重症感染病人的营养支持治疗课件

营养支持治疗的需要性何时进行营养支持治疗为什么肠内营养是首选为什么改称“营养支持治疗”免疫营养的可行性营养支持治疗的需要性1

★危重病人的康复取决于其本身紊乱生理功能的纠正最终结局决定于其生理功能的极限药物、手术等治疗有着积极辅助的作用

★危重病人的康复取决于其本身紊乱生理功能的纠正最终结局2

★代谢是机体的基本生理功能之一★营养素是机体代谢功能的基本物质

★代谢是机体的基本生理功能之一3★能量是细胞、组织、器官、生

理机能运动的能源

★蛋白质与生命的所有形式、有关机体的每一个细胞、都含有蛋白质的成份并且不断地被消耗与更新

★能量是细胞、组织、器官、生

理机能运动的能源

★4生命是蛋白质活的形式

Engels生命是蛋白质活的形式

Engels5重症感染病人的代谢紊乱

十分复杂

分解代谢>合成代谢

能量消耗↑蛋白质分解↑合成↓━━低白蛋白血症胰岛素抵抗━━血糖↑↑糖耐量↓血胰岛素↑氧耗增加━━酸血症(乳酸血症)

免疫功能紊乱重症感染病人的代谢紊乱十分复杂6持续高分解代谢

肌肉群 内脏蛋白 器官功能 免疫反应

感染严重脓毒症（severesepsis）多器官功能障碍（MODS）

持续高分解代谢肌肉群7MODS

分解代谢营养底物不足细胞代谢ATP↓细胞凋亡炎症介质氧供↓灌注不足内分泌紊乱细胞因子神经因子感染MODS分解代谢营养底细胞ATP↓细胞炎症8

营养支持治疗是重症

感染病人治疗中不可缺少的部分

9营养支持治疗的需要性何时进行营养支持治疗为什么肠内营养是首选免疫营养的可行性为什么改称“营养支持治疗”营养支持治疗的需要性10

Enteralfeedingshouldbestartedearlywithinthefirst24-48hoursfollowingadmission.Thefeedingshouldbeadvancedtowardgoaloverthenext48-72hours

肠内喂养应在入院后第一个24-48小时及早给予并在以后的48-72小时达到预期量Enteralfeedingshouldb11Guidelineonparenteralnutrition:IntensivecareSingerP.BergarM.VandenBergheetal;

ClinNutri.200928:387-400Initiatingparenteralnutritionwithin2daysafteradmi-ssiontotheintensivecareunit(ICU)forpatientswhocannotbeadequatelyfedenterally.

未能适当进食肠内营养的病人在进入ICU两天内开始给予肠外营养Guidelineonparenteralnutrit12Whenearlyenteralfeedingisnotpossibleincriticallyillpatients:resultsofamulticenterobservationalstudy

CahillNE,Murchl,etal;JPEN201135:160-8(Canada)703例ICU病人分3组1.EarlyPN<48h;LateEN2.LatePN;LateEN3.LateEN;NoPN结论:根据各项监测指标的结果显示早期PN(不能给EN)可以改善能量与蛋白质的供给但并不较延迟EN/PN有较佳的后果Whenearlyenteralfeedingis13

Feedingsstartedwithinthistimeframe(comparedtofeedingsstartedafter72hours)areassociatedwithlessgutpermeability,diminishedactivation,andreleaseofinflammatorycytokines(ie,tumornecrosisfactor[TNF])andreducedsystemicendotoxemia

与72h后开始喂食相比,在早期喂食能减少肠渗透性,降低如TNF炎性细胞因子的活性与释放,减少全身性内毒素血症早期肠外营养有较高的并发症与死亡率Feedingsstartedwithinthi14AbelardoGarcía-de-Lorenzoc,etalJPEN2009:33:277-500SPNFOFO12篇1557例外伤手术与感染重症病人，1482例收入统计分析水溶液不稳定，易水解，不耐高温2003BartoniliP多中心临床验证中期报告，免疫营养组死亡率三倍于对照组，引起极大震动━━大剂量精氨酸的双刃性20世纪70年代以前

临床营养支持的难点ClinicalNutrition30(2011)578e584机体应激时，肠是一中心器官Guidelines2009237例病人33centers分两组FO-max.降低细胞因子(IL1IL6TNF)的产生——抗炎作用为什么改称“营养支持治疗”8日内存活出ICU1750(75.

