心胸外科医疗纠纷的防范课件

心胸外科医疗纠纷的防范

临沂市人民医院医疗安全管理公室尹永学1心胸外科临沂市人民医院1近几年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔额暴涨。出现了患者、家属冲击医疗工作场所，甚至杀害医务人员的恶性事件，严重干扰了医院正常工作秩序，威胁医护人员生命财产安全，造成了极为恶劣的影响。2近几年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷数量剧增、性质恶化、索赔广州男童入院3小时死亡，600亲属围医院3广州男童入院3小时死亡，600亲属围医院3100人去抢医院食堂的饭4100人去抢医院食堂的饭4昆明5昆明52006年，深圳一家民营医院因医疗纠纷全院医护人员头戴钢盔上班。62006年，深圳一家民营医院因医疗6772006年河北廊坊一医院，患者因疑多收费将一女医生的右手砍掉，同时将其左眼打失明。82006年河北廊坊一医院，患者因疑多收费将一女医生的右手砍掉2008年武汉有一医院，患者因脑血栓死亡，其子为向医院索赔，劫持一名护士为人质。92008年武汉有9101011111212心胸外科医疗纠纷多发的原因一、医方的原因。1手术科室管理不严。

2法律意识淡薄。3不履行各级医师职责。4违反诊疗护理规范、常规。13心胸外科医疗纠纷多发的原因一、医方的原因。1手术科室管理不严5医疗文书书写不认真。6手术设备落后。7医患缺乏沟通。8医疗行为的的过错。二、患方的原因。145医疗文书书写不认真。6手术设备落后。7医患缺乏沟通。8医疗一、手术科室管理不严。医疗机构管理者对手术科室不能依据法规、制度严格管理，对手术科室工作人员不能严格执行规章制度的现象，放任自流，甚至对当事科室或当事人迁就姑息，放松对手术科室质量的管理和控制。15一、手术科室管理不严。15二、法律意识淡薄。1.

医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范、常规。2.对诊疗过程中存在的风险估计不足，准备不充分。16二、法律意识淡薄。163.擅离岗位，4.不按规定交接班。5.诊疗、护理技术操作失误。6.辅助科室检查报告错误，导致误诊、误治。7.受经济利益驱动，滥用药物、过度辅助检查，甚至开大处方，执业范围外行医。173.擅离岗位，171818191920208.个别的医务人员医德低劣，唯利是图，以医谋私。为勒索患者钱财推诿拖延，贻误手术时机对患者造成损害甚至致命；9.有的手术者从自己的兴趣或需要出发，喜欢做的手术千方百计去做，不愿做的手术借故推托；218.个别的医务人员医德低劣，唯利是图，以医谋私。为勒索患者钱10.有的医生把患者指引到不具备手术条件的私营医院、诊所甚至家庭去做手术；从中收取手术费回扣，因手术条件限制导致患者不良后果。

2210.有的医生把患者指引到不具备手术条件的私营医院、诊所甚至三、不履行各级医师职责。手术科室发生职责混乱，受经济利益驱动抢手术，超越职责范围和技术水平争做不能胜任的手术导致严重后果。上下级医师关系失常，下级医师无视上级医师权威，不请示，不汇报，不执行上级医师指示，23三、不履行各级医师职责。23随意更改上级医师医嘱，不执行会诊意见，我行我素。上级医师不关心下级医师，对下级医师不指导，不带教，不管不问，技术垄断，以“权威”自居，一意孤行。各个医生之间“同行是冤家”，互相拆台，勾心斗角。24随意更改上级医师医嘱，不执行会诊意见，我行我素。24

四、违反诊疗护理规范、常规。强调患者的特殊性，强调个人经验，强调本医疗机构条件，忽视和违反诊疗护理规范、常规。25四、违反诊疗护理规范、常规。25五、医疗文书书写不认真。不按规定认真、规范、及时、真实的书写病历、手术记录等医疗文书，病历缺项、漏项、涂改、伪造、隐匿、丢失等，举证责任倒置缺少有力的证据。六、手术设备落后。手术室设备、手术器械、急救器材达不到同级医疗机构标准，没有可靠的手术设备条件。26五、医疗文书书写不认真。26

