinaremphysemaissynonymous.TransverseCTscanshowscentrilobularemphysema.Panacinaremphysema，全腺泡性肺气肿PathologyPanacinaremphysemainvolvesallportionsoftheacinusandsecondarypulmonarylobulemoreorlessuniformly.Itpredominatesinthelowerlobesandistheformofemphysemaassociatedwith1-antitrypsindeficiency.CTscansPanacinaremphysemamanifestsasageneralizeddecreaseofthelungparenchymawithadecreaseinthecaliberofbloodvesselsintheaffectedlung.Severepanacinaremphysemamaycoexistandmergewithseverecentrilobularemphysema.Theappearanceoffeaturelessdecreasedattenuationmaybeindistinguishablefromsevereconstrictiveobliterativebronchiolitis.Thetermpanlobularemphysemaissynonymous.TransverseCTscanshowspanacinaremphysema.Paraseptalemphysema，间隔旁肺气肿PathologyParaseptalemphysemaischaracterizedbypredominantinvolvementofthedistalalveoliandtheirductsandsacs.Itischaracteristicallyboundedbyanypleuralsurfaceandtheinterlobularsepta.CTscansThisemphysemaischaracterizedbysubpleuralandperibronchovascularregionsoflowattenuationseparatedbyintactinterlobularsepta,sometimesassociatedwithbullae.Thetermdistal

acinaremphysemaissynonymous.TransverseCTscanshowsparaseptalemphysema.Interstitialemphysema，间质性肺气肿PathologyInterstitialemphysemaischaracterizedbyairdissectingwithintheinterstitiumofthelung,typicallyintheperibron