CRRT简介与抗凝实施1课件

CRRT简介及抗凝技术山东省立医院急救中心1CRRT简介山东省立医院急救中心1CRRT的概念ContinuousRenalReplacement

Therapy

连续性肾替代治疗2CRRT的概念Continuous233血液净化的基本概念就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改名为连续血液净化治疗（ContinuousBloodPurification,CBP）更为贴切。4血液净化的基本概念就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化物理原理溶质转运机理弥散作用Diffusion对流作用Convection吸附作用Adsorption液体（溶剂）转运机理超滤作用Ultrafiltration5物理原理溶质转运机理弥散作用Diffusion液体（溶剂）超滤作用—脱水因压力梯度差做成的液体移动6超滤作用—脱水因压力梯度差做成的液体移动6弥散作用溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域

7弥散作用溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域CRRT的概念—弥散红细胞RedBloodcell碳酸氢盐Bicarbonate肌肝Créatinine氯Chlorure钾Potassium尿素UreaBlood

Membrane

Filtrate8CRRT的概念—弥散红细胞碳酸氢盐Bicarbonate肌肝对流作用清除溶质溶质随水流移动,

“溶剂被拖移”9对流作用清除溶质溶质随水流移动,“溶剂被拖移”9对流作用清除溶质10对流作用清除溶质10对流作用清除溶质RedBloodCellBicarbonateCreatinineChlorurePotassiumUreaPositivePressureBloodMembraneFiltrate11对流作用清除溶质RedBloodCellBicarbon吸附作用

Adsorption12吸附作用Adsorption12CRRT种类SCUF（SlowContinuousUltraFiltration）

缓慢连续超滤CVVH（ContinuousVenoVenousHemofiltration）

连续静脉静脉血液滤过CVVHD

（ContinuousVenoVenousHemodialysis）

连续静脉静脉血液透析CVVHDF（ContinuousVenoVenousHemodiafiltration）（CVVH+CVVHD）

连续静脉静脉血液透析滤过13CRRT种类SCUF（SlowContinuousUl缓慢连续超滤

SCUF血液进入血液出口滤出废液高压低压容量減少PRISMAS血液回输废液血液流入14缓慢连续超滤SCUF血液进入血液出口滤出废液高压低压容量P血液滤过---CVVH血液进入血液出口废液高压低压置換液Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMA15血液滤过---CVVH血液进入血液出口废液高压低压置換液Re置换液输注位置---前置换VS后置换ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA滤器前稀释pre-dilution减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间无抗凝血治疗首选滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份清除效率比后稀治疗低30%16置换液输注位置---前置换VS后置换ReplacementA置换液输注位置---前置换VS后置换ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA滤器后稀释post-dilution滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短只可用较低的超滤率(置换量较少)需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份清除效率比前稀治疗高30%17置换液输注位置---前置换VS后置换ReplacementA血液透析---CVVHD透析液出口透析液进入血液进入血液出口废液从病人来回病人高溶质浓度低溶质浓度PRISMAS血液回输

透析液废液血液流入CVVHD18血液透析---CVVHD透析液出口透析液进入血液进入血液出口血液透析滤过---CVVHDF置換液透析液血液进入血液出口废液高压低压高溶质浓度低溶质浓度PRISMAS血液回输透析液废液血液流入置換液

弥散+对流清除19血液透析滤过---CVVHDF置換液透析液血液进入血液出口废CRRT的抗凝技术20CRRT的抗凝技术20有效抗凝是保证CRRT进行的基本条件滤器管路凝血是CBP暂停和剂量不能完成主要原因！21有效抗凝是保证CRRT进行的基本条件滤器管路凝血是CBP暂停抗凝剂使用的原则---安全、有效、便利对患者生理状况影响尽量小，风险可控。效果肯定，能保证CRRT的治疗时间需要。使用方便，最好有程序化的标准方案，便于实施。22抗凝剂使用的原则---安全、有效、便利对患者生理状况影响尽量临床常用的抗凝方法抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他枸橼酸钠23临床常用的抗凝方法抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他枸橼酸CRRT的抗凝技术--肝素用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）。采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前30～60min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。24CRRT的抗凝技术--肝素用前稀释的患者，一般首剂量15～2CRRT的抗凝技术--肝素优点缺点价格低廉代谢较快可被鱼精蛋白中和HIT出血发生率高受ATIII水平干扰ICU患者常见的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。25CRRT的抗凝技术--肝素优点缺点价格低廉HITICU患者常CRRT的抗凝技术—低分子肝素般给予60～80IU/kg静脉注射。血液透析、血液灌

流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每4～6小时给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少；有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。