七、医患缺乏沟通。没有向患者及其家属讲解手术的必要性、风险性，患者疾病的复杂性、特殊性，患者机体的特异性，手术前、手术中、手术后，出现难以预料的问题，现代医学水平不能认识，无法解决的问题。

27七、医患缺乏沟通。27手术风险是手术者、医疗机构与患者、患者家庭共有的。如果患者一方对手术效果期望过高或者手术者过于自信，两者或其中一方对手术风险性缺乏认识都易导致医疗事故争议。

尤其是患者一方，在对手术风险性没有认识，毫无心理准备时发生手术结果违背愿望的情况就可能发生医疗事故争议。28手术风险是手术者、医疗机构与患者、患者家庭共有的。28八、医疗行为的的过错。（一）误诊医生没有详细询问病史、全面、细致查体、采取常规的、必要的辅助检查，业务技术水平低，思路狭窄，鉴别诊断能力不足，罕见病，临床表现不典型等原因都可造成误诊、导致误治，手术指征不明确，开错刀。29八、医疗行为的的过错。29案例1、（手术部位错误）某医院对两个患病儿童做手术时，错将患有先天性心脏病需作心脏修补手术的4岁儿童做了扁桃体摘除，而对患有扁桃体肥大需作摘除手术的5岁儿童却做了修补手术。在对5岁儿进行全麻开胸后，30案例1、（手术部位错误）303131手术者捧出孩子的心脏发现完好无恙时，竟认为是误诊，手术达3个多小时，大量输血导致患儿严重输血反应，经全力抢救才保住了生命。按规定，护士接病人上手术台时要核对，医生手术前要核对，而本案中护士和医生两个相连的行为都违反了规定，32手术者捧出孩子的心脏发现完好无恙时，竟认为是误诊，手术达3个从而导致了危害后果的发生。相关制度之所以规定两次核对，目的在于用第二次核对防止第一次核对的失误，以杜绝此类医疗事故的发生。因此，先后相连的两个行为同等重要，医生和护士要共同承担责任。33从而导致了危害后果的发生。相关制度之所以规定两次核对，目的在

案例3.（未尽告知义务）2001年4月13日，患者李某因患先天性心脏病，法乐氏四联症到某省级医院住院治疗，因其病情严重，于4月17日在全麻下行主动脉与右肺动脉人造血管吻合术。4月30日“治愈出院”。出院医嘱：预防感冒。不久，患者左小腿出现紫斑，34案例3.（未尽告知义务）34后渐重，触痛、发烧、烦躁不安，5月7日，患者以“急性股动脉血栓形成、法乐氏四联症姑息手术后”收入院溶栓治疗。5月10日医生欲对原告采取截肢手术，患方未同意截肢，并表明后果自负。11日原告出院。之后病情稳定，但终因其左小腿缺血而坏死掉落。35后渐重，触痛、发烧、烦躁不安，5月7日，患者以“急性股动脉手术前，患者及家属签订了手术协议书。该协议书中已讲明可能会出现麻醉意外、大出血、心律失常、肺部感染、败血症、肝、肾等主要脏器衰竭而致残死、致残等，而未讲明手术后可能出现栓塞并发症。患者将医院告上法庭，要求医院赔偿各种费用计522650元。36手术前，患者及家属签订了手术协议书。该协议书中已讲明可能会出2002年3月1日，市中级人民法院法医鉴定中心鉴定结论为：法乐氏四联症术后并发症，左骼股动脉血栓形成、左小腿缺血性坏死并缺如，左股骨下端骨烂裸露。2002年4月25日山东省荣军医院对原告进行伤残评定，结论为：左下肢为五级伤残，智力为一级伤残。372002年3月1日，市中级人民法院法医鉴定中心鉴定结论为：法法院审理认为，原告因患先天性心脏病、法乐氏四联症到被告处人院手术，出院后4天，又以急性动脉栓塞（左）再次入院治疗属实。其过程虽经法医鉴定，被告在手术操作及术后治疗未发现不当之处，术后二十余天出现左下肢动脉急性栓塞属术后并发症。并发症虽非人为因素形成，38法院审理认为，原告因患先天性心脏病、法乐氏四联症到被告处人院但被告在手术前后，未尽告知义务，未告知原告及其法定代理人手术可能引起的并发症及其注意事项，从而使原告失去选择减少风险的机会，并有可能导致延误对病情的预测和诊治。39但被告在手术前后，未尽告知义务，未告知原告及其法定代理人手术因此，被告对此应承担相应的责任，但不应是主要责任。赔偿各种费用计1.6万元。宣判后，原、被告均不服，向上级法院提起上诉。二审法院经审理查明，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。40因此，被告对此应承担相应的责任，但不应是主要责任。赔偿各种费判决：维持原判决；二、医院支付患者医药费2673元；三、医院支付患者残疾用具补助费20000元。医院

