输尿管软镜在上尿路疾病中的临床应用

输尿管软镜在上尿路疾病中的临床应用

自1968年以来，marshall首次使用完整的管道镜观察到了管道结石，管道精细镜及其相关设备的制造技术也取得了迅速的进展。镜子的船体从c13发展到f7.5，尤其是光纤技术的发展、积极弯曲技术的设计和工作通道的出现，提高了管理上尿疾病的尿道软镜的使用价值。它通常用于治疗需管硬镜无法到达的上尿。适用于肾内肾封闭系统及附近排尿镜的使用。但输尿管软镜价格昂贵,操作掌握上比输尿管硬镜要困难得多。在欧美发达国家,输尿管软镜已经得到较为广泛的应用,而国内具有输尿管软镜的单位相对硬镜来说少得多,对很多医师来说,输尿管软镜技术还是一个盲区。本文就输尿管软镜在上尿路疾病中的临床应用作一综述。1手术适应症和禁忌1.1适应性证明1.1.1细胞学检查阳性(1)来源于上尿路血尿的定位诊断;(2)尿脱落细胞学检查阳性;(3)造影检查中的充盈缺损;(4)上尿路上皮肿瘤腔内治疗后随访;(5)不明原因的肾绞痛;(6)不明原因的肾积水和输尿管狭窄。1.1.2下分段切除(1)硬镜难以到达的肾盂、肾盏结石,尤其是肾下盏结石;以及部分输尿管上段结石;(2)硬镜下处理后移位至肾盂、肾盏的输尿管中、下段结石;(3)上尿路狭窄,直视下扩张输尿管或用激光切开狭窄部;(4)局部低分级、低分期上尿路尿路上皮肿瘤的腔内切除;(5)对范围比较局限的上尿路出血直视下电凝止血。1.2高血压患者的手术治疗原则(1)曾行输尿管手术或已知输尿管狭窄病人,特别是结核或血吸虫性狭窄;(2)严重心脏疾病和肺功能不全,无法耐受手术者;(3)未纠正的重度糖尿病和高血压患者;(4)患有不能控制的凝血障碍疾病的患者;(5)有盆腔手术、放疗等病史,输尿管病变下方有明显狭窄以及膀胱挛缩患者行输尿管软镜检查应慎重,因输尿管固定、狭窄、纤维化使输尿管镜插入困难,易造成输尿管穿孔,膀胱挛缩患者手术难度较大且易发生膀胱穿孔。2手术方法2.1尿开口情况观察截石位,经尿道置入输尿管硬镜行尿道膀胱镜检,以排除尿道狭窄或膀胱内病变,观察输尿管开口情况;必要时硬镜下行输尿管镜检查。胡卫列等提出在放置输尿管软镜前先行输尿管硬镜检查可使下一步软镜操作更简便易行。2.2放置管镜目前,国内常用置入输尿管软镜的方法有经输尿管扩张鞘进镜法和导丝引导下直接进镜法两种。2.2.1尿硬镜进镜先用输尿管硬镜完成输尿管镜检查,最好硬镜上镜至肾盂,一可扩张输尿管,二可初步了解输尿管情况。输尿管硬镜退镜前留置斑马导丝于患侧输尿管内,然后循导丝将10~14F带有长的筋膜扩张器的输尿管扩张鞘插入输尿管内,退出导丝及扩张器,从而使输尿管扩张鞘形成一个从尿道外口至输尿管的通道。国内薛蔚等报道对输尿管硬镜进镜困难者,可先留置双J管2周,使输尿管得以被动扩张;也利输尿管黏膜下及输尿管周围组织在尿外渗吸收的同时纤维组织增生,使输尿管黏膜游离度减小,相对固定,便于输尿管镜置入。2.2.2导丝入导丝,知识到壁段术前仔细分析患者IVU或逆行造影X线片,根据患侧输尿管走行、梗阻部位及程度,以便术中调节镜身位置及弯曲度。在输尿管硬镜直视下,留置斑马导丝于患侧输尿管内,输尿管软镜工作通道套入导丝,由助手固定。