IfearlyENisnotfeasibleoravailablethefirst7daysfollowingadmissiontotheICU,nonutritionsupporttherapy(ie,STDtherapy)shouldbeprovided.Inthepatientswhowaspreviouslyhealthypriortocriticalillnesswithnoevidenceofprotein-caloricmalnutrition,useofTPNshouldbereservedandinitiatedonlyafterthefirst7daysofhospitalization(whenENisnotavailable).

Guidelines2009

住入ICU的头7天如不能给予EN可不给予营养支持治疗.在发生重危病前无蛋白质热卡营养不良证据的病人TPN应延迟至住院第一个7天后EN又不能应用时开始给予AbelardoGarcía-de-Lorenzoc,15

Ifthereisevidanceofprotein-caloricmalnutritiononadmissionanENisnotfeasible,itisappropriatetoinitiatePNassoonaspossiblefollowingadmissionandadequateresuscitation

入院时病人已有蛋白质热量营养不良的证据而又不能给予EN宜在入院与有效的复苏后及时给予PN

Ifthereisevidanceof16郑㐅㐅酒后驾车发生事故方向撞盘击腹部十二指肠二、三段交界处断裂SMV裸露横结肠肝曲严重挫伤腹膜后血肿行十二指肠近端空肠.R-Y吻合远断端关闭六天后发生结肠、十二指肠吻合口瘘感染切口裂开肠外露（转来院）入院后3天生命体征后即开始灌注肠内营养郑㐅㐅酒后驾车发生事故方向撞盘击腹部十二指肠二、三段17三日后

肠水肿消退

开始EN三日后

肠水肿消退

开始EN18Earlyversuslateparenteralnutrition

incriticallyillpatients(Belgium)

MichealP.CasaerVdBergheetal;NEJM2011Aug11:356(6)506-17

延迟组(n=2328)早期组(n=2312)8日内存活出ICU1750(75.2%)1658(71.7%)感染率631(22.8)605(26.2)呼吸支持>2d.846(36.3)930(41.6)CRRT>15d.1060(45.6)1159(50.1)低血糖81(3.5)45(1.9)郁胆##P<0.001费用﹩1.600其他项包括死亡率无统计学意义Earlyversuslateparenteraln19★Group1a(n=36)Group2b(n=46)★GroupEN,dPN,dCombinedEN+PN,dGroup1(n=36)110.6±64.88.2±5.9*8.3±12.1Group2(n=46)84.3±80.618.1±14.58.9±9.2ENinitiation(days),mean±SD(n)8.3±3.4(36)29.9±20.9(46).001*SERinitiation(days)mean±SD(n)13.3±5.2(16)28.9±20.2(25).005*Thepermanentabdominalclosurewasaccomplishedrapidlyamongpatientsfedwithin14days,earlierthanthosefedlater142.8±46.2vs184.5±62.7days,P=.017.1aPatientswhoreceivedENwithin14daysafteradmission.2bPatientswhodidnotreceiveENwithin14daysofadmissionEarlyEnteralNutritionImprovesOutcomesofOpenAbdomeninGastro-intestinalFistulaPatientsComplicatedWithSevereSepsisYujieYuan,MD;JiananRen,MD;GuoshengGu,MD;JunChen,MD;andJieshouLi,MDNutrClinPract201126:688Group1a(n=36)Group2b(n=46)PValue★关腹★Group1a(n=36)20严重感染病人营养支持治疗

两个阶段I.≤5dEN维护肠屏障功能促进肠功能恢复II.>5dEN/PN纠正负氮平衡维护机体代谢功能严重感染病人营养支持治疗

两个阶段I.≤5dE21营养支持治疗的需要性何时进行营养支持治疗为什么肠内营养是首选免疫营养的可行性为什么改称“营养支持治疗”营养支持治疗的需要性22

ENisthepreferredrouteoffeedingoverparenteralnutritionforthecriticallyillpatientwhorequiresnutrtionsupporttherapy

在需要营养支持治疗的重危病人肠内营养较肠外营养为合适ENisthepreferredroute23营养支持途径”金标准”的改变

Goldenstandard20世纪70年代〝当病人需要营养支持时首选静脉营养〞20世纪80年代〝当病人需要营养支持时首选周围静脉营养〞20世纪90年代〝当肠道有功能且能安全使用使用它〞