虽然与原告之父签订了手术协议书，但该协议书中并未注明术后会出现栓塞并发症的情况，从而使原告父母丧失了对患者的治疗方案的最佳选择机会。41判决：维持原判决；二、医院支付患者医药费2673元；三、医院医院

虽然与原告之父签订了手术协议书，但该协议书中并未注明术后会出现栓塞并发症的情况，从而使原告父母丧失了对患者的治疗方案的最佳选择机会。因此，被告未履行相应的告知义务侵犯了患者的知情权，应承担相应的民事责任。42医院

虽然与原告之父签订了手术协议书，但该协议书中并未注明术

《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是应当避免对患者产生不利后果。”此条规定，明确了患者的知情权。43《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构

案例4、（主动脉夹层瘤破裂纠纷）。

44案例4、（主动脉夹层瘤破裂纠纷）。444545

某患者，方某，30岁。平素身体健康，突然感到胸痛剧烈难忍，马上到单位附近医院急诊，经心脏超声波检查，初步诊断为主动脉夹层瘤。医师顿时紧张起来，因为患者随时都有生命的危险。首诊院没有能力治疗患者的疾病，于是立即将其转入某三级甲等医院。46某患者，方某，30岁。平素身体健康，突然感到胸痛剧烈难忍，医院接诊后，又行CT、超声检查，确诊为主动脉夹层分离（Ⅰ型），收入心外科病房。病房医师向患者家属下达了病危通知书。患者家属强烈要求医院马上对患者施行手术以挽救患者的生命。47医院接诊后，又行CT、超声检查，确诊为主动脉夹层分离（Ⅰ型）值班医师告诉家属，能进行这种手术的医师已出诊，不能及时到位，故决定对患者先采取保守治疗，三十多个小时过去了，主刀医师还没到位。患者突然两眼上翻，意识丧失，呼之不应，血压为零，心电图呈一条直线。48值班医师告诉家属，能进行这种手术的医师已出诊，不能及时到位，医师立即抢救，但显然已为时已晚。医师宣布患者死于主动脉瘤破裂。患者家属质问医院，为什么不及时进行手术？为维护自身的合法权益，于是诉致法院要求医院赔偿。法院委托市医学会进行医疗事故技术鉴定。首次鉴定结论：不构成医疗事故。患者家属表示不服，49医师立即抢救，但显然已为时已晚。医师宣布患者死于主动脉瘤破裂于是法院委托省医学会进行再次医疗事故技术鉴定。再次鉴定的分析意见为：1、患者已明确诊断主动脉夹层分离，有行急诊手术适应症，但医方在术前准备过程中因人员方面准备不足的缘故，50于是法院委托省医学会进行再次医疗事故技术鉴定。再次鉴定的分析在一定程度上使患者丧失了可能抢救成功的时机，导致动脉瘤破裂猝死，存在医疗过失行为，与患者的死亡存在相当的因果关系。结论：属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。51在一定程度上使患者丧失了可能抢救成功的时机，导致动脉瘤破裂猝（二）漏诊1、仅限于临床表现较为突出的需手术治疗的疾病，对病史询问不详，查体不细，缺少必要的辅助检查，未排除手术禁忌症，如糖尿病、血液系统疾病、心血管疾病、呼吸功能不全等，52（二）漏诊522、对术中可能发生的问题估计不足，未作相应的急救药品、器械等准备。对患者已存在的其他疾病未能发现或不做认真全面的分析，造成漏诊。患者术前病情危重，来不及手术死亡。532、对术中可能发生的问题估计不足，未作相应的急救药品、器械等3、无故推诿、拒收本院完全有条件抢救的急、危、重病人，以致贻误手术时机，造成不良后果者。4、不具备抢救急、危、重病人条件或不属本科病种范围的重症，在接诊后不作必要的检查、诊断，不做初期处理，未经联系妥当，不派医务人员护送，就让病人自行转诊，造成不良后果者。543、无故推诿、拒收本院完全有条件抢救的急、危、重病人，以致贻5、值班人员擅离职守或无故拖延急会诊及抢救，造成不良后果者。6、术后不认真交接班，或发现病情变化不作及时地记录及处理，不向上级医师请示报告，造成不良后果者。555、值班人员擅离职守或无故拖延急会诊及抢救，造成不良后果者。7、对病人不认真做术前检查、准备和讨论，违反手术规章制度，冒然实施手术，造成不良后果者。8、术前病情需其他科室协助诊断、处理、术中需其它科室合作，而手术者没邀请其它科室会诊、协助，术中发生严重后果。567、对病人不认真做术前检查、准备和讨论，违反手术规章制度，冒案例8、（过错赔偿）1994年10月，患儿杨某，5岁，因患先天性心脏病在某附属医院胸外科进行“闭式房缺褥式缝合术”。出院后，杨某稍剧烈活动便感胸部不适，但没有引起重视。