26CRRT的抗凝技术—低分子肝素般给予60～80IU/kg静脉CRRT的抗凝技术—低分子肝素优点缺点HIT发生率低半衰期长潜在出血风险拮抗剂不易中和CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。27CRRT的抗凝技术—低分子肝素优点缺点HIT发生率低半衰期长CRRT的抗凝技术—无抗凝剂血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者，血液净化实施前给予4mg/dL的肝素生理盐水预冲、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗；血液净化治疗过程每30～60min，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。28CRRT的抗凝技术—无抗凝剂血液透析、血液滤过、血液透析滤过CRRT的抗凝技术—无抗凝剂优点缺点出血风险低血液丢失多超滤未达标护士工作强度大治疗时间无法保证凝血几乎是必然要发生的事情！还有别的优势吗？29CRRT的抗凝技术—无抗凝剂优点缺点出血风险低血液丢失多凝血枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流优点缺点几乎无出血风险滤器寿命长协同抗炎抗氧化应激降低危重患者死亡率操作相对复杂30枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流优点缺点几乎无出血风险操作各种抗凝剂的对比抗凝剂优点缺点肝素价格便宜，抗凝效果确切易检测-特异拮抗剂CRRT过程中一般不被清除出血倾向血栓性血小板减少药代动力学多变低分子肝素HIT/出血风险降低稳定药代动力学拮抗剂不易中和监测困难无抗凝剂出血风险低超滤未达标血液丢失多护士工作强度大枸橼酸钠抗凝剂不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性操作相对复杂31各种抗凝剂的对比抗凝剂优点缺点肝素价格便宜，抗凝效果确切出血枸橼酸钠抗凝剂是CRRT临床抗凝首选

美国KDIGO的AKI指南推荐英国ICSICU的RRT指南推荐中华医学会ICU血液净化指南推荐挤压综合征诊治方案专家共识推荐CRRT抗凝首选--枸橼酸钠抗凝剂32枸橼酸钠抗凝剂是CRRT临床抗凝首选美国KDI众多医院CRRT抗凝首选枸橼酸钠抗凝剂解放军总医院北京协和医院海军总医院解放军304医院……33众多医院CRRT抗凝首选枸橼酸钠抗凝剂解放军总医院33枸橼酸抗凝的原理34枸橼酸抗凝的原理34枸橼酸抗凝的原理激活血小板内源性凝血途径需要Ca2+参与外源性凝血途径主要取决于凝血酶35枸橼酸抗凝的原理激活血小板内源性凝血途径外源性凝血途径35枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关肝脏、骨骼肌、肾脏皮质枸橼酸螯合钙HCO3-+Ca2+枸橼酸钠+Ca2+三羧酸循环36枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关肝脏、骨骼肌、肾脏皮质枸橼酸螯枸橼酸钠抗凝剂是CRRT中的抗凝核心血液进入体外循环后即加入枸橼酸钠抗凝剂体外循环对血液进行抗凝，体内血液正常血液进入体内前补充游离钙（不是枸橼酸结合的钙）通过测定游离钙监测抗凝123437枸橼酸钠抗凝剂是CRRT中的抗凝核心血液进入体外循环后即加入枸橼酸钠抗凝剂是CRRT中的抗凝核心heaterR枸橼酸钠抗凝剂AVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙体外抗凝，体内正常38枸橼酸钠抗凝剂是CRRT中的抗凝核心heaterR枸橼酸钠抗枸橼酸抗凝的准备工作39枸橼酸抗凝的准备工作39STEP1:准备工作STEP1.3：常规药品准备：枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）血液滤过置换液（成品或自配）STEP1.1：机器型号与治疗模式及参数选择STEP1.2：管路预冲--通常肝素盐水预冲40STEP1:准备工作STEP1.3：常规药品准备：STEPSTEP2：管路连接heaterR枸橼酸钠抗凝剂AVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处

(血泵前)将微量注射管路连接至血滤管路静脉端静脉壶后41STEP2：管路连接heaterR枸橼酸钠抗凝剂AVPVPA枸橼酸钠抗凝剂10%葡萄糖酸钙42枸橼酸钠抗凝剂10%葡萄糖酸钙42STEP3：速度设定---血流及枸橼酸的速度血流速度通常为100-150ml/min枸橼酸钠初始速度为血流速度的2%-2.5%