在导丝的引导下,从尿道置镜入膀胱,然后至患侧输尿管开口,加大灌注流量压力,术者左手握住输尿管软镜体部送镜进入,右手控制操作杆调节方向,保持视野清晰,沿着导丝逐步推进。进镜时术者常有一定程度紧束感,镜端穿过壁段后有明显“突破感”,随之可见粘膜光滑、管腔宽敞的输尿管腔,这是输尿管镜通过壁段输尿管的重要标志。一旦通过壁段输尿管后应调低压力及流量,插入过程中,术者操作动作应轻柔,切忌粗暴用力。必须在直视下推进输尿管镜,只有在看清输尿管管腔和导丝的情况下方可继续上镜,避免出现输尿管出血、穿孔等并发症。2.2.3软镜弯曲于人类实现自由外致损伤下的优点输尿管软镜检查和操作并非必须先留置输尿管扩张鞘,但输尿管扩张鞘的使用可以保证冲洗速度,维持视野清晰,减小镜体轴线旋转动作阻力,减少镜体反复进出输尿管而可能造成的黏膜损伤,并可减少因进镜困难而镜体弯曲于膀胱内致损伤输尿管软镜的可能性。同时,有利于冲洗液自扩张鞘与镜体间隙引流;并利于输尿管软镜自扩张鞘间歇退出放空冲洗液,从而降低肾内压减少肾内静脉反流,降低并发症发生率。输尿管扩张鞘使软镜进入输尿管内变得更为方便,特别适合软镜需反复进入输尿管的操作。对输尿管软镜碎石术,留置输尿管扩张鞘可明显改善碎石视野、缩短手术时间并提高碎石成功率。Saidi等提出,在所有进行输尿管软镜操作的患者中,约有10%会因为输尿管管腔狭小导致置鞘困难。Johnson等于2006年报道了不使用输尿管镜鞘的输尿管软镜操作。对小儿及输尿管管腔较为狭小,置鞘阻力较大的患者,可采用导丝引导下直接进镜法。2.3尿尿软镜下盏国的选择2.3.1输尿管软镜技术在上尿路结石治疗中的应用Dasgupta等提出,输尿管软镜更适于处理<20mm的肾、输尿管上段结石,对于这些结石输尿管软镜碎石术有较高的成功率、较短的手术时间,而且对输尿管软镜的损耗也较小。而对于结石体积较大的患者,经皮肾镜技术是更好的选择。Fabrizio等认为输尿管软镜碎石成功率与结石负荷呈负相关性,结石体积增大、数目增加,碎石残留率升高。对>10mm的输尿管上段结石,《坎贝尔泌尿外科学》中明确指出宜首选逆行输尿管软镜碎石术,而经皮肾镜取石术虽结石取净率高,但由于较长的康复时间以及可能引起严重并发症,通常用于复杂的输尿管上段结石。Mugiya等对104例嵌顿性输尿管上段结石行经输尿管软镜碎石术,一次碎石成功率96.2%,术后一月结石排净率100%。对肾脏结石,《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(2007版)明确输尿管软镜碎石的适应证包括:①ESWL定位困难、X线阴性肾结石(<2cm);ESWL术后残留的肾下盏结石;嵌顿性肾下盏结石,ESWL治疗的效果不好;结石坚硬(如草酸钙结石、胱氨酸结石等),不利于ESWL治疗。②极度肥胖、严重脊柱畸形,建立PNL通道困难。③伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。Cannon等回顾2000~2005年输尿管软镜治疗平均年龄为15岁儿童肾下盏结石,结果显示:直径<15mm的结石碎石成功率为93%,≥15mm碎石成功率为33%,结论认为,<15mm的儿童肾结石可首选输尿管软镜碎石。