57案例8、（过错赔偿）57

两年后，杨某体检时发现，心脏超声检查显示“房间隔缺损两处”，认为这是12年前医院手术不当造成的。当年8月，杨某将医院告上法庭，提起了损害赔偿诉讼。58两年后，杨某体检时发现，心脏超声检查显示“房间隔缺损两处”

法院委托市医学会进行鉴定，结论：不属于医疗事故。法院审理认为，由于手术后医院没有给杨某进行完善的检查，导致其未能及时发现心脏仍有房间隔缺损，从而延误了治疗，59

法院委托市医学会进行鉴定，结论：不属于医疗事故。59给其身心健康造成一定损害。虽然不构成医疗事故，但医疗行为存在一定的过错。法院最终酌情判决医院赔偿杨某损失2万元。

60给其身心健康造成一定损害。虽然不构成医疗事故，但医疗行为存在（三）术前准备不足。如：肠道手术前未行常规清洁灌肠，造成术后吻合口瘘、感染。盆腔手术前未下导尿管，膀胱充盈，误伤膀胱。手术区备皮不符合要求，术区原有的皮肤，染灶未作必要的处理，造成术后伤口的化脓感染。61（三）术前准备不足。如：肠道手术前未行常规清洁灌肠，造成术后（四）与麻醉、输血、输液相关的争议。（如输血引起丙肝、艾滋病。低纳病人输高渗钠致桥脑脱髓鞘病变）。术前未作输血准备，急需输血时，发生无血可输，造成不良后果。术前未按常规用药，造成术中操作困难，麻醉失败等。62（四）与麻醉、输血、输液相关的争议。62（五）违反手术原则。不遵守操作常规，技术水平低，经验不足，盲目蛮干。术前、术中未尽告知义务，盲目扩大手术范围，任意更改术式和方案。因技术不熟练，误认组织脏器，结扎血管不牢，错扎血管，造成不良后果。63（五）违反手术原则。63案例10.

胸外医生做普外手术致残赔偿患者王某，因为甲状腺肿大住进某市第一医院，由医生为其施行了甲状腺切除术，造成其甲状旁腺及喉返神经损伤，声音嘶哑、胸闷气短、颜面麻木、手足抽搐。64案例10.

胸外医生做普外手术致残赔偿64此后，王某历经多次手术。经3次鉴定为三级丁等医疗事故已构成伤残。2004年9月2日，某市医学会鉴定结论为：甲状腺肿是普外科疾病应由普外科医生实施，不应由胸外科医生实施手术，院方负主要责任，结论：为三级丁等医疗事故。65此后，王某历经多次手术。经3次鉴定为三级丁等医疗事故已构成伤此事故为三级丁等医疗事故。经某区法院委托黑龙江省高级人民法院司法鉴定中心进行法医学鉴定，结论为：六级伤残。区法院审理后认为，院方为王某做手术由于过失造成其甲状旁腺及喉返神经损伤，院方应承担治疗费用。66此事故为三级丁等医疗事故。经某区法院委托黑龙江省高级人民法院6767案例11（对手术难度和复杂性估计不足）

