麻醉诊断课件

麻醉前病情评估与准备患者，男，57岁，因胆石症拟进行腹腔镜下胆囊切除手术。曾经冠脉造影证实冠状动脉病变，左前降支起始部狭窄75%。血压180/80mmHg，心率72次/分。ECG仅提示左室高电压，无明显心肌缺血表现。进行L2-3腰硬联合麻醉。腰麻药为0.5%罗哌卡因2.5ml。患者平卧后出现恶心、呕吐，呼吸困难、血压(BP)75/40mmHg，脉搏(P)50次/分。1麻醉前病情评估与准备患者，男，57岁，因胆石症拟进行腹腔镜下术前规划和病人准备中的错误是最常见的麻醉并发症的原因

主要工作(maintask)• 全面了解病人的全身情况和具体病情• 评估病人接受麻醉和手术的耐受力• 明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症及防治措施• 选择麻醉前用药和麻醉方法，拟订具体麻醉实施方案和准备2术前规划和病人准备中的错误是最常见的麻醉并发症的原因 主要工第一节麻醉前病情评估

• Significance麻醉前病情评估的重要性

• Approach麻醉前访视的步骤和方法• Premedication麻醉前用药3第一节麻醉前病情评估 3一、麻醉访视的重要性(Significance)

围手术期潜在的危险因素(riskfactors)

大多麻醉药（治疗指数仅3～4）、麻醉方法 手术创伤和出血 可能并存有严重的内科疾病 老龄化社会

麻醉的风险性与手术大小并非完全一致 疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血 术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理

对重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。这是手术治疗学中的一个重要环节，也是麻醉医师临床工作的主要方面

充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复4一、麻醉访视的重要性(Significance)

二、麻醉前访视的步骤与方法

复习病历（史）PatientHistoryandSymptomReview

分析各项术前检查和化验结果LaboratoryTests

访视病人和系统检查PhysicalExamination

进行麻醉和手术风险判断

知情同意InformedConsent5 二、麻醉前访视的步骤与方法

复习病历（史）Patient

复习病史PatientHistoryandSymptomReview 麻醉前评估首先要获得病史，应包括外科疾病和手术情况，以及内科疾病和治疗情况 外科情况(surgicalillness)：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度 内科情况(medicalillness)： 明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备 明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施 必要时请有关专科医师会诊(consultationswithotherspecialists)，协助评估6 复习病史PatientHistoryandSympt分析各项术前检查和化验结果PreoperativeLaboratoryTests

•三大常规(Bloodandurineroutinetests)•凝血机制Coagulationstudies•肝肾功能Liverandkidneyfunctions•心电图(Electrocardiogram、ECG)•Ｘ线胸片Chestradiographs•水电解质酸碱平衡serumelectrolytemeasurements、血糖glucose•肝炎方面的检查、HIV7分析各项术前检查和化验结果PreoperativeLab

访视病人和系统检诊PhysicalExamination

观察病人的全身情况(generalcondition)：应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面生命体征vitalsigns体温、血压、脉搏和呼吸系统回systemreview有无呼吸道的急、慢性感染：有无哮喘病史（asthma），是否为气道高反应性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，进一步检查如：胸部X线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等8 访视病人和系统检诊PhysicalExaminatio肺部pulmonary

观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀 有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征） 有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。• 肺功能（pulmonaryfunction）检查（最基本的指标） 肺活量低于预计值的60%,通气储备百分比＜70%,FEV1.0/FVC%＜60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能。

FVC＜15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加。

MVV占预计值的50%-60%为手术安全的指标，低于30%为手术禁忌。9肺部pulmonary

观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、动脉血气分析（arterialblood-gasanalysis）

简单易行的肺功能估计方法有： 胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4cm以上者 吹火柴试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好 屏气试验：病人安静5~10分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差 吹气试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过３秒为正常，超过５秒表明存在阻塞性通气障碍 呼吸困难程度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为Ⅲ级，静息也出现呼吸困难为Ⅳ级10动脉血气分析（arterialblood-gasanal与麻醉风险相关

心血管疾病的类型： 先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常 心功能状态 超声心动图 提供解剖结构的变化，还可评估心室功能（EF＜25%高危病人） 心脏功能的临床估计方法有以下几种 体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能11与麻醉风险相关

心血管疾病的类型：11心脏功能分级及其意义

心功能屏气试验 临床表现 心功能与耐受力Ⅰ级 30秒以上 普通体力劳动、负重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌气短Ⅱ级 20~30秒 能胜任正常活动，但不能跑步或 心功能较差。麻醉处理较用力的工作，否则心慌气短恰当，麻醉耐受力仍好Ⅲ级 10~20秒必须静坐或卧床休息，轻度体力 心功能不全，麻醉前准备充分活动后即出现心慌气短 麻醉中避免任何心脏负担增加Ⅳ级 10秒以内 不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音， 心功能衰竭。麻醉耐受力极差任何轻微活动即出现心慌气短。手术必须推迟 12心脏功能分级及其意义 12

简易的方法判断病人的心肺储备能力

屏气试验 爬楼梯试验

6分钟步行试验13 简易的方法判断病人的心肺储备能力

屏气试验13肝肾功能Liverandkidneyfunctions

• 肝肾功能不全对麻醉的影响• 麻醉本身对肝肾功能的影响• 其他方面OtherProblems• 血液系统疾病(BleedingProblems)• 内分泌系统(Endocrinedisturbances)• 神经系统(NeurologicDisease)• 个人史(History)• 妊娠并存外科疾病(Pregnancy)14肝肾功能Liverandkidneyfunctions四、ASA（AmericanSocietyofAnesthsiologist）病情评估分级

ASAclass

DescriptionⅠ

NoorganicdiseaseⅡ

Mildormoderatesystemicdiseasewithoutfunctionalimpairment

Ⅲ

OrganicdiseasewithdefinitefunctionalimpairmentⅣ

Severediseasethatislife-threateningⅤ

Mor