当前〝全营养支持肠内首选肠内肠外联合应用〞营养支持途径”金标准”的改变

Goldenstandard24认识实践MayerandSeegerCriticalCare2010,14:1281980s 烧伤病人出现肠源性感染含有全身60%的淋巴细胞内源性感染---细菌、真菌水溶液不稳定，易水解，不耐高温SERinitiation(days)Conclusions:AdietenrichedwithEPA,GLA,andanti-oxidantsdoesnotimprovegasexchangeordecreasetheincidenceofnovelorganfailuresincriticallyillsepticpatientswithacutelunginjuryorARDS.药理性营养起治疗性作用★能量是细胞、组织、器官、生

理机能运动的能源

★蛋白质与生命的所有形式、有关机体的每一个细胞、都含有蛋白质的成份并且不断地被消耗与更新在需要营养支持治疗的重危病人肠内营养较肠外营养为合适1970年后太空膳食(spacediet)要素膳(elementaldiet)化学确定膳食(chemicallydefineddiet)配方膳食（formulateddiet）用于临床胃肠营养的供给逐步得到解决促进创伤愈合— 羟脯氨酸Conclusions:AdietenrichedwithEPA,GLA,andanti-oxidantsdoesnotimprovegasexchangeordecreasetheincidenceofnovelorganfailuresincriticallyillsepticpatientswithacutelunginjuryorARDS.☆营养支持治疗的20世纪70年代以前

临床营养支持的难点胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养的途径缺乏适合的营养制剂认识实践20世纪70年代以前

临床营养支持25

1968年Dudrick等创用全静脉营养近半世纪来临床营养支持与代谢研究有很大的发展被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展1968年Dudrick等创用全静脉营养26肠外营养的发展1970s肠外营养狂热期1980s肠外营养疑惑期—并发症1990s肠外营养进入合理使用肠外营养的发展27肠外营养优点:从肠外供给病人机体件需要的能量与营养素解决了胃肠功能障碍时营养供给的问题缺点:有导管与代谢两方面的并发症肠外营养优点:从肠外供给病人机体件需要的能量与营养素28

肠内营养

1970年前病人胃肠功能有障碍时营养供给困难

1970年后太空膳食(spacediet)要素膳(elementaldiet)化学确定膳食(chemicallydefineddiet)配方膳食（formulateddiet）用于临床胃肠营养的供给逐步得到解决

29

1980s 肠功能的再认识

(肠黏膜屏障功能)1990s 肠内营养进入发展期

30肠道功能的重新认识1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状态”1980s以后 机体应激时，肠是一中心器官

肠道是一免疫器官含有全身60%的淋巴细胞肠道功能的重新认识1980s以前311980s 烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位BacterialTranslocation损害1980s 烧伤病人出现肠源性感染肠粘膜具有屏障功能细菌易位32肠屏障功能

(Gutbarrierfunction)粘膜屏障(Mucosalbarrier)免疫屏障(Immunebarrier)生物屏障(Biologicalbarrier)肠屏障功能(Gutbarrierfunction)粘膜33内毒素、细菌易位的后果增加分解化代谢---髙代谢SIRS、多器官功能障碍综合征（MODS）内源性感染---细菌、真菌内毒素、细菌易位的后果增加分解化代谢---髙代谢34☆营养支持治疗的肠道是一免疫器官肠道是一免疫器官含有全身60%的淋巴细胞237例病人33centers分两组1990s肠外营养进入合理使用Beale,DJBryg;DJ.mean±SD(n)8.半必需氨基酸—含量较多（游离氨基酸池的60%）8日内存活出ICU1750(75.胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养的途径846(36.营养支持“营养支持治疗”促进创伤愈合— 羟脯氨酸15%12%5%肠内营养的优点营养因子（trophicfactors）经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位☆营养支持治疗的肠内营养的优点营养因子（trophicfa35“当肠道有功能，能安全使用时，使用它”“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”“当肠道有功能，能安全使用时，使用它”36早期肠内营养的目的促使肠功能恢复维护肠屏障功能预防肠细菌易位加强免疫调控功能调整肠道微生态早期肠内营养的目的促使肠功能恢复37营养支持治疗的需要性何时进行营养支持治疗为什么肠内营养是首选免疫营养的可行性为什么改称“营养支持治疗”营养支持治疗的需要性38免疫营养（Immunonutrition）1995问世（Impact）重点是加大了精氨酸2000美国专家组提出共识，认为免疫营养仅有益于中等手周围手术期应用不超过两周2003BartoniliP多中心临床验证中期报告，免疫营养组死亡率三倍于对照组，引起极大震动━━大剂量精氨酸的双刃性研究与实践并末停止免疫营养（Immunonutrition）1995问世（I39Immunonutritioninthecriticallyill:Asystematicreviewofclinicaloutcome