患者张某，突然感到胸闷、咳嗽、发烧。于1998年8月到某市胸科医院住院治疗。诊断：右下肺支气管扩张。

据手术记录：手术中由于感染而导致的粘连情况比较严重，68案例11（对手术难度和复杂性估计不足）68在分离食管与右中下肺的粘连时，食管被割破。食管缝合后，同样由于粘连，在分离血管的时候，右肺干动脉被割破导致大出血。抢救中，打开心包，结扎了右肺主动脉，从而控制了失血，但是这也导致了右肺被全部切除。69在分离食管与右中下肺的粘连时，食管被割破。食管缝合后，同样由手术十天后，发生严重的食管胸膜瘘，胃液以及食物逆流到食管，从瘘口流入右肺胸腔。为此，张某又接受了第二次空肠造口手术，两个月过去了，食管的损伤仍然没有愈合。由于缺乏营养，张某体重已经从100多斤降到了70多斤。

70手术十天后，发生严重的食管胸膜瘘，胃液以及食物逆流到食管，从71712003年，张某向区人民法院提起诉讼，并且申请市医学会做出医疗事故鉴定。结论：本病例不属于医疗事故。7位专家中，有4位认为不属于医疗事故，3位认为属于医疗事故。722003年，张某向区人民法院提起诉讼，并且申请市医学会做出医2004年12月21日，省医学会抽取另外7名专家组成专家组做出鉴定结论：本病例不属于医疗事故。2005年5月，中华医学会专家组的意见是：手术前对手术难度和复杂性估计不足，

732004年12月21日，省医学会抽取另外7名专家组成专家组做7474对可能出现的意外防范措施不利，手术操作中，不慎引起肺动脉干损伤后处置不当，造成右全肺切除，手术中造成食管损伤，并非不可避免，食管修补方法欠妥，造成修补后胸膜瘘，放置食管支架位置不当，导致食管切除。对此，由于医方的医疗过失行为，违反了胸外科治疗常规。因此，本病例为二级丁等医疗事故。

医方应负主要责任。75对可能出现的意外防范措施不利，手术操作中，不慎引起肺动脉干损（六）手术植入体内的医用材料发生问题。如骨钉折断，钢板断裂，起搏器故障，引流管断裂，心瓣膜损害等。（七）移植器官发生免疫排斥以外的问题。（八）骨折肢体固定不当，缺血坏死。76（六）手术植入体内的医用材料发生问题。如骨钉折断，钢板断裂，二、患方的原因。如患方不在手术协议书签字、隐瞒病情、伪造病史、拒绝手术、对手术提出违背科学或无法满足的要求，不执行医嘱，不配合应能配合的操作。77二、患方的原因。7778782007年11月21日，一名湖南籍男子肖志军在北京某家医院因为拒绝签字做剖腹产手术导致22岁的妻儿双亡，在全社会引起巨大反响。孕妇入院时，医生发现肺炎已经导致产妇的心肺功能严重下降，必须马上进行剖腹产。792007年11月21日，一名湖南籍男子肖志军在北京某家医院起先孕妇不同意手术，病情加重陷入昏迷后，无法自主表达。此时，其丈夫肖志军拒绝签署手术单。医院已经免费让孕妇住院，但肖仍不同意签字。医生只能用药物急救，不敢“违法”进行剖腹产手术。21日晚上7点20分，22岁的孕妇因为严重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。80起先孕妇不同意手术，病情加重陷入昏迷后，无法自主表达。此时，8181

医患双方要共同承担医疗风险

减少和预防医疗纠纷，需要加强医患共同承担医学技术局限性风险的宣传，要让大家都认识到，医患双方要共同承担医疗风险，由于人类对自身的认识还非常有限，客观上医学界还有很多的疾病无法诊断，有很多的领域是未知数。82

医患双方要共同承担医疗风险82

医疗纠纷的防范措施

83医疗纠纷的防范措施831加强对手术科室的管理。2健全和落实各项规章制度。3具有良好的职业道德。4提高执业技术水平。841加强对手术科室的管理。2健全和落实各项规章制度。3具有良好5加强手术前、中、后的管理。6严格病历书写与管理。7重视医院文化建设，提高服务质量。8加强法律知识学习，增强法律意识。855加强手术前、中、后的管理。6严格病历书写与管理。7重视医

