七年制医学课件流行病学2病因

第二章

病因与病因推断第二章1一、病因的定义1、现代因果观认识病因必须首先树立正确的因果观。现代因果观

概率论的因果观或称广义的因果律

概率论的因果观

原因就是使结果发生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能导致一定的结果。第一节病因的概念一、病因的定义第一节病因的概念2

2、流行病学的病因观

美国Lilienfeld的定义

那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降。流行病学中的病因一般称为危险因素。★对实际防制工作有重大意义不须弄清具体发病机制，即可采取措施，控制疾病流行。

如十八世纪英国伦敦霍乱的控制。2、流行病学的病因观3

二、病因模型

病因模型是反映病因与疾病之间相互关系的。

（一）生态学模型

生态学即研究生物与环境的相互关系，将机体与环境作为整体考虑。

1、流行病学三角

如图3-1（1）含义

表述了疾病发生的三个要素及三者之间互相联系、互相制约的密切生态关系，认为病原因子、宿主、环境是疾病发生的三个要素，相当于等边三角形的三个角，疾病的发生是这三者相互作用的结果，如果三者保持平衡，则表现为健康；如任一方的作用超过了维持平衡的限度，则表现为疾病。二、病因模型4J.Gorden用三者的平衡紊乱来解释在健康变化和疾病中三者的作用病因宿主

环境A、三者处于平衡状态，表现为健康；B、环境不变、病因作用增强：如流感V出现变种，引起流感流行；

C、环境不变、宿主状态变化：如宿主免疫力下降；D、环境因素变化，加强了病原因子的作用：如多雨高温促进蚊虫孳生和病毒繁殖引起乙型脑炎流行；J.Gorden用三者的平衡紊乱来解释在健康变化和疾病中三5

（2）特点优点

充分考虑了发病的三要素，是比较全面的。缺点

a.强调了单一的病原因子的作用，这只在传染病中表现明显，而在慢性病和非传染性疾病往往是多因素的作用，并无特异性的病原物；b.将三要素等量齐观，未能反映各自作用的大小。

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2、轮状模型

如图3-2

（1）含义

强调疾病的发生是宿主和环境相互作用的结果，环境又分为生物、理化和社会环境，宿主还包括遗传内核。

（2）特点所谓的病因本身就来自于宿主或环境，模型中各部分的相对大小反映了在疾病发生中所起作用的大小。

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（二）疾病因素模型

如图3-3社会经济因素——生物学因素——————————————环境因素——医学生物学因素疾病心理行为因素——（致病机制）卫生保健因素——外围的远因病因分两个层次表示致病机制的近因★

流行病学的危险因素主要指外围的远因。*（三）病因网络模型

疾病的发生往往与多种因素有关，而同一因素又可引起多种疾病，这些病因链交错联接起来就形成一张病因网，这就是病因网络模型。

（二）疾病因素模型如图3-39三、充分病因与必要病因1、概念充分病因（sufficientcause）指有该病因存在，必定导致疾病发生。

必要病因（necessarycause）指有相应疾病发生，以前必定有该病因存在。2、局限性是传统的机械决定论的产物，具有局限性：充分病因几乎是不存在的概率论因果观抛弃的正是充分原因，取而代之的是“原因是使结果发生概率升高的因素”，流行病学上就是指危险因素。因此，流行病学的病因研究不可能也不需要追求充分病因，而是对作用较为明显的危险因素测量其“使疾病发生率升高”的程度。三、充分病因与必要病因10必要病因也有局限性

一些慢性疾病的发生往往与多种因素有关，如冠心病的发生，难以找出某个必要的因素。因此，可不必刻意强调“必要病因”，而去测量病因的必要程度。所谓的必要病因只是必要性等于100%的特例，如传染病的特定病原体的必要性为100%。七年制医学课件流行病学2病因11四、因果联接方式

1、单因单果

即单一病因引起单一疾病。

是不存在的，是传统的错误病因观下的认识。2、单因多果单一病因引起多种疾病。

如吸烟可引起肺癌、慢支炎和冠心病等。但这些疾病并不是仅仅由吸烟这一个因素引起。

仅从某病因的多效应方面看是正确的。3、多因单果即多个病因引起单一疾病。如吸烟、饮酒、高脂饮食、缺乏运动等都可引起心肌梗塞。仅从疾病的多因性方面看是正确的。4、多因多果

多个病因引起多种疾病。如前述各种病因除可引起心肌梗塞以外，还可引起脑血栓、大肠癌等。它将单因多果与多因单果结合在一起，全面地反映了事物的本来面目。

5、直接病因和间接病因四、因果联接方式12第二节病因推断的方法（一）流行病学病因研究的基本步骤1、描述分布

描述

e.p2、形成假设比较组间分布的差异，结合逻辑推理

3、检验假设分析e.p→实验e.p（干预试验）

病例对照

队列研究

（回顾性）（前瞻性）4、病因推断

判断关联性质，并应用因果判断标准进行因果推论。

第二节病因推断的方法13（二）、建立病因假设的推理方法

1、求同法

在不同情况下某病的高发人群中，如果具有某一共同的因素，则该因素很可能为该病的病因。

如放射科医生、原子弹爆炸地区居民、核电站核泄漏后受害人群等白血病发病率均高，同时几组人群均受过大剂量射线辐射，则射线辐射可能是该病病因。

2、求异法

两组人群在某病的发病率上有明显差异，同时在某因素的暴露上也存在明显差异，则该因素可能是该病的病因。

如A地区的氟斑牙患病率明显高于B地区，同时A地区饮水中的氟含量也明显高于B地区，则氟含量高可能是该病的病因。（二）、建立病因假设的推理方法14（二）、建立病因假设的推理方法