RJ.Beale,DJBryg;DJ.BihariCritcaremed.199927:2799荟萃分析(meta-analysis)MEDLINE1967~1998.115篇论文应有Immunonutrition并有对比组，3篇不合乎条件12篇1557例外伤手术与感染重症病人，1482例收入统计分析结论:肠道免疫营养具有减少外科病人住院日与降低感染率的作用Immunonutritioninthecritica40Earlyenteralimmunonutritioninpatientswithseveresepsis:resultsofaninterimanalysisofarandomizedmulticentreclinicaltrial

BertoliniG,LapichinoG,RadrizzaniDetal;ItalyIntensiveCareMed2003,29:834-840237例病人33centers分两组

A组PNB组EN含Arg6.8g/L;n-3FAs1.5g/L

（PerativeAbbott）验证进行至A组21例、B组39例时B组的死亡率近三倍于A组（44.4%vs14.3%）验证中止Earlyenteralimmunonutrition41Immunonutrition―canweseethelight?

ChermeshI,ShamirR.（Harefuah2004143:203）以色列确切的安全性不肯定最佳剂量?疗程?最佳组合?有益于何种病人?价格高昂Immunonutrition―canweseethe42谷氨酰胺(Glutamine)半必需氨基酸—含量较多（游离氨基酸池的60%）维持氮平衡免疫与肠上皮细胞的主要营养精氨酸、谷胱甘肽的前体水溶液不稳定，易水解，不耐高温 双肽谷氨酰胺丙-谷、甘-谷谷氨酰胺(Glutamine)半必需氨基酸—含量较多（43重症感染病人的营养支持治疗课件44精氨酸(Arginine)半必需氨基酸NO前体改进微循环维持氮平衡促进创伤愈合— 羟脯氨酸改善免疫功能T细胞巨噬细胞自然杀伤细胞抗氧剂精氨酸(Arginine)半必需氨基酸NO前体改进微45营养支持“营养支持治疗”郁胆##P<0.Feedingsstartedwithinthistimeframe(comparedtofeedingsstartedafter72hours)areassociatedwithlessgutpermeability,diminishedactivation,andreleaseofinflammatorycytokines(ie,tumornecrosisfactor[TNF])andreducedsystemicendotoxemiaGroup1(n=36)110.使用它〞当前〝全营养支持肠内首选降低PGE2的产生SIRS、多器官功能障碍综合征（MODS）Controlgroup:TPNwithoutfishoil.Beale,DJBryg;DJ.为什么改称“营养支持治疗”Inthepatientswhowaspreviouslyhealthypriortocriticalillnesswithnoevidenceofprotein-caloricmalnutrition,useofTPNshouldbereservedandinitiatedonlyafterthefirst7daysofhospitalization(whenENisnotavailable).LateEN;NoPN1970年后太空膳食(spacediet)要素膳(elementaldiet)化学确定膳食(chemicallydefineddiet)配方膳食（formulateddiet）用于临床胃肠营养的供给逐步得到解决n-3脂肪酸(ALAEPADHA)降低细胞因子(IL1IL6TNF

)

的产生——

抗炎作用减低创伤感染降低PGE2的产生Fishoil-containinglipidemulsionsinpatientswithsepsisKonstantinMayer*andWernerSeegerMayerandSeegerCriticalCare2010,14:128营养支持“营养支持治疗”n-3脂肪酸(ALA46

omega-6和omega-3

多不饱和脂肪酸的不同作用促炎作用

omega-6PUFA抗炎作用

(减轻炎症反应)omega-3PUFAomega-6和omega-3

多不饱和脂肪酸的不同47Effectofanenteraldietenrichedwitheicosapentaenoicacid,gamma-linolenicacidandanti-oxidantsontheoutcomeofmechanicallyventilated,criticallyill,septicpatientsConclusions:AdietenrichedwithEPA,GLA,andanti-oxidantsdoesnotimprovegasexchangeordecreasetheincidenceofnovelorganfailuresincriticallyillsepticpatientswithacutelunginjuryorARDS.PatientstreatedwiththeEPA-GLAdietstayedintheICUforlesstime,butwedidnotfindanydifferencesininfectiouscomplicationsTeodoroGrau-Carmonaa,*,VicenteMorán-Garcíab,AbelardoGarcía-de-Lorenzoc,etalClinicalNutrition30(2011)578e584Effectofanenteraldietenri48添加鱼油的肠外病人炎症反应