一、加强对手术科室的管理。(一)全面质量管理。1.医疗技术方法标准（疾病诊疗常规、手术适应症）。2.医疗技术操作标准（医疗、护理技术操作常规）。3.医疗工作规则标准（科室制度、各类人员职责）。86一、加强对手术科室的管理。86（二）落实工作目标责任制。对科室、科主任、护士长、医师、护士工作任务标准、技术标准及效益，严格要求，严格考核，奖惩严明。87（二）落实工作目标责任制。87

二、健全和落实各项规章制度。《条例》第五条，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和治疗护理规范、常规，恪守服务职业道德。做为现场实物和病历的封存，完善尸检制度，这是防范医疗事故争议的关键。88二、健全和落实各项规章制度。88三、医务人员具有良好的职业道德。

《执业医师法》总则第三条：“医师应具备道德和医疗执业水平，发扬人道主义，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责”。第三章执业规则第二十二条：“医师在执业活动中履行下列义务：89三、医务人员具有良好的职业道德。89①遵守法律、法规、遵守技术操作规范；②树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；⑶关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；⑷努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；⑸宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。90①遵守法律、法规、遵守技术操作规范；901988年12月15日卫生部又发布了《医务人员道德规范及实施办法》。手术科室工作人员应当认真学习《执业医师法》和《道德规范》，以病人为中心，依法执业，依法行医，规范个人医疗行为，做一名医德高尚、技术精湛的医务工作者。911988年12月15日卫生部又发布了《医务人员道德规范及实施9292四、提高执业技术水平。加强“三基”训练，熟练掌握本专业疾病诊疗常规、医疗护理技术操作常规，奋发进取，不断更新知识，广泛阅读专业期刊，了解本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并熟练用于实践。严谨求实，实践循证医学，对技术精益求精。93四、提高执业技术水平。939494（2）认真学习心胸外科专业基础理论知识，掌握胸部外科学，心脏及大血管外科学，胸部及心脏影像诊断，胸部创伤的有关知识，掌握体外循环、心电图、超声心动图、肺功能检查、术后重症监护的理论和知识。95（2）认真学习心胸外科专业基础理论知识，掌握胸部外科学，心（3）根据本科室特点，不断完善和制定好符合本科室工作特点的诊疗、护理常规。严格掌握手术适应症。（4）保持抢救设备处于完好状态，做到随时可以急用，如除颤器，加压面罩，呼吸囊，心电图，呼吸机等。抢救车内物品放置有序，随时可用。96（3）根据本科室特点，不断完善和制定好符合本科室工作特点的诊一旦病人发生重大病情变化，有可能危及病人生命，或发生医疗事故的苗子；医疗纠纷，或已较确定为医疗事故时，应立即报告科主任、医务处、护理部等相关部门，不准隐瞒不报。保持好现场，实物（如补液装置、血袋、药物）必须保存好。97一旦病人发生重大病情变化，有可能危及病人生命，或发生医疗事故

五、加强手术前、中、后对患者的管理。

手术前管理正确及时诊断，避免误诊、漏诊。严格掌握手术适应症、禁忌症，切忌盲目手术。把握好手术时机，避免延误。全面细致做好术前准备（包括患者、手术者、相关科室的协作等）。98五、加强手术前、中、后对患者的管理。98认真进行术前讨论，包括诊断病情评估、适应症、手术方案、麻醉方法、术中分工协作，术中可能发生的问题及处理。大手术、新开展手术、按规定需要报批的手术应及时报批。做好手术安排，明确各级医师手术范围、责任、要求。术前麻醉准备。99认真进行术前讨论，包括诊断病情评估、适应症、手术方案、麻醉方术前护理准备。输血、输液、用药的准备。手术器材、急救器材的准备，手术室设施（包括水、电、暖）各项后勤准备。认真执行术前签订麻醉知情同意书和手术知情同意书。100术前护理准备。输血、输液、用药的准备。100