枸橼酸钠泵速(ml/hr)=

1.2--1.5x血流速(ml/min)R枸橼酸钠抗凝剂AVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙43STEP3：速度设定---血流及枸橼酸的速度血流速度R枸橼酸STEP3：速度如何设定---补钙速度10%葡萄糖酸钙溶液初始速度为枸橼酸钠速度的6.1%10%CaCl氯化钙溶液初始速度为枸橼酸钠速度的2%R枸橼酸钠抗凝剂AVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙注：CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙，离子钙<1.0mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca44STEP3：速度如何设定---补钙速度10%葡萄糖酸钙溶液STEP3：速度如何设定？CRRT血流速度为150ml/min枸橼酸钠抗凝剂初始速度=150ml/min×2%×60=150ml/min×1.2=180ml/hr10%Ca-GS计量速度=180ml/hr×6.1%=11ml/hr10%CaCL计量速度=180ml/hr×2%=3.6ml/hrminhr45STEP3：速度如何设定？CRRT血流速度为150ml/mSTEP3：速度设定---B液（小苏打）速度血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）100120-1507.3-9.2120144-1808.8-11.0150180-22511.0-13.7180216-27013.1-16.5置换液速度(L/h)5%NaHCO3速度(ml/h)225-302.530-50355-65注意：以上均是初始用量，不能作为恒定量用46STEP3：速度设定---B液（小苏打）速度血液流速（mlSTEP4:监测与调整Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h0h24h血气分析监测频率47STEP4:监测与调整Q2hx4Q4hx4Day1血气分析监测关键点是什么？监测游离钙水平动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00–1.20mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20–0.40mmol/LR枸橼酸钠抗凝剂AVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙48血气分析监测关键点是什么？监测游离钙水平动脉标本静脉标本R枸血气分析需要在哪两个位置进行？枸橼酸泵入氯化钙或葡萄糖酸钙泵入透析器AB血流（动脉端）血流（静脉端）废液置换液（无钙）安全性监测指标：体内游离Ca2+正常：1.0-1.2mmol/l血清总Ca2+/游离Ca2+正常<2.5：超过则可能枸橼酸蓄积A点49血气分析需要在哪两个位置进行？枸橼酸泵入氯化钙或葡萄糖酸钙泵血气分析需要在哪两个位置进行？枸橼酸泵入氯化钙或葡萄糖酸钙泵入透析器AB血流（动脉端）血流（静脉端）废液置换液（无钙）有效性监测指标：体外游离Ca2+：0.2-0.4mmol/lB点50血气分析需要在哪两个位置进行？枸橼酸泵入氯化钙或葡萄糖酸钙泵STEP4:监测与调整静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血枸橼酸钠输注速度调整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L维持不变0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr51STEP4:监测与调整静脉标本游离钙枸橼酸钠输注速度调整<STEP4:监测与调整动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙速度调整10%CaCl输注速度调整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr降低2ml/Hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr降低1ml/Hr1.00–1.20mmol/L维持不变维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr增加1ml/Hr<0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr1mg/L推注，增加2ml/Hr52STEP4:监测与调整动脉标本游离钙10%葡萄糖酸钙速度调整枸橼酸抗凝的相对禁忌症及并发症处理53枸橼酸抗凝的相对禁忌症53相对禁忌对枸橼酸钠抗凝剂过敏的患者合并严重肝功能障碍的患者低氧血症（动脉氧分压<60mmHg）和/或组织灌注不足代谢性碱重度高钠血症除以上禁忌外的患者都适合使用枸橼酸钠抗凝剂抗凝54相对禁忌对枸橼酸钠抗凝剂过敏的患者除以上禁忌外的患者都适合使并发症1.钙离子异常2.高钠血症3.代谢性碱中毒4.代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道枸橼酸钠抗凝并发症皆因操作不当引发55并发症1.钙离子异常枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有钙离子异常低钙血症没有补充足够Ca2+治疗方法1、需要确认钙剂输注部位是否正确,有无直接进入患者体内2、及时调整葡萄糖酸钙或氯化钙的输注速度高钙血症罕见，见于严重肝衰者Ca-Ci复合物积聚治疗方法及时调整葡萄糖酸钙或氯化钙的输注速度56钙离子异常低钙血症高钙血症56总钙增加,而游离钙不变或降低(总钙/游离钙>2.5)枸橼酸钠抗凝剂蓄积主要原因：枸橼酸钠抗凝剂负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力治疗：降低或停止枸橼酸10~30分钟然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷并发症---枸橼酸蓄积57总钙增加,而游离钙不变或降低(总钙/游离钙>2.5)并发症并发症---高钠血症患者血Na+上升10mmol/L或>155mmol/L治疗方法1、需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确,有

无直接进入患者体内2、保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2-4小时后测定血Na+，若测定结果仍不正常，可输5%GS。58并发症---高钠血症患者血Na+上升10mmol/L或>代谢性碱中毒的原因肝功能障碍碱负荷过多（HCO3—增加>10mEq/L）枸橼酸钠抗凝剂转化为HCO3-

置换液中5%