病历书写临床思维及临床诊断课件

概述定义:病历是临床医生根据问诊、体格检查实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。概述1概述病历的重要性:1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据3)可作为健康保健档案和医疗保险依据4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。概述2概述病历书写的种类:●住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录手术记录、麻醉记录等。门诊病历(包括急诊病历)概述3病历书写的基本要求内容要真实:●格式要规范:传统病历与表格式病历描述要精炼,用词要恰当:使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文填写内容要全面、及时:●版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水书写,错字用双线划去,不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹病历书写的基本要求4完整病历的格式(一)(24小时内完成,一般由实习医师书写)●一般资料姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院时间记录日期病史叙述者可靠程度完整病历的格式(一)5完整病历的格式(二)主诉●现病史既往史系统査查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史完整病历的格式(二)6完整病历的格式(三)●体格检査专科情况●实验室及特殊检查(主要的阳性及阴性结果)●摘要初步诊断医师签名完整病历的格式(三)7主诉(一)定义:患者就诊的主要症状或体征+持续的时间(起病到就诊的时间)内容:1.感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、发热2.功能障碍:吞咽困难、瘫痪3.身体某部形态异常:颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等4.其他:消瘦、食欲不振主诉(一)8主诉(二)0要求主诉要简明扼要,不>20字有明确的意向性:可指向何系统的疾病如:咳嗽、咳痰3个月,咯血2天3.不用诊断用语,不能用病名代症状4.能反应疾病起病方式如:持续时间为1h急性持续时间为20年慢性5.要用医学术语,不照搬患者的言词主诉(二)9主诉(三)特殊情况(1)病情不连续性:20年前发现心脏杂音,近2周出现气促、浮肿(发现心脏杂音20年,气促、浮肿2周)(2)白血病复发2周,要求化疗入院(3)患者如无症状,可用:体检发现右上肺肿块3天体检发现血压高1年。主诉(三)10病历书写临床思维及临床诊断课件11病历书写临床思维及临床诊断课件12病历书写临床思维及临床诊断课件13病历书写临床思维及临床诊断课件14病历书写临床思维及临床诊断课件15病历书写临床思维及临床诊断课件16病历书写临床思维及临床诊断课件17病历书写临床思维及临床诊断课件18病历书写临床思维及临床诊断课件19病历书写临床思维及临床诊断课件20病历书写临床思维及临床诊断课件21病历书写临床思维及临床诊断课件22病历书写临床思维及临床诊断课件23病历书写临床思维及临床诊断课件24病历书写临床思维及临床诊断课件25病历书写临床思维及临床诊断课件26病历书写临床思维及临床诊断课件27病历书写临床思维及临床诊断课件28病历书写临床思维及临床诊断课件29病历书写临床思维及临床诊断课件30病历书写临床思维及临床诊断课件31病历书写临床思维及临床诊断课件32病历书写临床思维及临床诊断课件33病历书写临床思维及临床诊断课件