手术中管理以手术者为主，严格分工密切协作，解剖层次分明，止血完善，做到准、稳、轻、巧、快。在紧急状态或预料之外的情况发生时，沉着果断、应变自如，助手、麻醉师、护士要紧密配合，全力抢救。101手术中管理101手术者和参加人员在手术全过程必须保持心理平衡、情绪稳定、精力充沛的健康状态，不能因心理、情绪、健康状况影响手术安全。手术者和参加人员在手术全过程必须保持心理平衡、情绪稳定、精力充沛的健康状态，102手术者和参加人员在手术全过程必须保持心理平衡、情绪稳定、精力不能因心理、情绪、健康状况影响手术安全。手术者和参加人员，必须严格遵守操作常规，不可别出心裁，标新立异而造成不良后果。手术中发生急危情况，必须及时正确处理，竭尽全力，不可轻易放弃。103不能因心理、情绪、健康状况影响手术安全。103术中需改变手术方案时，必须请示上级医师，不可拖延或一意孤行，并告知患方签知情同意书。严格执行器械、物品查对制度。严格遵守手术的一切规章制度。手术后管理手术后严密观察病情变化，并及时做好记录，做好医患之间及时沟通。104术中需改变手术方案时，必须请示上级医师，不可拖延或一意孤行，105105用耐心化解纠纷

如：某医院曾为一位病人做了置换心脏瓣膜的手术，手术很成功。但是3个月后，出现了瓣膜脱落。病人和家属对此非常愤慨，强烈要求该院对这一事故给出说法。后来，该院心外科专家发现了这例瓣膜脱落的原因。106用耐心化解纠纷

如：某医院曾为一位病人做了置换心脏瓣膜的手术人工心脏瓣膜缝合在心脏二尖瓣的环型瓣环上，人工瓣膜破裂，从半环上脱落下来。这就好比心脏二尖瓣是门框，瓣膜是安装在这门框上的门，门破裂后从门框上脱落下来，这是产品的质量问题。107人工心脏瓣膜缝合在心脏二尖瓣的环型瓣环上，人工瓣膜破裂，从半于是，专家把这一脱落的原因向病人和家属做了通俗的讲解。同时，为了让病人和家属更信服，该院还请来北京市药监局专家，对这个瓣膜进行技术鉴定。鉴定证明了是产品本身的质量问题，108于是，专家把这一脱落的原因向病人和家属做了通俗的讲解。108不是医疗技术问题，与医院没有直接关系。经向患者及家属做了耐心、细致的沟通工作，结果病人和家属心服口服，从而避免了一起医疗纠纷。”“如果发生医疗争议后，我们对病人说：‘这事与我们没有任何关系！你爱找谁找谁！你爱上哪儿告上哪儿告！’109不是医疗技术问题，与医院没有直接关系。经向患者及家属做了耐心这就会激化医患之间的矛盾。病人很可能会到处投诉你，弄得满城风雨，让一些不明真相的人，以为我们医院做这项手术的技术很差，从而影响医院的声誉。”“处理医患矛盾需要技巧，是一门沟通的艺术。”110这就会激化医患之间的矛盾。病人很可能会到处投诉你，弄得六、严格病历书写与管理

严格按照《病案书写基本规范》书写病历，病历书写后，经治医生首先进行自查自纠，主任医师、科主任负责检查指导下级医师病案质量要仔细，

带教老师对实习、进修生的病历一定要认真把关并签字。111六、严格病历书写与管理111科室可以挑选业务好、责任心强的高年资医生经病历质控培训后担任科室病历质控员，负责对本科的每一份病历进行监控，科主任在病案出科前进行最后审阅签字，发现问题及时纠正，确保病案在出科前的质量问题降到最低。112科室可以挑选业务好、责任心强的高年资医生经病历质控培训后担任