3、共变法

当某因素出现的频度或强度发生变化时，某病发生的频率与强度也发生变化，则该因素可能是该病的病因。

如随着吸烟量的增加，肺癌死亡率相应增加。

4、类推法

如果研究疾病的分布与某已知病因的疾病的分布相似时，则这两种病可能有共同的病因。

如大骨节病的地区分布特征与克山病相一致，而克山病已知与缺硒有关，则推想大骨节病的发生也与缺硒有关。

5、排除法（剩余法）

如果一种疾病有多种可疑的病因，当其中多种因素已被排除，则剩余因素是该病的病因的可能性就大大增加。（二）、建立病因假设的推理方法15

三、关联性质的判断（一）统计学关联病例组的暴露率﹥对照组，差异显著E与D存在统计学关联。暴露组的发病率﹥对照组，差异显著

假关联统计学关联

因果关联（二）假关联即虚假的联系，它是由研究过程中的各种偏倚（包括选择、信息和混杂偏倚）所引起的。如某药商宣传其药可以促进儿童的发育，其服用的方法是将该药溶解在牛奶中饮用，这种关联则可能是由于牛奶产生的混杂效应造成的。

三、关联性质的判断16

间接关联

E（白发）E与D同C都有关联，从而E与D之间也C存在关联，这是一种间接关联，为避(年龄)免与间接因果关联相混淆，现称之D（高血压）继发关联。*注：所谓的直接因果关联的歪曲，是指E与D之间既存在直接因果关联，也同时存在间接因果关联，这时一旦中间因子控制不好，则可产生混杂效应而造成E与D关联的歪曲。排除假关联和间接关联，才可能是因果关联。

17四、病因的判定标准

1、关联的时间顺序

“因”在前，“果”在后，这是判断因果关联的一个必要条件，但在先的却不一定是因，如两者之间还要有一定的潜伏期。2、关联的强度OR（case-controlstudy)、RR（cohortstudy）;强度越大，因果关联可能性越大，偏倚所致可能性越小。四、病因的判定标准18

3、剂量-反应关系

当某因子可以定量或分等级，且因子的量变或等级的变化带来人群发病率的相应变化，则二者之间因果关联的可能性更大。但剂量反应关系有时只在一定的剂量范围内存在。4、分布的一致性

指暴露因子的分布应与疾病的三间分布相一致。

如血吸虫病的地理分布与中间宿主钉螺的分布一致。

195、关联的可重复性（普遍性）

可在不同的人群、地区和时间重复观察到;有重复性的证据更能支持因果关联的成立，而少数或个别研究的不同并不能简单否定因果假设，需进一步研究证实。如关于吸烟与肺癌的流行病学研究，世界上至少有30次病例对照研究和7次以上的队列研究表明了相同的结果。6、关联的合理性

指两者的关联在医学和生物学上是否言之有理。如1747年Lind发现海员的坏血病是与食用蔬菜水果少有关，而百年以后确实分离出了维生素C，最终确定是该物质引起。再如上海甲肝爆发与食用毛蚶有关，因为毛蚶确能浓缩病毒。七年制医学课件流行病学2病因207、终止效应

即当可疑病因去除或减少，可引起疾病发生率的下降。这是因果关联的一个强有力的流行病学证据。如观察到减少焦油含量、改用有过滤嘴的烟以及戒烟，均可导致肺癌死亡率的显著下降。

8、关联的特异性

指暴露因素与疾病之间的一一对应关系。这是传染病病因认识中的一个观点。

如结核B只能引起结核，结核也只能由结核B引起。但结核的发生还需要其它条件如营养缺乏、身体疲劳、缺乏免疫力等。因此从多因多果的观点看，特异性是错误的。因此，该标准应放弃。总之，以上标准符合越多，则因果关联的可能性越高，其中时间顺序是必要条件，而特异性则应该放弃。7、终止效应21病因判断标准应用举例:关于幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡关系的研究1、时间顺序的证据：324例幽门螺杆菌感染者，10年中有11%发生十二指肠溃疡。说明感染在前，发生在后。2、关联强度的证据：90%~100%的患者存在幽门螺杆菌感染，OR>10；感染者11%在10年中发生该病，RR>10；十二指肠溃疡患者的感染密度（每平方毫米胃粘膜感染量）高于非患者；幽门螺杆菌感染率与卫生条件有关，在发展中国家较高（可达50%以上），该病患病率亦较高；该病19世纪患病率达最高峰，而那时卫生条件较差，推测幽门螺杆菌感染率也较高。病因判断标准应用举例:223、可重复性证据：许多研究者重复得到相同结果。