综合文献,目前国内外公认行输尿管软镜碎石术的最佳适应证为预计ESWL疗效不佳,且直径<20mm的肾脏结石。直径>20mm的结石,输尿管软镜碎石术只用于不适合经皮肾镜取石术的患者,并可联合硬镜碎石。El-Anany等认为逆行输尿管镜碎石(硬镜+软镜)治疗不适合ESWL的肾脏大结石,安全有效,而创伤小于经皮肾镜取石术和开放手术。Hyams等学者甚至提出输尿管软镜碎石术对直径在20~30mm的肾结石亦可成为一线治疗,可取代经皮肾镜取石术。由于解剖学原因,肾脏结石的位置决定着软镜碎石的成功率,下盏结石的排净率明显小于中上盏结石。Grasso等报告肾上盏、中盏、下盏结石行软镜碎石的成功率分别为100%、93%、84%。孙颖浩等认为通过软镜能寻及绝大多数肾盏结石,下盏结石单次碎石成功率低于中、上盏结石,与置入钬激光光纤后镜体末端有效弯曲程度减小有关。此外,钬激光光纤的选择、功率的设置及碎石技巧均影响输尿管软镜钬激光碎石术的成功率,但碎石的安全时限目前国内外文献尚未见相关报道。输尿管软镜碎石术亦适用于一些伴特殊疾患如肥胖、合并出血性素质、马蹄肾、盆腔异位肾结石患者。对体重指数(BMI)>40kg/m2的上尿路结石患者行经皮肾镜取石术往往结石清除率低、出血多、术后血栓形成率高。Andreoni等行输尿管软镜碎石术治疗8例肾、输尿管上段结石肥胖患者,结石清除率70%,均无并发症发生,均无需输血。认为输尿管软镜碎石术可作为病态、超级肥胖患者输尿管上段结石及直径<15mm肾脏结石的首选方法。Watterson等认为合并出血性素质的上尿路结石患者如果抗凝药物不能暂时终止,凝血功能未完全纠正,行输尿管软镜下钬激光碎石术也是安全的,并不会增加出血引起的并发症。Weizer等对8例马蹄肾、盆腔异位肾结石患者行输尿管软镜碎石术,结石清除率88%,无并发症发生。对鹿角状肾结石行经皮肾镜取石术,往往需建立多通道,手术风险大、结石残留率高。Denstedt等推荐对大体积肾结石行经皮肾镜取石手术结束时,常规行经皮顺行软镜检查,认为其发现残留结石优于X线和CT,能避免20%的患者行二次取石手术。国内赵春明等认为经皮肾镜取石术结合顺行输尿管软镜治疗鹿角状肾结石可减少穿刺通道数目,具有结石清除率高、创伤小、并发症少、周围脏器损伤风险小等优点。但处理大体积肾结石时,软镜的损耗必须加以考虑。2.3.2输尿管软镜技术在肾盂输尿管连接部(UPJ)狭窄治疗中的应用一直以来肾盂成形术是治疗肾盂输尿管连接部狭窄的金标准。但对于肾盂成形术失败的患者(包括开放及腹腔镜手术),要再次采用肾盂成形术将面临严峻的挑战:广泛的粘连、更大的手术创伤及更高的并发症发生率。此时,输尿管镜(硬镜或软镜)狭窄内切开术不失为更好的选择。最早的输尿管镜肾盂切开术是由Inglis在1986年使用电刀完成的。2000年,Giddens等报道了输尿管镜下钬激光肾盂切开术。自开展输尿管镜肾盂切开术以来,文献报道其手术成功率为79%~94%。Stilling等认为逆行输尿管镜肾盂切开术治疗原发或继发性UPJ狭窄安全有效。逆行输尿管软镜肾盂切开术通常使用钬激光。将输尿管软镜插入到肾盂输尿管交界处,观察有无血管搏动,如无搏动,则在其侧方予以切割,切割深度以可见输尿管周围脂肪为宜,切开长度应超过狭窄段。