医院质管小组，定期对科室病历进行分析，提交院领导进行讲评与处理。负责对本科的每一份病历进行监控，科主任在病案出科前进行最后审阅签字，发现问题及时纠正，确保病案在出科前的质量问题降到最低。医院质管小组，定期对科室病历进行分析，提交院领导进行讲评与处理。113医院质管小组，定期对科室病历进行分析，提交院领导进行随着社会的进步，人们的法律意识和维权意识不断增强，医患纠纷日渐增多，不规范的医疗文书书写，给原来在医疗上并没有过失的纠纷，在处理时可能带来难以解决的麻烦，甚至导致不良后果，因此，医疗文书不可轻视，严格医疗文书书写，是防范医疗纠纷的重中之重。114随着社会的进步，人们的法律意识和维权意识不断增强，医患纠纷日病案需要专人负责管理，《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条，病案需要专人负责管理，《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条，医疗机构住院病历的保存期不得少于30年，《医疗机构病历管理规定》第二十条：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。115病案需要专人负责管理，《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条封存病历与尸检，为医疗机构提供证据。尸检是明确死因、评判诊疗质量的客观手段。对处理医疗纠纷起着至关重要的作用。尤其，对手术后死亡的病例，尸检可以直观判断手术质量，客观揭示死因与疾病及手术治疗的关系及有无诊疗失误等。心外科术后常见死亡原因中有低心排、心性猝死、心内膜炎、多器官功能衰竭等。116封存病历与尸检，为医疗机构提供证据。尸检是明确死因、评判诊疗但上述死因诊断多倾向于临床诊断。多缺乏尸检资料支持的基本病理改变，更无法明确分析病变的原因，尤其不能及时发现需改进的医疗因素。法医病理学在明确心脏疾病的病因及其发病机理方面的作用，以及对心血管疾病的诊断、治疗以及疗效检测等方面有着突出的作用，尤其在心源性猝死方面有着重要的贡献。117但上述死因诊断多倾向于临床诊断。多缺乏尸检资料支持的基本病理从尸检的角度揭示了心外科手术中存在着手术告知、手术适应证、手术时机、手术器材的选用、手术的无菌操作、手术质量、对术后病情的观察、处理等方面有待进一步提高的问题。尸检也提示了自身疾病在死亡发生上的基础性作用。118从尸检的角度揭示了心外科手术中存在着手术告知、手术适应证、手七、重视医院文化建设，提高服务质量

医院文化是医院的灵魂，其核心是以人为本，主要体现在三个方面：一是以病人为中心；二是看病时不能见病不见人；三是医院管理中不能见物不见人。千方百计为患者解除病痛，加强医患沟通，文明用语，事先告知，认真签订各种知情同意书，尊重患者的人格与权利。119七、重视医院文化建设，提高服务质量119八、加强法律知识学习，提高法律意识。《医疗事故处理条例》第六条，医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和医疗护理规范、常规培训和医疗服务职业道德教育。做到依法执业，依法行医，依法维权，切实才能将损失及影响减到最少。120八、加强法律知识学习，提高法律意识。120121121大家122大家122

护理教学查房123护理教学查房123什么是护理教学查房需要注意什么如何开展124什么是需要注如何124一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。125一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义126解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

127教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主128三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234129根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用130按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房131以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房11评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1321评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人132以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向133以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL134整体护理查房护理程序PBL134护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术135护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4136四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房137五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1381、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员139四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

140教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性141教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报1422、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。143123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应144教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：144教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等145教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：145教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢146教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）1473、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。148教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）148五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）149五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：149（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）150（二）.确定教学目标150（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。151（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。

（四）.临床分析1521、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.临床分析1521、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学1531、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.

应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结154应留几分钟时间进行此项工作（六）.归纳总结15老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表155老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质156对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质156谢谢！157谢157常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス158常用疾病名称158○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎159○5.类风湿关节炎159○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热160○10.多发性肌炎160第九篇结缔组织病和风湿病161第九篇结缔组织病和风湿病161第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。162第一章总论162

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：163弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化1641.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。165后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎166表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

167风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。168[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎169表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节170[病史采集和体格检查]关节RAASOA痛风SLE周围关节炎[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱171[实验室检查]171表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）172表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。1732.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。1743.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。175（三）补体测定血清总补体（CH50）

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等176[X线平片及影像学]176[治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。177[治疗]177

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。1782.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。1793.慢作用抗风湿药（slowacting表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成180表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）181风湿性疾病自学提纲一181一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：182一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？182(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

183(一)关节表现的特点是什么？183（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？184（二）症状特点有哪些？184(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体185(三)风湿性疾病的辅助检查？1855.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？1865.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？186ICD-10疾病编码

疾病分类187ICD-10疾病编码

疾病分类187疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。188疾病分类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。189疾病分类是卫生信息域中重要的学科189统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。190统一的疾病命名是分类的基础190国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。191国际疾病命名法191疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。192疾病分类192疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。193疾病和手术标准命名法193疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。194疾病分类轴心194疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。195疾病分类的目的195国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。196国际疾病分类ICD-10表现形式196国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是《疾病和有关健康问题国际统计分类》它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。197国际疾病分类的概念和内容197ICD—10分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。198ICD—10分类的系统特点198疾病分类与疾病命名疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。