——随机前瞻对照研究Table1.Patientcharacteristics(mean±SEM)

ControlGroupStudyGroupAge(y)40±1037±9Sex(M/F)13/715/5BMI(kg/m2)22.3±1.221.8±2.1APACHEII12±313±4Controlgroup:TPNwithoutfishoil.Studygroup:TPNwithfishoil——WangXinying,LiWeiqin,LiNing,LiJieshou.JPEN添加鱼油的肠外病人炎症反应

——随机前瞻对照49添加鱼油的肠外营养减轻SAP病人炎症反应添加鱼油的肠外营养减轻SAP病人炎症反应50SAP病人外周血脂肪酸谱的改变EPASAP病人外周血脂肪酸谱的改变EPA51SAPn=28x2Wangxi-yingetal

Inflammmation2009:32:304-309HLA-DRIL-10SAPn=28x2Wangxi-ying52ω-3FattyAcids–SupplementedParenteralNutritionDecreasesHyper–inflammatoryResponseandAttenuatesSystemicDiseaseSequelaeinSevereAcutePancreatitis:ARandomizedandControlledStudy

XinyingWang,MD;WeiqinLi,MD;NingLi,MD;andJieshouLi,MD

JPENVol.32,No.3,May/June2008ω-3FattyAcids–SupplementedP53重症感染病人的营养支持治疗课件54围手术期输注鱼油可改善腹部大手术后的预后（TssekosE,etalClinNutr.200423:755-6）

（2002~2004）G1G2G3Case1108653Nutr.SPNFOFO

(post)（post）（pre2-3d+post）

Venti.34%34%10%

Morta.15%12%

5%

22.2d

SPN-A.A1.2gGln0.3gF0.5gGly4g/kgFO-max.100ml

ImmunomodulationIL-1α,β

IL-6TNFα↓围手术期输注鱼油可改善腹部大手术后的预后（TssekosE,55omega-6PUFAR-Y吻合远断端关闭六天后发生结肠、十二指肠吻合口瘘感染切口裂开肠外露（转来院）入院后3天生命体征后即开始灌注肠内营养mean±SD(n)8.验证进行至A组21例、B组39例时B组的死亡率近三倍于A组（44.Initiatingparenteralnutritionwithin2daysafteradmi-ssiontotheintensivecareunit(ICU)forpatientswhocannotbeadequatelyfedenterally.Beale,DJBryg;DJ.Whenearlyenteralfeedingisnotpossibleincriticallyillpatients:resultsofamulticenterobservationalstudy

CahillNE,Murchl,etal;JPEN201135:160-8(Canada)★Group1a(n=36)Group2b(n=46)Group2(n=46)84.营养支持“营养支持治疗”预防肠细菌易位ENisthepreferredrouteoffeedingoverparenteralnutritionforthecriticallyillpatientwhorequiresnutrtionsupporttherapyGroup1(n=36)110.1970s肠外营养狂热期2003BartoniliP多中心临床验证中期报告，免疫营养组死亡率三倍于对照组，引起极大震动━━大剂量精氨酸的双刃性营养支持治疗的需要性何时进行营养支持治疗为什么肠内营养是首选免疫营养的可行性为什么改称“营养支持治疗”omega-6PUFA营养支持治疗的需要性56临床营养支持的目的维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官结构维持氮平衡保持瘦肉体促进病人康复临床营养支持的目的维护细胞正常代谢维持促进病人康复57营养支持的分类补充性营养支持

原有营养不良丢失量过大维护性营养支持

病情重损耗较大不能经口进食时间较长(5天以上)治疗性营养支持

药理性营养起治疗性作用营养支持的分类补充性营养支持58

营养支持“营养支持治疗”

NutritionsupportNutritionTherapy

NutritionalSupportTherapy

营养具有免疫调控减轻氧化应激维护胃肠功能与结构降低炎症反应改善病人的生存率等作用

JAMADec172008:2798-2799

JPEN2009:33:277-500营养支持“营养支持治疗”59

☆营养支持治疗的实质是代谢调控（metabolicmodulation）☆营养支持治疗的60知识转化

knowledgetrans