Geavlete等对30例肾盂成形术或输尿管硬镜狭窄内切开术失败患者成功行输尿管软镜肾盂切开术,认为输尿管软镜治疗UPJ狭窄具有创伤小、并发症少及住院时间短等优点。2.3.3输尿管软镜技术在上尿路上皮肿瘤诊治中的应用上尿路上皮肿瘤缺乏特异性症状,术前诊断困难。董震等报告在一组对上尿路上皮肿瘤病人系列检查研究中,比较了静脉肾盂造影、逆行肾盂造影和选择性尿细胞学检查,其综合诊断准确率仅为58%,而输尿管镜诊断准确率为83%。目前对不明原因肾脏不显影血尿患者应尽早行输尿管镜检查在国内外已成共识,输尿管镜下治疗低级别上尿路肿瘤亦多见报道。但输尿管硬镜由于本身的特点,往往只能观察到输尿管的病变,对肾盂、肾盏的病变则鞭长莫及。国内孙颖浩报告了输尿管软镜下钬激光治疗上尿路上皮肿瘤26例的长期随访结果,认为对于选择适当的低级别尿路上皮肿瘤应用腔内镜治疗,安全、有效,但术后应加强长期密切随访和常规输尿管镜检测。Perlmutter等报告,应用腔内镜技术处理上尿路肿瘤与开放手术相比,未发现有增加肿瘤细胞种植和复发的危险。Andrew等认为在对低级别上尿路肿瘤的高敏感性瘤标诞生之前,应用输尿管软镜技术加强对上尿路尿路上皮肿瘤的检测是有必要的。3并发症发生率输尿管镜技术并发症总的发生率约为2%~8%。输尿管软镜技术因目前多主张先行输尿管硬镜检查,并发症发生率亦与之相关。单纯输尿管软镜手术严重并发症发生率一般不超过1%,主要有输尿管损伤、发热和感染以及输尿管狭窄或闭锁等。3.1带膜下假道狭窄输尿管损伤是输尿管镜技术最常见的并发症。包括输尿管黏膜损伤、输尿管穿孔甚至黏膜撕脱或套叠、断裂。容易发生在输尿管口、输尿管壁间段、输尿管扭曲部位。输尿管黏膜损伤、穿孔常由于导管、导丝及输尿管扩张鞘损伤所致。对轻度输尿管黏膜损伤,可置管保守处理。有时大的黏膜下假道可引起输尿管缺血致术后管腔狭窄,甚至坏死。穿孔后的处理最重要的是保持输尿管的引流通畅,避免尿性囊肿形成。黏膜撕脱和套叠是输尿管镜术最严重的并发症。黏膜撕脱主要发生于输尿管软镜治疗上尿路结石,试图钳夹出较大的结石块时。小的黏膜撕脱(<0.5cm)可先作保守处理,而严重的撕脱甚至可导致输尿管全层断裂。套叠较少见,主要发生于输尿管镜或输尿管扩张鞘试图通过一个较窄的输尿管腔时。术中如感觉镜体嵌入输尿管内较紧时,应避免强行进镜,此时可先留置输尿管双J管,待其被动扩张后作二期处理。如黏膜撕脱或套叠较长,应立即中转开放手术,视损伤部位和长度采用输尿管膀胱吻合或肠代输尿管。3.2并发症的预防输尿管镜术后发热较常见,一般作对症处理后可缓解。术后尿路感染的发生率大宗病例报告的约为1.3%。但感染性休克和尿源性败血症是输尿管镜术后最凶险的并发症。常发生于输尿管梗阻并感染或肾积脓时,与术中肾内压升高引起肾内静脉反流、细菌内毒素及致热源的吸收有关。这种情况行输尿管镜术前宜先作经皮肾造瘘引流,待感染控制后再作输尿管镜术。术前、术后需给予足量的敏感抗生素;术中使用输尿管扩张鞘,避免冲水过多、冲洗压力过高或手术时间过长,可减少输尿管软镜术感染并发症的发生。3.3管道狭窄或关闭为远期并发症,主要由于局部输尿管壁缺血所引起。早期镜体较大时常有发生,输尿管镜体制作小型化此并发症已不多见。4治疗冠心病并发症的应用输尿管